閔沛如 蘇薇潔 許恒 宋文超 章一新

創(chuàng)傷、腫瘤根治術(shù)和瘢痕切除術(shù)通常會造成皮膚組織缺損，臨床上常通過各種方法（皮片、皮瓣移植等）來修復這些缺損。但是，供區(qū)組織量的相對不足與受區(qū)缺損相對過大，是一直以來困擾臨床的難題。以往采用通過多次切除并連續(xù)牽拉的方法以獲得皮膚組織[1]。Neuman[2]通過在耳后皮下放置擴張球囊，緩慢擴張皮膚組織用于耳部撕脫傷的部分重建。Gibson等[3]驗證了皮膚的生物力學特性，認為彈力纖維的緊縮與重新排布導致了皮膚的蠕變。組織擴張技術(shù)隨后由Radovan[4]和Austad等[5]報道并普及。

傳統(tǒng)容量擴張技術(shù)的發(fā)展使人們認識到了皮膚可延展、擴張的特點，外力牽引擴張技術(shù)也逐漸發(fā)展。1976年，Barrier等[6]將橋式裝置用于關(guān)閉剖腹手術(shù)的切口。1986年，Hirshowitz等[7]應(yīng)用術(shù)中周期牽引（Load cycling）技術(shù)獲得額外皮膚組織重建鼻尖及鼻翼組織。Liang等[8]通過術(shù)前預縫合的方法減小皮膚張力，關(guān)閉了4～10 cm寬度的創(chuàng)面。隨后不同種類的皮膚外部牽引設(shè)備相繼問世。1992年，Cohen等[9]首先報道了縫合張力調(diào)節(jié)設(shè)備，并命名為“MIAMI STAR”。一年后，Hirshowitz等[10]報道了使用皮膚牽引設(shè)備“SureClosureR”，通過延遲獲得額外皮膚組織以關(guān)閉創(chuàng)面。之后，TopclosureR、WiseBandR等產(chǎn)品相繼問世。

2014年1月至2017年6月，我們應(yīng)用改良皮膚外牽張器修復15例下肢皮膚軟組織缺損，術(shù)后效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 15例，男 6例，女 9例，年齡 7～58歲（平均32歲）。其中瘢痕7例，外傷5例，皮瓣供區(qū)3例。需關(guān)閉的皮膚缺損面積為5 cm×4 cm～22 cm×11 cm。部分患者術(shù)后行二期瘢痕修復術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計與牽張器置入

下肢皮膚缺損的大小需于術(shù)前或術(shù)中精確測量評估。對于瘢痕切除的患者，可通過皮膚抓捏試驗于術(shù)前評估缺損的實際大小。對于外傷或腫瘤患者，需在徹底清創(chuàng)或瘤體組織完整切除后，方可于術(shù)中測量缺損大小。

評估或測量所得的皮膚缺損大小將指導進一步的手術(shù)治療方案。根據(jù)缺損的尺寸，可選擇皮片、皮瓣或應(yīng)用皮膚牽張技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。根據(jù)不同解剖部位的皮膚張力差異，我們基于臨床經(jīng)驗，認為當下肢缺損寬度小于7 cm時，通?？芍苯永瓟n縫合；當缺損寬度在8～12 cm時，可用皮膚牽張技術(shù)延遲關(guān)閉；當缺損最大寬度大于13 cm時，必須使用帶蒂或游離皮瓣移植關(guān)閉創(chuàng)面。對于脛前區(qū)的皮膚缺損，此區(qū)域皮膚活動度較差，易合并脛骨外露，通常寬度為5 cm的缺損即無法直接拉攏縫合，需考慮使用皮瓣移植或皮膚牽張技術(shù)。

圖1 改良皮膚牽張器構(gòu)成Fig.1 Modified skin stretching device components

如圖1所示，改良皮膚牽張器（KekeR，中國，河南科科生物科技有限公司）由1對不銹鋼桿（11 cm、14 cm或17 cm）組成，每根金屬桿兩端各帶有螺母、抓鉤、彈簧標尺，每套設(shè)備配置1根調(diào)節(jié)桿。以所需創(chuàng)面的最大寬度選擇合適長度的不銹鋼桿（圖1）。在置入牽張器前，在深筋膜上方或下方層次適當潛行游離。為保證上方皮膚的血運，游離范圍應(yīng)以不超過創(chuàng)緣5 cm為標準，游離過程中應(yīng)盡量保護穿深筋膜的穿支血管。游離完畢，以2-0或3-0尼龍線沿缺損的長軸預關(guān)閉，使原缺損重塑為梭形或橢圓形缺損。

將克氏針（直徑2.0 mm或2.5 mm）沿重塑后缺損的長軸兩側(cè)平行置入真皮下層。克氏針距離皮緣1～1.5 cm，兩端穿出皮膚以供安裝螺母、抓鉤和彈簧標尺。安裝完畢后，使用調(diào)節(jié)桿旋緊皮膚牽引器各部件。彈簧標尺能夠顯示出皮膚承受的即時張力，可通過調(diào)節(jié)兩端螺母調(diào)整牽引力，幫助缺損快速拉攏關(guān)閉。整個手術(shù)過程可在全麻或局麻下完成，所需關(guān)閉創(chuàng)面覆蓋凡士林紗布并予以每日換藥。

1.2.2 皮膚牽引

通常情況下皮膚牽引在術(shù)后24 h開始，牽引的應(yīng)力取決于局部皮膚組織的血運和狀態(tài)。實際施加于皮膚的應(yīng)力可用螺母進行調(diào)節(jié)并顯示于彈簧標尺上，通常成人牽引應(yīng)力不大于4 Kg，兒童應(yīng)不大于3 Kg。術(shù)后每2小時監(jiān)測局部皮膚血運。當出現(xiàn)皮膚蒼白、水腫或水泡時應(yīng)立即松開螺母，減少牽引應(yīng)力。

為保持適當?shù)臓恳龖?yīng)力，每天需按皮膚的實際情況調(diào)節(jié)牽引器5～8次。整個牽引過程持續(xù)7～14 d，一般以不超過14 d為宜。每天使用0.9%生理鹽水清洗未閉合創(chuàng)面并更換敷料。如患者出現(xiàn)疼痛主訴，可予以曲馬多或地佐辛對癥治療。

1.2.3 關(guān)閉創(chuàng)面

當通過牽引獲得足量的皮膚組織后，可在局麻或全麻下行二期手術(shù)。應(yīng)用調(diào)節(jié)桿松開固定抓鉤，取下牽引器和克氏針。徹底清洗創(chuàng)面畢，以2-0 PDS線關(guān)閉皮下組織，4-0可吸收線關(guān)閉真皮層，5-0 Porline縫線關(guān)閉最外層皮膚。若皮下滲出多，有積液可能，則放置引流，術(shù)后2 d拔除。

2 結(jié)果

15例患者接受皮膚牽張術(shù)治療，其中牽引部位包括大腿缺損5例、小腿缺損8例、足背缺損2例。僅1例出現(xiàn)傷口裂開，經(jīng)局部換藥后愈合。1例在牽引過程中出現(xiàn)靜脈回流障礙，調(diào)整牽引應(yīng)力后恢復正常，完成治療。術(shù)后隨訪3～6個月，患者局部愈合情況良好，局部留有線形瘢痕，外形較滿意，無功能障礙。部分患者接受二期瘢痕修復術(shù)及激光治療。

3 典型病例

女性，40歲，因左側(cè)下肢外傷后巨大皮膚缺損入院。設(shè)計對側(cè)股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小為22 cm×11 cm。皮瓣供區(qū)無法直接拉攏關(guān)閉，置入皮膚牽張器進行延遲牽張。牽張7 d后，取出牽張器，徹底清洗創(chuàng)面后關(guān)閉縫合。術(shù)后隨訪6個月，可見陳舊線形瘢痕，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，無疼痛麻木等不適主訴（圖 2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

男性，7歲，因外傷曾于外院行下肢皮瓣移植術(shù)、皮片移植術(shù)后3年余。因?qū)ζて浦蔡幇枷萃庥^不滿，要求入院行進一步治療。術(shù)中沿移植皮片外緣切開，徹底松解周圍攣縮帶。置入皮膚牽張器行延遲牽張。牽張7 d后，行二期手術(shù)取出牽張器，將攣縮的瘢痕皮膚切除，缺損直接拉攏縫合。術(shù)后1年隨訪，外觀較好（圖 3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

4 討論

各種原因造成的中等至較大面積的下肢皮膚缺損一直是臨床的難題。當創(chuàng)面無法一期直接拉攏縫合關(guān)閉時，我們往往更傾向于使用皮片或皮瓣移植來進行處理。皮片移植操作簡單，手術(shù)結(jié)果可靠，但取皮供區(qū)損傷大，受區(qū)易發(fā)生遠期攣縮和色素沉著，造成供區(qū)和受區(qū)的異常和畸形。皮瓣手術(shù)對手術(shù)設(shè)計、操作的要求較高，需充分的術(shù)前準備和嚴格的術(shù)后監(jiān)測護理，增加了患者的住院天數(shù)[11-12]。組織擴張技術(shù)最早于1957年首先報道。通過應(yīng)用擴張技術(shù)，可得到和局部皮膚色澤質(zhì)地相近的皮膚組織[13]。Barrier等[6]應(yīng)用橋式裝置從外部牽引，獲取更多皮膚組織。然而，隨著顯微外科和穿支皮瓣技術(shù)的高速發(fā)展，臨床更傾向于選擇皮瓣技術(shù)處理皮膚缺損。

對于由創(chuàng)傷、病理性瘢痕切除、腫瘤根治等原因引起的皮膚缺損，修復的原則應(yīng)以覆蓋創(chuàng)面為優(yōu)先，美容和外觀為其次。當兩者存在矛盾時，需綜合考慮患者的年齡、一般情況及個人意愿。如嚴重創(chuàng)傷患者常合并顱腦損傷、骨折及皮膚裂傷，一定程度上限制了顯微皮瓣術(shù)前的影像學導航準備工作。對于惡性腫瘤切除術(shù)后的患者，其相對較差的全身情況常無法耐受大于6 h的長時間手術(shù)，且腫瘤高凝狀態(tài)從某種程度上提高了顯微皮瓣術(shù)后的風險[14]。此時，皮膚外部牽張技術(shù)就成為一種理想的選擇。

目前已有包括MIAMI STARR、SureclosureR、TopclosureR等不同產(chǎn)品，都利用皮膚組織的生物力學特性，通過外部牽張獲取所需的皮膚組織。這些產(chǎn)品在設(shè)計上各有特點，因此也存在各自的優(yōu)點及局限性。MIAMI STARR和SureclosureR在臨床上應(yīng)用廣泛，都是將閉合創(chuàng)面所需的牽引力施加于穿過皮膚的縫線或抓鉤上，在所需牽引力較大、牽引時間較長的情況下，持續(xù)的剪切力會造成皮膚的切割與損傷，從而降低牽引效率。Topaz等[15]在2012年推出了TopclosureR，需將多個連接板粘貼或縫合至缺損兩側(cè)皮膚，易造成術(shù)后明顯的瘢痕，因此較適用于頭皮缺損的牽引和關(guān)閉。我們應(yīng)用改良的皮膚牽張器將克氏針置入皮下，通過外部金屬掛鉤固定裝置進行牽引，將閉合創(chuàng)面所需的應(yīng)力均勻分布于整根克氏針，術(shù)后僅有克氏針穿出皮膚的四處點狀瘢痕。

在牽引皮膚的過程中應(yīng)避免對皮下組織進行潛行分離[9-10]。然而，隨著血管體區(qū)（Angiosome）和穿支體區(qū)（Perforasome）概念的提出[16-17]，人們認識到皮膚的主要血供來源于其下方的穿支血管。我們在置入牽張器的過程中，通過在深筋膜以下或以上層次適當鈍性分離以獲得更大的皮膚活動度。值得注意的是分離過程需在直視下進行，以防止損傷管徑較細的穿支血管。對于嚴重沖壓、脫套傷的患者，應(yīng)避免任何形式的皮下潛行分離，評估局部皮膚血運情況后再行進一步治療。本組患者均采用改良技術(shù)行皮下潛行分離，所有患者術(shù)后恢復良好，未出現(xiàn)部分皮膚壞死等并發(fā)癥，證實了在保護穿支血管的前提下進行適當潛行分離有利于安全地關(guān)閉較大的創(chuàng)面。

延遲牽引過程中需時刻監(jiān)測牽張力以防出現(xiàn)局部缺血和水腫。Hirshowitz等[10]建議使用0.5～3 Kg的牽引力。我們發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)面邊緣施加不大于4 Kg的牽引力通常不會造成皮膚的血運障礙。對于局部皮膚存在陳舊瘢痕、糖尿病或曾行放療的患者，因其局部皮膚血運將明顯受到牽張力影響，需根據(jù)情況適當減少牽引力。此時，豐富的相關(guān)臨床經(jīng)驗是至關(guān)重要的。牽引位于四肢的皮膚缺損時，可通過監(jiān)測局部皮膚灌注、皮溫、指端感覺等防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。當出現(xiàn)肢體腫脹、反常低溫或遠端感覺障礙時，應(yīng)立即松開牽引器，并在恢復正常血運2～4 h后重新開始進行牽引。

我們應(yīng)用改良皮膚牽張技術(shù)，可使局部皮膚松弛，并通過機械蠕變獲得所需皮膚組織，以達到一期延遲關(guān)閉中等至較大皮膚缺損的目的。通過外部牽引獲得的皮膚組織與缺損部位色澤接近，質(zhì)地與厚度幾乎相同。與傳統(tǒng)擴張技術(shù)相比，無需每周向擴張器內(nèi)注射生理鹽水，減少了患者的痛苦。牽引過程需7～14 d，相比傳統(tǒng)擴張技術(shù)（3～6個月）大大縮短。與顯微皮瓣技術(shù)相比，改良皮膚牽引技術(shù)應(yīng)用方便，局麻下即可手術(shù)，無需顯微外科技術(shù)，縮短了麻醉及手術(shù)時間，減少了患者的住院時間及花費。然而，改良皮膚牽張技術(shù)也有其局限性：①克氏針不易于精細塑形，對于弧形部位，如頭皮、內(nèi)外踝處的皮膚缺損較難應(yīng)用；②拆除皮膚牽張器時，貫穿皮膚的克氏針會在真皮層遺留下一個潛行竇道，易引起局部血腫和感染，因此需根據(jù)情況放置引流并預防性使用抗生素；③皮膚組織的個體差異較大，術(shù)后需有豐富經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員密切觀察與監(jiān)測。

盡管改良外牽張技術(shù)需要多期手術(shù)，并延遲關(guān)閉創(chuàng)面，但此技術(shù)依然是一種安全有效處理下肢中等至較大皮膚缺損的方法。這也為廣大修復重建外科醫(yī)師提供了一種除皮片、皮瓣移植外的新選擇。