劉麗，吳錚，杜娟，段文博，李敏，張妍，陳志明，蔡藝靈

可逆性后部白質(zhì)腦?。╮eversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLES）是1996年新報(bào)道的一種臨床-放射學(xué)綜合征[1]，其病因眾多，病情兇險(xiǎn)，臨床診斷相對困難，如不能及時(shí)診斷及治療，則可能會(huì)遺留神經(jīng)行為功能障礙，重者可導(dǎo)致昏迷或死亡[2-3]。本文將報(bào)道4例該病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，對其病因及特點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2014年1月至2015年10月在中國人民解放軍第306醫(yī)院住院的RPLES患者，對其病歷資料進(jìn)行回顧性分析。其中RPLES診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Jennifer E的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有誘發(fā)該病的原發(fā)病或特殊用藥史，如高血壓、血壓波動(dòng)、免疫抑制、自身免疫性疾病、腎功能異常、先兆子癇、子癇等；②急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為精神異常、頭痛、癲癇發(fā)作或視覺障礙；③顱腦影像學(xué)示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的特征性血管源性水腫改變；④經(jīng)治療后影像學(xué)上病灶大部分或完全消失，癥狀消失；⑤排除其他疾病。

1.2 研究方法 對入組患者的門診和住院病歷資料進(jìn)行整理，收集患者的年齡、性別等一般資料；并收集患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、病史、癥狀、體征、影像學(xué)特點(diǎn)、診療經(jīng)過等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 對數(shù)據(jù)采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有4例患者，3例女性，1例男性。年齡20～78歲。病程1 h～1 d，繼發(fā)于妊娠子癇1例，腎功能衰竭2例，腰椎手術(shù)后5 d 1例。合并高血壓者3例，糖尿病者1例，高脂血癥者1例，2例腎功能衰竭，1例行腹膜透析，1例行血液透析。

2.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均急性起病。以癲癇大發(fā)作為首發(fā)癥狀起病者3例，其中1例表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)；以精神行為異常起病者1例，病程中伴有癲癇大發(fā)作。4例在病程中均有頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、精神癥狀，主要表現(xiàn)為欣快，不配合問答。偏側(cè)肢體癱瘓1例、失語1例。發(fā)病時(shí)血壓升高者3例，波動(dòng)在190～210 mmHg/90～130 mmHg，另1例血壓正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷1例，譫妄2例，意識清楚1例；4例均有視乳頭水腫；不全性運(yùn)動(dòng)性失語1例，1例偏側(cè)肢體肌力差（上肢肌力Ⅲ級，下肢肌力0級）；雙側(cè)病理征陽性2例。

2.3 影像學(xué)檢查 4例患者均在病后1 d內(nèi)均行頭計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，其中2例未見明顯異常，2例雙側(cè)額頂部低密度影。4例均于病后1～10 d行頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，2例呈相對對稱性分布，2例呈不對稱分布。其中累及枕葉3例，頂葉4例，顳葉1例，額葉3例，雙側(cè)小腦半球1例。MRI掃描結(jié)果提示：病灶形態(tài)呈不規(guī)則，表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)腦回樣異常信號及片狀異常信號。在表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）均呈高信號，T1加權(quán)像呈略長信號，彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈稍高信號（圖1）。3例行磁敏感成像序列檢查，其中一例右側(cè)頂葉見可見斑點(diǎn)狀信號丟失，在T1加權(quán)像上呈低信號，提示為點(diǎn)灶性出血（圖2）。3例行頭磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，1例提示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段、大腦前動(dòng)脈A2段及大腦中動(dòng)脈分支可見多發(fā)局限性及節(jié)段性管腔狹窄。1例行顱腦磁共振靜脈造影（magnetic resenance venography，MRV）提示左側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈管徑較對側(cè)纖細(xì)，考慮系先天發(fā)育所致。

2.4 治療經(jīng)過 所有患者均進(jìn)行脫水降顱壓、抗癲癇、鎮(zhèn)靜治療，3例血壓增高患者均進(jìn)行降壓治療，血壓降至正常水平。2例行血液超濾治療，1例妊娠子癇因胎死宮內(nèi)，入院后即行剖宮取胎術(shù)。所有患者經(jīng)治療后于2～14 d臨床癥狀緩解，神經(jīng)系統(tǒng)體征消失。治療后2～4周復(fù)查頭顱影像學(xué)檢查，2例行頭MRI檢查提示病灶消失或減少，2例行頭CT檢查提示病灶消失。

圖1 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 有點(diǎn)狀出血的可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

RPLES是一種以各種病因?qū)е乱钥赡嫘陨窠?jīng)損害、精神障礙及特征性影像學(xué)改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的臨床綜合征，該綜合征最早由Hinchey[1]1996年報(bào)道。常見的病因有高血壓危象、妊娠子癇、各類嚴(yán)重腎臟疾病、免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物、自身免疫病的治療、腦血管造影或支架成形術(shù)后，還有一些少見的原因如輸血、低血壓、外科手術(shù)后、酒精中毒等[5]。本組病例繼發(fā)于腎功能衰竭者2例，妊娠子癇者1例，外科手術(shù)后1例。既往骨科手術(shù)后出現(xiàn)RPLES未見報(bào)道，但有報(bào)道腰椎穿刺后出現(xiàn)RPLES，學(xué)者考慮可能是腰椎穿刺后壓力下降，毛細(xì)血管和血腦屏障的破壞，導(dǎo)致腦灌注不足而引起大腦后動(dòng)脈收縮，從而導(dǎo)致發(fā)病[6]。骨科手術(shù)后出現(xiàn)RPLES，原因不清，推測與硬脊膜在術(shù)中受到刺激或者損傷，導(dǎo)致腦脊液外漏引起腦灌注不足，從而引起癥狀發(fā)生有關(guān)。

RPLES的發(fā)病機(jī)制一直存在爭論，目前較為廣泛接受的假說有以下幾種。①腦血管痙攣學(xué)說[7]，常見于妊娠子癇的患者，可能因?yàn)閯?dòng)脈或靜脈痙攣導(dǎo)致血管收縮引起局部組織的缺血缺氧，從而導(dǎo)致局部組織的水腫所致。本組病例中繼發(fā)于妊娠子癇患者血管掃描示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段、大腦前動(dòng)脈A2段及大腦中動(dòng)脈分支可見多發(fā)局限性及節(jié)段性管腔狹窄，不能除外是否存在血管痙攣，遺憾的是該例患者最后未能復(fù)查MRA以證實(shí)腦血管痙攣的推測。②腦高灌注是比較受認(rèn)可的學(xué)說[4]，血壓突然升高超過腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的極限，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引起腦高灌注，造成血液外滲從而引起血管源性水腫。而后循環(huán)的血管交感神經(jīng)相對缺乏，容易受外界因素影響，在血壓升高明顯時(shí)，易對血管造成影響，故病變在后循環(huán)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)相關(guān)。③多種機(jī)制共同影響，包括血壓升高、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、液體潴留、藥物或致病因子對血腦屏障的損傷等因素[4，8]。本組病例中2例有慢性腎功能減退病史，腎功能減退不僅可引起水鈉潴留、血壓升高，而且腎素血管緊張素水平升高，尿素氮等毒性物質(zhì)也會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致局部組織的血管源性水腫。

RPLES的臨床表現(xiàn)可以多種多樣，常見的臨床癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、視覺障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能缺損等[4]。本組4例患者均存在癲癇大發(fā)作，其中1例表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。頭痛、精神行為異常在本組患者同時(shí)并存，其中有2例出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，一側(cè)肢體偏癱，1例失語。經(jīng)過抗癲癇、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、降壓、對癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。其中1例針對病因治療，及時(shí)進(jìn)行剖宮取胎術(shù)，終止妊娠，控制子癇，病因的去除對患者的預(yù)后起了重要的作用。

RPLES的影像學(xué)特點(diǎn)是病變部位多在大腦后循環(huán)動(dòng)脈供血區(qū)，最常見的病變部位為雙側(cè)頂枕葉，可呈相對對稱性或不對稱性分布[9]。隨著病例報(bào)道的不斷增多，對該病認(rèn)識的不斷加深，發(fā)現(xiàn)中腦、腦橋、小腦和延髓亦可以有受損，前循環(huán)供血區(qū)可累及額葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦室旁白質(zhì)等部位，除了白質(zhì)受損，亦可有灰質(zhì)受損[3]。本組4例雙側(cè)均受累，以枕頂葉為主，有1例累及小腦半球，有3例累及額葉，1例累及顳葉，多累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下，這與文獻(xiàn)[10]報(bào)道基本一致。

在影像學(xué)選擇上，CT顯示RPLES病變明顯者可表現(xiàn)低密度灶，頭MRI檢查是最佳的檢查手段。RPLES頭MRI特點(diǎn)是在DWI像上呈稍高信號或等信號，高信號者考慮存在細(xì)胞毒性腦水腫；ADC是反應(yīng)血管源性水腫，對于RPELS的病灶多呈顯著增高信號；T1加權(quán)像通常為等信號或低信號改變，T2加權(quán)像為高信號；FLAIR像上可以更好地顯示病變部位，呈高信號樣改變[11]。本組4例均進(jìn)行了DWI掃描，3例發(fā)現(xiàn)在病變稍高信號，1例呈等信號，在ADC像上病變部位十分明顯。所有病例均呈稍長T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR像上呈高信號樣改變。本組病例中有1例患者的MRI顯示右側(cè)頂葉多發(fā)斑點(diǎn)狀短T1信號，SWI斑點(diǎn)狀信號丟失，提示有點(diǎn)灶性出血。有文獻(xiàn)報(bào)道，出血的病例在RPLES中占19.4%，其中90%為點(diǎn)狀出血[12]。2例行MRA未見明顯異常，1例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性管腔狹窄，這可能與動(dòng)脈痙攣有一定的相關(guān)性，亦不排除其他原因。影像學(xué)是否為可逆性及是否出血是判斷預(yù)后的重要因素[13]。彌散受限、腦出血及異常強(qiáng)化反映了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或破壞，認(rèn)識RPLES的不典型表現(xiàn)對其早期診斷和預(yù)后評價(jià)具有重要價(jià)值[11]。

此組病例樣本量少，無法提供有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)，另外有2例未能復(fù)查頭MRI是遺憾。對此病需提高認(rèn)識，及早診斷，及早治療，以免出現(xiàn)不可逆的損害，甚至死亡。

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