鄭曉斌， 李國棟， 李偉森， 林遠方

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；2.遵義市中醫(yī)院，貴州遵義 563000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鳎０殡S異常骨增生改變，并由此產(chǎn)生以膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹伴功能障礙等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)關(guān)節(jié)畸形，是以膝關(guān)節(jié)損害為主的一種非炎癥性關(guān)節(jié)病[1]。本病多發(fā)于50歲以后，女性發(fā)病率明顯高于男性，其中65歲以上人群中女性發(fā)病率高達90%[2]。隨著社會的發(fā)展，人們生活和工作方式的改變，關(guān)節(jié)退變的幾率明顯增大，加之人口老齡化的來臨，該病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病人群越來越呈現(xiàn)年輕化趨勢，已成為影響現(xiàn)代生活的常見病、多發(fā)病。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，KOA應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇。針對KOA的非手術(shù)療法多種多樣，包括功能鍛煉、物理療法、針灸療法、中藥外敷以及口服抗炎止痛藥和藥物的關(guān)節(jié)腔注射等[3]?？寡字雇此幉粌H胃腸道反應(yīng)較大，其中乙酰氨基酚誘導(dǎo)肝衰竭的風(fēng)險較高[4]。從目前的文獻報道[3]來看，運用中醫(yī)綜合療法治療KOA有較為明顯的優(yōu)勢。本研究于2017年5月至2018年6月，按照“下病上治”理論，運用膝四穴恢刺配合整脊手法治療KOA患者，取得較為滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年5月至2018年6月在深圳市中醫(yī)院推拿科住院的明確診斷為KOA的65例患者（均為單膝）為研究對象。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組33例和對照組32例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2005年《關(guān)節(jié)炎概要》[5]中有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間＜30 min；④年齡＞40歲；⑤膝關(guān)節(jié)骨端膨大。滿足①②③④條，或①②⑤條，或①④⑤條即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單側(cè)發(fā)病者；②年齡40～75歲，性別不限；③近1個月未服用其他藥物或接受其他治療；④疼痛程度數(shù)字評價量表法（numerical rating scale，NRS）評分≤7分，且無明顯的手術(shù)指征；⑤患者及家屬自愿要求參加本試驗，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不相符上述KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不適合針刺或手法治療者；③有其他影響關(guān)節(jié)的疾病如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等的患者；④準(zhǔn)備妊娠或已妊娠及哺乳期的婦女；⑤有嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病或精神病患者；⑥肝腎功能異常或腫瘤患者；⑦依從性差，不能按要求進行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物和方法的患者；⑧年齡超過75歲的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予口服布洛芬片治療。用法：布洛芬片（北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020128；規(guī)格：0.1 g×24片），口服，每次0.2 g，每天2次，飯后30 min溫水送服。1周為1個療程，2個療程后評價療效。

1.5.2 治療組 給予膝四穴恢刺配合整脊手法治療。（1）膝四穴恢刺治療。選穴：膝四穴為梁丘、血海、膝旁穴（經(jīng)外奇穴，位于膝部，當(dāng)腘窩橫紋內(nèi)外兩端紋頭處）。操作方法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊一小枕頭（因一部分膝關(guān)節(jié)炎的患者伸膝受限），盡量保持膝關(guān)節(jié)放松，術(shù)者先在膝關(guān)節(jié)前股四頭肌上梁丘、血海兩穴附近用手指觸診，通過手指的觸摸，感覺梁丘、血海附近的肌肉緊張帶或硬結(jié)點，找出明顯的緊張帶及壓痛點，然后將針直刺入穴位，先大搗其穴，然后將針稍略提至皮下，但不出針，傾斜針體，在上下前后左右方向提插運動針體，針向緊張帶或硬結(jié)點時可多搗刺幾下，有時可引起肌肉的抽動；每次將針提至皮下時，可讓患者活動膝關(guān)節(jié)；然后，患者取俯臥位，下肢或足踝部墊一小枕頭，保持膝關(guān)節(jié)盡量放松，醫(yī)者在膝旁穴（內(nèi)側(cè)為半腱肌、半膜肌，外側(cè)為股二頭肌長頭腱）附近用指觸診，同樣通過觸摸，找出穴位附近明顯的緊張帶及壓痛點，然后將針直刺入穴位，具體操作同前兩穴，同樣也可引起相應(yīng)的肌肉抽動。操作完后出針，不留針。

（2）整脊手法：①患者取俯臥位，術(shù)者用揉法、按法作用于腰骶部，并逐漸向患肢延伸，解除肌肉緊張狀態(tài)；②以肘關(guān)節(jié)沿脊柱兩側(cè)從上而下放松背闊肌和豎脊肌，力量由輕到重，以促進背部核心肌群肌肉血液循環(huán)，從而加快炎性吸收；③患者取側(cè)臥位，上方肢體屈髖屈膝，下方肢體保持伸直狀態(tài)，肌肉放松，上方肢體內(nèi)踝大約固定于下方肢體膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，術(shù)者分別以手、肘抵住患者肩前部、臀部，對向用力，使腰部扭轉(zhuǎn)至身體極限，保持姿勢固定，縱向搖擺患者身體，待患者完全放松時，術(shù)者手、肘對向突然做一個突發(fā)的、增大幅度的閃動力，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?。每日1次，1周為1個療程，2個療程后評價療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 NRS評分 用0～10代表不同程度的疼痛，具體的疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈的疼痛。觀察2組患者治療前后NRS評分的變化情況。

1.6.2 西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[6]評分 該量表從關(guān)節(jié)的疼痛（5項）、僵硬（2項）和關(guān)節(jié)功能（17項）三個方面分別進行評估。按照程度分為5級，對應(yīng)分?jǐn)?shù)分別為0、1、2、3、4分，所得分值的高低與疾病發(fā)展程度呈正比，可以客觀地評價KOA的基本癥狀和體征。觀察2組患者治療前、治療后和治療后1個月WOMAC量表評分的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，根據(jù)WOMAC量表評分判定療效。療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀消失，活動正常，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度不受限，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀與關(guān)節(jié)活動度無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

1.8 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用成組設(shè)計定量資料的t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者依從性情況及基線資料比較 2組患者均有較好的依從性，均無脫失和退出病例。治療組33例患者中，男12例，女21例；年齡41～75歲，平均（55.3±4.2）歲；病程0.6～12年，平均（7.9±3.4）年。對照組32例患者中，男13例，女19例；年齡42～72歲，平均（56.7±4.5）歲；病程0.9～13年，平均（7.2±3.7）年。2組患者的年齡、性別、病程等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛NRS評分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者關(guān)節(jié)疼痛NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛NRS評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對關(guān)節(jié)疼痛NRS評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛NRS評分比較Table 1 Comparison of joint pain NRS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛NRS評分比較Table 1 Comparison of joint pain NRS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.14± 1.86①②3.45±2.24①組別治療組對照組N 33 32治療前7.56±0.96 7.52±1.03

2.3 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及治療后1個月，2組患者的WOMAC量表評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對WOMAC量表評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療后1個月22.51± 11.23①②34.36±8.63①組別治療組對照組N 33 32治療前54.31±24.86 55.73±23.73治療后34.82± 14.85①②45.25±16.67①

2.4 2組患者臨床療效比較 表3和表4結(jié)果顯示：治療后及治療后1個月，治療組的總有效率分別為96.97%和93.94%，對照組分別為81.25%和68.75%，組間比較，治療組的總有效率（χ2檢驗）和總體療效（Ridit分析）均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療后臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

表4 2組患者治療后1個月臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups one month after treatment n（p/%）

3 討論

中醫(yī)學(xué)中雖無膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痹病”、“骨痹”、“膝眼風(fēng)”等范疇。綜合歷代醫(yī)家觀點，本病病因主要是正氣不足，肝腎虧虛，脾氣不足，氣血無以溫養(yǎng)，加之復(fù)感外邪，氣血運行不暢，或跌撲損傷，血溢脈外，筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)為痹痛。因此，通過對膝四穴的針刺治療，可達到通經(jīng)絡(luò)、行氣血作用，從而使患處中斷之氣血得以恢復(fù)，閉塞之經(jīng)絡(luò)得以暢通。

現(xiàn)代研究表明，臨床常見的骨關(guān)節(jié)病主要是力學(xué)和生物學(xué)協(xié)同作用的結(jié)果。兩者的相互作用的失衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和胞外基質(zhì)的合成、降解過程失衡，這種失衡導(dǎo)致軟骨細胞及基質(zhì)從生物學(xué)、力學(xué)及形態(tài)學(xué)上發(fā)生改變，進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，而膝關(guān)節(jié)失去軟骨的保護最終將導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加重，并由此產(chǎn)生一系列的病理變化?，F(xiàn)代研究[8]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨因為沒有血管、神經(jīng)通過，故不會引起疼痛。KOA的關(guān)節(jié)疼痛主要是由于關(guān)節(jié)周圍軟組織因各種原因引起的病理改變所致。因此，改變膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡已成為治療KOA的新思路。膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡主要依靠股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌、脛骨前肌等，當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力下降無法維持原有的力學(xué)平衡時，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，加重關(guān)節(jié)磨損，繼而導(dǎo)致KOA的發(fā)生。而這些肌肉的支配神經(jīng)都是來自于腰骶叢神經(jīng)，這就為中醫(yī)“下病上治”的理論提供了解剖學(xué)依據(jù)[9]。人體通過腰部、骨盆、髖關(guān)節(jié)將上體負荷傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)，當(dāng)人體某一部位力學(xué)平衡遭到破壞，為了維持整體的穩(wěn)定性，其他部位會做出相應(yīng)代償。例如腰部生理曲度變直，使背部核心肌群作用力距離縮短，需要更強大的力量維持脊柱平衡，更容易造成腰部肌肉勞損[10]，腰部肌肉的失衡容易導(dǎo)致腰部骨性結(jié)構(gòu)錯位、紊亂，進而引起下肢相關(guān)癥狀?，F(xiàn)代研究[11]表明腰椎生理曲度與膝關(guān)節(jié)屈曲角度呈正相關(guān)。

本研究中取膝四穴（梁丘、血海及膝旁穴）均為局部取穴。膝旁穴為經(jīng)外奇穴，出自《太平圣惠方》。其位于膝部，在腘窩橫紋內(nèi)外兩端紋頭處，左右共4穴。股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)通過腘窩橫紋內(nèi)側(cè)端；腓腸外側(cè)皮神經(jīng)通過腘窩橫紋外側(cè)端。主治腰痛不能俯仰、膝痹、腳筋攣急等。內(nèi)側(cè)膝旁穴下為半腱肌、半膜肌、腘筋膜和縫匠??；外側(cè)膝旁穴下為股二頭肌長頭肌腱、腓腸肌外側(cè)頭和腘筋膜。梁丘及血海同處于股四頭肌的肌腹上，血海、梁丘分布于股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌上，而其為股四頭肌的重要組成部分，同時股四頭肌作為全身最大的肌，對于屈髖關(guān)節(jié)、伸膝關(guān)節(jié)具有重要意義。此外，還有股內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)、膝降動脈、股外側(cè)動脈降支、膝上內(nèi)、外側(cè)動脈、脛前返動脈以及伴行的靜脈。針刺該穴位既可起到緩解肌肉緊張、減輕疼痛的目的，同時可激發(fā)人體免疫應(yīng)答，加快組織代謝，促進機體修復(fù)。梁丘屬于胃經(jīng)的郄穴，可以健脾益胃。血海歸屬脾經(jīng)，為氣血匯集之地[12]。針刺兩穴既可使氣血生化有源，使后天有余而補其先天不足，又可激發(fā)對應(yīng)臟腑功能而補益正氣，最終達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。

恢刺法見于《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！笔菍⑨樦贝倘刖屑悲d攣、疼痛的肌肉的一側(cè)，并在上下前后左右提插運動針體，以促使緊張或痙攣的肌肉弛緩，或促使激活勞損弛緩的肌肉?；执虨槭谭ǖ囊环N，《靈樞·官針》指出其用于治療筋痹（即肌肉痙攣緊張、疼痛等問題）。該針法為在肌肉或肌腱上多向搗刺，故有稱為“多向刺法”。恢刺法為一種復(fù)式的針刺手法，對比傳統(tǒng)的提插捻轉(zhuǎn)針刺手法，恢刺注重針刺得氣后，采取一針多方向搗刺的方式，擴大了針刺的范圍和面積，同時也大大增強了針刺的強度，運用恢刺法針刺后重視讓患者活動關(guān)節(jié)，從而增強了滑利關(guān)節(jié)、舒緩筋脈緊張拘急的作用，非常適用于諸多筋痹證（包括膝痹）患者的治療。

本研究首先通過恢刺針法調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡，緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張狀態(tài)，激活失衡肌肉功能，做到“松其緊，緊其松”，張弛有度?；执谭ㄔ谛嗅槙r不斷改變透刺的方向及提插深度，從而起到增強病變部位刺激、有效松解周圍組織黏連即“筋痹”的作用。其次，按照“下病上治”理論，腰椎曲度的改變影響骨盆形態(tài)，進一步影響下肢整體承重力線。KOA患者因為膝關(guān)節(jié)周圍炎性滲出導(dǎo)致疼痛，逐漸出現(xiàn)股四頭肌、髂脛束、腘繩肌等下肢肌群痿縮無力，相關(guān)研究[13]表明，其在維持膝關(guān)節(jié)的形態(tài)和關(guān)節(jié)平衡方面占有重要位置。加之關(guān)節(jié)間隙變窄，下肢生物力線發(fā)生改變，上體重量通過骨盆、髖關(guān)節(jié)傳導(dǎo)于雙膝關(guān)節(jié)，錯誤的應(yīng)力方向加重關(guān)節(jié)退變。同時，機體為維持身體平衡，脊柱、骨盆會代償性地旋轉(zhuǎn)、傾斜以維持整體穩(wěn)定性。背部核心肌群在非正常的載荷中加重肌肉勞損狀態(tài)，長時間維持的脊柱生理結(jié)構(gòu)遭到破壞，脊柱穩(wěn)定性丟失，加重脊柱退變。李佳璐等[14]認(rèn)為，人體在矢狀面的力學(xué)平衡主要靠脊柱、骨盆、下肢三者協(xié)同作用來維持。通過腰部斜扳法，在激活背部核心肌群肌肉功能的同時，可糾正椎體小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)腰椎曲度，重建脊柱力學(xué)平衡，進一步保證下肢承重力線的穩(wěn)定。研究[15]表明，腰椎定位斜扳法治療由腰椎平衡紊亂所引起的臨床癥狀療效滿意。

雖然，針對KOA的治療方法涵蓋了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，但筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)治療方式以膝關(guān)節(jié)局部為主，沒有充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的優(yōu)勢和特點，因此，有部分患者的治療效果不太理想。腰膝同治法將人體看成一個統(tǒng)一整體，即遵循了中醫(yī)“下病上治”的指導(dǎo)原則，同時從力學(xué)、解剖學(xué)角度論證了該療法的可行性。此外，通過針刺療法及整脊手法，不僅起到了松解局部的目的，更從生理結(jié)構(gòu)上起到了修復(fù)作用，達到中醫(yī)所說的“筋骨并重”、“筋骨平衡”的治療效果。本研究通過膝關(guān)節(jié)疼痛及WOMAC評分對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行臨床評估，旨在探索腰膝同治法對于KOA的臨床療效。研究結(jié)果顯示，治療組在降低關(guān)節(jié)疼痛NRS評分和WOMAC評分方面均優(yōu)于對照組。表明該療法能夠明顯減輕KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)功能，緩解患者的關(guān)節(jié)僵硬程度，并能使患者得到長期穩(wěn)定的治療效果，為臨床治療KOA提供了新的思路，但其確切的結(jié)論及作用機制有待進一步深入研究。