譚康聯(lián)， 關(guān)瑞劍， 范小華， 羅湛濱， 陳詩(shī)偉

（廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120）

痔是肛腸外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而便血是痔的主要癥狀之一，可表現(xiàn)為大便帶血、便紙染血、肛門(mén)滴血甚至噴射狀出血，如便血量大、持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，往往會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重的失血性貧血，對(duì)患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)和心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，對(duì)于該病的防治已成為肛腸外科研究的熱點(diǎn)之一[1-2]。近年來(lái)，中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)外合治等方法治療，取得了較為顯著的療效[3-4]，但由于對(duì)中醫(yī)證候及辨證分型缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，影響了該病中醫(yī)藥治療的療效發(fā)揮和臨床的進(jìn)一步推廣應(yīng)用，因此，本研究通過(guò)臨床441例痔合并貧血病例的癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和“頻數(shù)歸一化”研究，為進(jìn)一步制定符合痔合并貧血臨床實(shí)際的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采集2015年1月至2017年12月在廣東省中醫(yī)院肛腸科住院的明確診斷為混合痔合并貧血患者共441例，其中男性209例，女性232例，平均年齡（46.38±14.72）歲，平均病程（6.07±6.79）年，入院時(shí)平均血紅蛋白（85.38±23.89）g/L，平均住院日（6.13± 3.24）d。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 痔（混合痔）和貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述痔（混合痔）和貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2015年1月～2017年12月期間在廣東省中醫(yī)院肛腸科住院治療且病例資料完整的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非混合痔患者；②無(wú)明顯貧血表現(xiàn)的患者；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；④病例資料不完整的患者。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)查閱門(mén)診、住院病歷，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選研究病例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入完畢后進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)核。患者中醫(yī)四診信息包括便血及便血特點(diǎn)、痔塊脫出、肛門(mén)疼痛、便秘、胸悶、心悸、氣促、頭暈、乏力、舌脈等。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析 采用電子表Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，轉(zhuǎn)化生成SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比和率，計(jì)量資料計(jì)算均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），證候特征分析采用頻數(shù)和頻率分析，以及指標(biāo)聚類(lèi)和樣品聚類(lèi)分析，再計(jì)算各類(lèi)證型的頻次和頻率，最后進(jìn)行歸一化及計(jì)算權(quán)重分析。

2 結(jié)果

2.1 痔合并貧血的中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次的描述性統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)441例痔合并貧血患者的23個(gè)四診信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。由表1可見(jiàn)，痔合并貧血患者臨床表現(xiàn)主要以便血、脫出為主，伴隨證候以肛門(mén)疼痛、便秘、胸悶、心悸、氣促、頭暈、乏力多見(jiàn)，在舌質(zhì)表現(xiàn)上以舌淡、舌紅多見(jiàn)，舌苔以薄、黃或膩為多見(jiàn)，脈象以弦細(xì)、滑或細(xì)數(shù)為多見(jiàn)。

表1 441例患者主要證候頻次及頻率分析Table 1 Occurrences and frequency of the main TCM symptoms in 441 cases

2.2 痔合并貧血患者的中醫(yī)證候聚類(lèi)分析 將痔合并貧血的患者中醫(yī)證候進(jìn)行指標(biāo)聚類(lèi)及樣品聚類(lèi)，生成聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖（見(jiàn)圖1）。根據(jù)所聚類(lèi)別的證候條目分布情況，由專(zhuān)家組結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)際進(jìn)行證候辨識(shí)，認(rèn)為其聚為4類(lèi)時(shí)與臨床辨證分型一致性較好，證型比較清晰，根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》和兩名中醫(yī)專(zhuān)家的意見(jiàn)，判定每類(lèi)證候代表的證型，進(jìn)而確定為脾虛氣陷證、氣血兩虛證、濕熱下注證及風(fēng)傷腸絡(luò)證。結(jié)果見(jiàn)表2。

圖1 基于四診信息指標(biāo)聚類(lèi)樹(shù)狀圖Figure 1 Dendrogram for the clustering of the data collected by four diagnostic methods

表2 中醫(yī)證候樣品聚類(lèi)分析結(jié)果Table 2 Clustering results of the main TCM symptoms in 441 cases

計(jì)算各聚類(lèi)證型中的中醫(yī)四診信息指標(biāo)頻數(shù)及頻率，并進(jìn)行二次歸一，計(jì)算四診指標(biāo)的權(quán)重，通過(guò)證候在證型中占的權(quán)重，即可確定該證型的主要證候。各類(lèi)證型的四診指標(biāo)權(quán)重結(jié)果見(jiàn)表3。

從表3可知，痔合并貧血患者第1類(lèi)：脾虛氣陷證所包含的主要證候?yàn)楸阊Ⅻc(diǎn)滴而出或噴射而出、脫出、頭暈、乏力、氣促、心悸、胸悶、便秘、肛門(mén)疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)、細(xì)數(shù)。第2類(lèi)：氣血兩虛證所包含的主要證候?yàn)槊摮?、便血、點(diǎn)滴而出或噴射而出、頭暈、乏力、心悸、肛門(mén)疼痛、胸悶、氣促、舌淡紅，苔薄白或白膩，脈細(xì)。第3類(lèi)：濕熱下注證所包含的主要證候?yàn)槊摮?、便血、點(diǎn)滴而出或噴射而出、肛門(mén)疼痛、舌紅或淡紅，苔薄黃或黃膩，脈滑、弦滑、細(xì)數(shù)。第4類(lèi)：風(fēng)傷腸絡(luò)證所包含的主要證候?yàn)槊摮?、便血、點(diǎn)滴而出或噴射而出、肛門(mén)疼痛、便秘、舌紅或淡紅，苔黃膩或薄黃，脈弦。

3 討論

痔是常見(jiàn)的肛腸疾病，臨床上主要分為混合痔、內(nèi)痔和外痔三種。便血是痔最常見(jiàn)的癥狀，但引起嚴(yán)重貧血的病例不多見(jiàn)[6]。痔出血在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“下血”、“便血”、“腸風(fēng)”的范疇，根據(jù)辨病和辨證相結(jié)合的原則，痔出血是由濕熱和風(fēng)燥所致，《中藏經(jīng)》曰：“熱極則便血，又風(fēng)中大腸，則下血”；《血證論》曰：“腸風(fēng)者，肛門(mén)不腫痛，而但下血耳……腸風(fēng)下血多清”[7]。痔反復(fù)出血，又得不到及時(shí)、有效的治療，可導(dǎo)致貧血，甚至嚴(yán)重貧血。貧血?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“血虛”、“虛勞出血”的范疇。中醫(yī)病機(jī)多屬心脾氣虛，脾不統(tǒng)血而致血虛。其原理多屬氣機(jī)逆亂，血不歸經(jīng)；或因濕熱下注或風(fēng)傷腸絡(luò)，脈絡(luò)受損，血溢脈外，血復(fù)流失，日久乃致貧血[8]。因此，《外科正宗》曰：“內(nèi)痔便血，面色萎黃……脾脈虛而無(wú)力，此中氣不足，不能統(tǒng)血”；《外科樞要》曰：“有痔，每勞役便脫肛，腫痛出水，中氣下陷也”。

目前，在中醫(yī)證候?qū)W研究方面，尤其是在證型分類(lèi)的研究領(lǐng)域中，聚類(lèi)分析法是主要方法，經(jīng)聚類(lèi)分析所得的研究結(jié)果無(wú)疑比以往的經(jīng)驗(yàn)辨證結(jié)果更加客觀，可信度更高[9]。本研究在聚類(lèi)分析的基礎(chǔ)上將441例痔合并貧血病例分為4個(gè)證型，分別是脾虛氣陷證82例、氣血兩虛證122例、濕熱下注證168例及風(fēng)傷腸絡(luò)證69例，證型數(shù)目適中，且各證型的辨證要點(diǎn)數(shù)目均在10～14個(gè)，較為簡(jiǎn)潔，符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的要求。這與古今文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，也與臨床實(shí)踐基本相符。

表3 441例患者4類(lèi)證型的主要證候及權(quán)重Table 3 The frequency and the weighted mean of the main TCM symptoms in 441 cases

本研究運(yùn)用頻數(shù)描述及聚類(lèi)分析方法初步闡釋了痔合并貧血的病證特點(diǎn)，從而補(bǔ)充和豐富了痔合并貧血的辨證認(rèn)識(shí)。但由于本研究局限于一家醫(yī)院，樣本量有限，故所得結(jié)果可能不能準(zhǔn)確地反映中醫(yī)證候的分布規(guī)律。權(quán)威的痔合并貧血中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定仍需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本的臨床研究，并結(jié)合廣大相關(guān)行業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)。