王樂，李遠(yuǎn)珍，汪苗，邢彩霞，芮蓓

(皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

2011年教育部頒布了《關(guān)于普通高等學(xué)校本科教學(xué)評估工作的意見》，各地方高校以文件為要旨，有針對性地進(jìn)行專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)與特色發(fā)展[1]。隨著護(hù)理學(xué)一級學(xué)科地位的確立落實(shí)和各項(xiàng)評估的逐步開展，怎樣改善教學(xué)方法，培養(yǎng)適應(yīng)時(shí)代需要的高素質(zhì)創(chuàng)新性應(yīng)用型護(hù)理人才是當(dāng)前護(hù)理教育改革的一個(gè)重要課題。循證實(shí)踐作為一種理念、決策方式及實(shí)踐方法，對全球醫(yī)療衛(wèi)生保健的進(jìn)步和護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展有著重要的意義[2]。循證護(hù)理教育即護(hù)理教育者將循證護(hù)理的理念應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)中從而培養(yǎng)學(xué)生循證思維和實(shí)踐的一種教育方式，它重視在護(hù)理教育中讓學(xué)生學(xué)習(xí)研究過程，鍛煉評判性思維能力[3]。其教學(xué)理念與PBL教學(xué)法及翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式緊密聯(lián)系、內(nèi)涵相似，但又各有所長，且均有較好的教學(xué)效果。本研究在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教學(xué)中構(gòu)建了以循證護(hù)理理念為基礎(chǔ)、將PBL教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法相結(jié)合，并將該混合教學(xué)模式應(yīng)用到本科護(hù)生中，探討該混合教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取某醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院護(hù)理本科專業(yè)2016級學(xué)生140人為預(yù)實(shí)驗(yàn)對象。2017級學(xué)生255人為正式實(shí)驗(yàn)對象，采用整群隨機(jī)抽樣將其進(jìn)行分班，一個(gè)班為對照組，一個(gè)班為觀察組，對照組學(xué)生126人，男21人，女105人;年齡17～20歲，平均(18.39±0.63)歲。觀察組學(xué)生129人，男24人，女105人;年齡17～20歲，平均(18.42±0.68)歲。兩組學(xué)生基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組學(xué)生均為通過全國統(tǒng)一考試錄取，課程設(shè)置全部相同，均在大學(xué)一年級上、下學(xué)期開設(shè)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程。1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容 采用人民衛(wèi)生出版社出版、姜安麗主編的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第二版教材[4]，教學(xué)分一、二兩學(xué)期完成，第一學(xué)期理論授課60學(xué)時(shí)、操作授課40學(xué)時(shí);第二學(xué)期理論授課48學(xué)時(shí)、操作授課52學(xué)時(shí)。兩組授課教師相同，高級職稱教師占授課比例為100%。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)法 對照組學(xué)生由10名教師采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)法進(jìn)行授課，即教師課堂講授，學(xué)生聽課、記筆記、完成課堂練習(xí)題，以教材為中心進(jìn)行總復(fù)習(xí)考試。操作課采用以教師示教為主：即教師講解示教、學(xué)生分組模擬練習(xí)、學(xué)生回示、教師點(diǎn)評、考核。

1.2.3 基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式 對觀察組學(xué)生采用基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式授課。結(jié)合相關(guān)護(hù)理學(xué)知識的臨床特點(diǎn)，選擇環(huán)境、舒適、休息與活動、飲食與營養(yǎng)、體溫、呼吸、脈搏與血壓、排泄、靜脈輸液與輸血9個(gè)章節(jié)的部分內(nèi)容作為主題進(jìn)行混合模式教學(xué)，跟這些章節(jié)相關(guān)的護(hù)理技能操作有無菌技術(shù)、變換臥位、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、鼻飼術(shù)、生命體征的測量、導(dǎo)尿和灌腸、靜脈輸液。其他章節(jié)采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式是一種全新的教學(xué)模式，本研究前，學(xué)生從未接觸過該種教學(xué)方法。在進(jìn)行授課之前，就該教學(xué)模式對學(xué)生進(jìn)行介紹，并做好學(xué)生的思想動員工作，使學(xué)生對該種教學(xué)方式有必要的了解與足夠的心理準(zhǔn)備去接受。

理論課教學(xué)流程：①內(nèi)容介紹、視頻重播。先由教師簡要介紹本次主題所涉及的基本概念和內(nèi)容，將之前發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)共享平臺的視頻再次播放，然后針對學(xué)生反饋的問題進(jìn)行答疑總結(jié)[5]。②討論與交流。將案例再次展示給學(xué)生，圍繞案例主題，遵循循證護(hù)理證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播及證據(jù)應(yīng)用的理念，學(xué)生根據(jù)收集來的證據(jù)提出自己的觀點(diǎn)，并相應(yīng)提出臨床護(hù)理決策及依據(jù)。③總結(jié)與評價(jià)。由教師進(jìn)行專題評價(jià)，簡要總結(jié)教學(xué)過程中學(xué)生的表現(xiàn)，特別是圍繞案例收集來的循證護(hù)理方案，以提升學(xué)生相關(guān)能力水平。

考慮到學(xué)生剛接觸循證護(hù)理，對其內(nèi)涵了解可能不是特別透徹，教師課前需經(jīng)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)對案例涉及的相關(guān)護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，以提供最佳的臨床護(hù)理決策，并以云板書的形式進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容總結(jié)。操作課教學(xué)流程：①教師先概要地介紹本次實(shí)驗(yàn)操作的目的和操作要求、課前給予的案例以及基于該案例的標(biāo)準(zhǔn)化病人及其可能會出現(xiàn)的表現(xiàn)[6-7]。②由各小組推薦主講人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。操作不局限于書本知識，可結(jié)合課前自行收集的最新證據(jù)、具體的臨床情境并考慮標(biāo)準(zhǔn)化病人的意愿。教師在實(shí)驗(yàn)操作過程中進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)解決各組在操作中遇到的難題。③評價(jià)：先由學(xué)生和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行討論和評價(jià)，再由教師分析操作方案不足之處和改進(jìn)意見。④實(shí)驗(yàn)教學(xué)結(jié)束后，全部學(xué)生根據(jù)教師、同學(xué)等所提出的建議完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告并提交給主講老師。實(shí)驗(yàn)報(bào)告的構(gòu)成包括課前學(xué)習(xí)、證據(jù)收集、操作實(shí)施和反饋評價(jià)。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 評判性思維能力 采用中文版評判性思維能力測量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV)[8]測量兩組學(xué)生評判性思維能力。量表的70個(gè)條目包含7個(gè)方面：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度。該量表內(nèi)容效度系數(shù)為0.90 ，各亞類效度系數(shù)分別為0.54～0.77。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力 采用《護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表》[9]評價(jià)兩組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。該量表包括4個(gè)一級指標(biāo)共30個(gè)條目，分別是：學(xué)習(xí)動機(jī)(8個(gè)條目)、自我管理能力(11個(gè)條目)、合作能力(5個(gè)條目)、信息素質(zhì)(6個(gè)條目)。該量表克朗巴赫系數(shù)為0.822，總分半系數(shù)為0.788。

1.3.3 溝通技能態(tài)度 采用《醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表(護(hù)生版)》(The Communication Skills Attitude Scale，CSAS)[10]評價(jià)兩組學(xué)生的溝通技能態(tài)度。包括正性態(tài)度量表(PAS)和負(fù)性態(tài)度量表(NAS)各13題。

量表總的克朗巴赫系數(shù)是0.841，重測信度在0.821～0.833之間。

1.3.4 形成性評價(jià)、理論及操作考核成績 形成性評價(jià)又稱過程評價(jià)。在教學(xué)過程中教師不斷進(jìn)行過程評價(jià)，如平時(shí)課堂表現(xiàn)、學(xué)生參與課堂討論的頻次和質(zhì)量、平時(shí)作業(yè)等。理論考核內(nèi)容出自本教材，試卷由本教研室自行命題;基礎(chǔ)操作技能考核為學(xué)生抽考一項(xiàng)護(hù)理操作，總成績均為100分。因第一學(xué)期教學(xué)內(nèi)容涉及新的模式較少，我們?nèi)〉诙W(xué)期考核成績。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生評判性思維能力比較 觀察組學(xué)生評判性思維能力總分及各維度得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生評判性思維能力比較 ±s，分)

表1 兩組學(xué)生評判性思維能力比較 ±s，分)

組別 n尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度9±14.65對照組 126 37.78±6.78 39.31±7.18 41.37±6.50 38.50±5.60 41.35±5.97 41.17±6.65 38.72±5.83 278.37±28.27 t 2.925 2.701 3.260 3.065 3.885 3.562 2.659 5.270總分觀察組 129 39.88±4.34 41.45±5.31 43.58±4.04 40.43±4.38 43.85±4.14 43.59±3.74 40.50±4.76 293.2 P 0.004 0.007 0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001 0.008 ＜0.001

2.2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較 觀察組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總分及各維度得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較 ±s，分)

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較 ±s，分)

組別 n 2.41 106.21±7.05對照組 126 26.71±4.30 36.21±5.27 16.31±3.11 20.90±3.42 100.12±9.13 t學(xué)習(xí)動機(jī) 自我管理能力 合作能力 信息素質(zhì) 總分觀察組 129 28.12±3.50 38.03±4.52 17.41±2.76 21.85±2.889 2.969 2.995 2.574 5.972 P 0.004 0.003 0.003 0.011 ＜0.001

2.3 兩組學(xué)生溝通技能態(tài)度比較 觀察組學(xué)生溝通技能態(tài)度正性得分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生溝通技能態(tài)度比較 ±s，分)

表3 兩組學(xué)生溝通技能態(tài)度比較 ±s，分)

組別 n 129 49.36±3.93 35.87±4.96對照組 126 47.76±4.29 35.17±5.58 t PAS NAS觀察組3.098 1.050 P 0.002 0.295

2.4 兩組學(xué)生考核成績比較 觀察組學(xué)生操作考核成績得分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。理論考試總成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組學(xué)生考核成績比較 ±s，分)

表4 兩組學(xué)生考核成績比較 ±s，分)

組別 n 129 70.53±8.59 77.14±10.48對照組 126 70.44±10.96 73.67±9.81 t理論成績 操作成績觀察組0.067 2.725 P 0.947 0.007

3 討論

3.1 基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的評判性思維能力 本研究結(jié)果顯示：教學(xué)后觀察組學(xué)生評判性思維能力總分和各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響學(xué)生評判性思維能力的教學(xué)因素包括教學(xué)方法、課堂氣氛、教學(xué)評價(jià)等，傳統(tǒng)教學(xué)單通道授受關(guān)系中教師具有極強(qiáng)的權(quán)威性，加之課堂氣氛死板，學(xué)生評判性思維能力難以得到提高[11]?；谘C護(hù)理理念的混合教學(xué)模式需要學(xué)生自己檢索最佳的護(hù)理方案，使學(xué)生從被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹骄空?，極大地提高了學(xué)生的評判性思維能力。但也發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在尋找真相方面得分最低，與師亞等研究結(jié)果[12]較為一致。學(xué)生圍繞案例獲取的循證護(hù)理方案可靠性欠佳，可能與學(xué)生對護(hù)理研究相關(guān)知識了解不深入有關(guān)。

3.2 基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力 自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)是一個(gè)回歸、動態(tài)、主動的過程，興趣屬于動力因素，對自主學(xué)習(xí)的各個(gè)階段都有重要影響[13]。由表2可見，教學(xué)后觀察組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力總分及各維度得分均高于對照組?；谘C護(hù)理理念的混合教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。以主題《ICU患者的壓瘡預(yù)防》為例，課前將ICU患者案例發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生自行分析該患者的疾病特征、可能會出現(xiàn)哪些皮膚問題，進(jìn)而運(yùn)用循證護(hù)理的知識與理念來檢索壓瘡的預(yù)防證據(jù)。學(xué)生通過獨(dú)立思考和小組討論，針對問題進(jìn)行資料收集和整理，小組成員協(xié)同合作，共同努力尋找循證護(hù)理方案，并且課后結(jié)合教師的云板書進(jìn)行總結(jié)回顧，從而提高了學(xué)習(xí)動機(jī)、自我管理能力、合作能力和信息素質(zhì)。

3.3 基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的溝通技能態(tài)度 有效的護(hù)患溝通是決定病人滿意度、依從性及康復(fù)的關(guān)鍵因素[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的溝通技能態(tài)度正性得分高于對照組。循證護(hù)理的核心要素不僅包括最新、最可靠的證據(jù)，還有充分考慮患者的需求和應(yīng)用證據(jù)的臨床情景，后兩者與護(hù)理人員與患者交流的技能密切相關(guān)。操作教學(xué)中，基于循證理念、結(jié)合PBL和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，通過模擬的臨床情景，學(xué)生能真正體會護(hù)士的身份，更加樂于學(xué)習(xí)和嘗試與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行交流，因此觀察組學(xué)生對學(xué)習(xí)溝通技能持有正性態(tài)度，自評溝通能力好、學(xué)習(xí)態(tài)度更積極的學(xué)生溝通技能正性得分更高，這與任佩姝[10]的研究結(jié)果較為一致。

3.4 基于循證護(hù)理理念的混合教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的綜合應(yīng)用能力 從形成性評價(jià)來看，傳統(tǒng)教育模式過多注重書面知識的講解，而忽略了學(xué)生提問、思考、檢索、查閱和應(yīng)用研究結(jié)果舉證的能力。結(jié)合我校護(hù)理專業(yè)評估和審核性評估的相關(guān)要求及舉措，聯(lián)系本研究的實(shí)際，大力提升形成性評價(jià)在最終成績評定中的比例，在新的教學(xué)過程中教師不斷進(jìn)行過程評價(jià)，如增加平時(shí)課堂表現(xiàn)的考核、學(xué)生參與課堂討論的頻次和質(zhì)量、提交書面作業(yè)等。不斷考察學(xué)生主動學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、解決問題能力、溝通能力、協(xié)作創(chuàng)新能力、循證思維能力等。雖然理論考試總成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組學(xué)生的課堂表現(xiàn)和教學(xué)參與感明顯好于對照組。觀察組的操作成績優(yōu)于對照組，且溝通交流能力和素質(zhì)更佳。研究中也發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣高、參與意識強(qiáng)、護(hù)患關(guān)系好，學(xué)生將學(xué)習(xí)作為了一種提升自身素質(zhì)的手段。

4 小結(jié)

當(dāng)前，我國的高等教育正由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量提升和內(nèi)涵發(fā)展。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020)》[15]指出，高校要著力培養(yǎng)信念執(zhí)著、品德優(yōu)良、知識豐富、本領(lǐng)過硬的高素質(zhì)專門人才和拔尖創(chuàng)新人才，大力開展科學(xué)研究，促進(jìn)科研與教學(xué)互動、與創(chuàng)新人才培養(yǎng)相結(jié)合。在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中開展基于循證護(hù)理理念的混合模式教學(xué)，改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，能夠充分調(diào)動和挖掘教師、學(xué)生雙方的潛力，進(jìn)一步提升學(xué)生的主體地位。本研究的結(jié)果將為其他醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理教學(xué)改革提供一定的借鑒和參考，為提高護(hù)生的臨床綜合素質(zhì)提供有力依據(jù)，以期進(jìn)一步提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量、突出護(hù)理專業(yè)特色。此外，本研究采用整群隨機(jī)抽樣，由于不同群間差異較大，由此而引起的抽樣誤差往往大于簡單隨機(jī)抽樣，樣本對總體的代表性相對較差。在今后的教學(xué)研究中應(yīng)加以注意。