宋瓊 王永宏 盛東

子宮內膜異位癥是育齡期婦女常見的、多發(fā)的婦科疾病。子宮內膜異位癥是指異常的子宮內膜組織種植在子宮腔以外的部位,并在異地發(fā)生黏附、侵襲、血管形成的病理過程，形成病灶，臨床受累部位以卵巢為多見，其次是胃腸，少見于心胸、尿路及軟組織[1]。若病變侵犯坐骨神經(jīng)，患者將會出現(xiàn)周期性坐骨神經(jīng)痛，經(jīng)期前后癥狀明顯加重，坐骨神經(jīng)受到持續(xù)的壓迫或浸潤性損傷，可導致坐骨神經(jīng)永久性損傷，神經(jīng)受損將會出現(xiàn)肌肉萎縮、感覺缺失甚至不能行走[2-3]。第一作者在臨床上遇到1例子宮內膜異位累及坐骨神經(jīng)患者，門診予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(商品名：抑那通)使其不排卵、閉經(jīng)，直至局部病灶靜止、凋亡、吸收，最后患者獲得良好的臨床效果?，F(xiàn)將病例報道如下。

臨床資料

患者，女，38歲，因左髖及左下肢后側放射樣疼痛1年余就診，1年前出現(xiàn)左髖及左下肢后側放射樣疼痛，與月經(jīng)周期有明顯相關性，初起疼痛可自行緩解，后疼痛逐漸加重，服用止痛藥物無效，于外院多次診斷為腰椎間盤突出癥，此次以髖關節(jié)疼痛查因收入院。患者既往體健，月經(jīng)史正常，月經(jīng)周期7/30 d，無痛經(jīng)，育有1子，順產，于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院入院后?？撇轶w：輪椅入院，骨盆左側傾斜，左下肢較對側長約1 cm，沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)域明顯壓痛,Thomas征(+)，Allis征(+)，Trendelunberg征(+)，直腿抬高試驗(+)，4字試驗因疼痛及活動受限無法完成；婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查：CA125為129.0 U/ml，抗子宮內膜抗體IgG陰性反應，子宮及雙附件彩超未見異常；腰部及雙髖MRI檢查示：坐骨神經(jīng)高信號樣改變，臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、閉孔內肌、閉孔外肌、股方肌、上、下孖肌高信號樣改變，臀小肌、髂腰肌、梨狀肌、閉孔內肌萎縮，坐骨神經(jīng)與子宮間內見囊腫出血病灶，腰椎L4-L5、L5-S1輕度膨出(圖1、圖2)。入院第7天行髖關節(jié)彩超檢查+引導皮下組織穿刺活檢術，病理結果證實為子宮內膜異位癥(圖3)，診斷為坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥。門診予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 毫克/次,初次給藥于月經(jīng)周期的第1天，以后每4周皮下注射1次，連續(xù)給藥6次。每月對其隨訪，患者經(jīng)6個月治療后髖關節(jié)腫脹及畸形明顯緩解，左髖疼痛及左下肢后側放射痛基本消失，稍有輕微跛行，隨訪至今已22個月，患者無明顯癥狀，查體：左髖屈伸活動度120°-0°，沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)域壓痛(-),Thomas征(-)，Allis征(-)，Trendelunberg征(-)，直腿抬高試驗(-)，4字試驗(-)。

討論

子宮內膜異位癥在育齡婦女中有10%～15%的發(fā)病率[4]。子宮內膜異位對神經(jīng)的侵襲主要為盆腔自主神經(jīng)[5]，對坐骨神經(jīng)侵襲臨床上非常罕見。關于其對坐骨神經(jīng)侵襲方式人們提出了許多理論，在Siquara等[6-7]報道中指出是由于在位子宮內膜組織從子宮沿盆腔自主神經(jīng)傳播至腰骶叢，然后進一步向遠處的坐骨神經(jīng)及近端的脊神經(jīng)傳播進而潛伏在硬膜內，這種傳播方式類似于盆腔惡性腫瘤通過神經(jīng)浸潤傳播的方式；也有學者發(fā)現(xiàn)在位內膜組織可以通過腹膜憩室轉移到坐骨神經(jīng)，或在經(jīng)期沿輸卵管逆行轉移至坐骨神經(jīng)[8]，此外淋巴管和血管轉移理論也被部分專家認可。然而臨床上由于坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥發(fā)病率低，能用來大樣本研究的臨床數(shù)據(jù)嚴重不足，因而其傳播及侵襲方式有待進一步探索。

坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥的臨床癥狀與腰椎間盤突出癥非常相似，主要表現(xiàn)為與月經(jīng)相關的周期性坐骨神經(jīng)痛、下肢放射痛，疼痛發(fā)作的間隔時間越來越短，直至疼痛呈持續(xù)性，其他癥狀包括感覺消失，肌肉萎縮，反射異常等[9]。本例患者也曾多次就診于大型三甲醫(yī)院均診斷為腰椎間盤突出癥，采取止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后癥狀無改善，導致患者病情延誤，臨床相關報道子宮內膜異位癥的首次癥狀的出現(xiàn)至確診平均間隔時間需3.7年[9]，而實際上坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥的診斷并不困難，但極易被臨床醫(yī)生忽視或誤診。此患者至湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院后通過對其病史詢問得知其疼痛的發(fā)生與月經(jīng)周期有明顯相關性，為明確診斷及排除診斷予以行腰椎及髖關節(jié)MRI檢查，MRI檢查提示坐骨神經(jīng)及其周圍軟組織在T2WI脂抑像上表現(xiàn)為高信號影，L4-L5、L5-S1腰椎間盤輕度膨出。如患者癥狀考慮由腰椎間盤突出癥所引起，影像學上可見腰椎間盤對神經(jīng)的壓迫表現(xiàn)但不會造成沿坐骨神經(jīng)廣泛水腫，患者影像學表現(xiàn)僅L4-L5、L5-S1腰椎間盤輕度膨出不足以引起患者持續(xù)的下肢疼痛及無法行走。為進一步確診對患者予以行B超引導下穿刺活檢，病理涂片示子宮內膜腺體及含鐵血黃素存在，結合CA125水平升高及患者注射用GnRHa治療后癥狀改善明顯，故最終確診為坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥。

雖然目前腹腔鏡手術或聯(lián)合從臀部入路行神經(jīng)松解減壓及病灶切除術治療坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥已有報道[8,10-13]，但術后神經(jīng)損傷、肌肉萎縮及不可逆轉的步態(tài)障礙等風險的存在，使得手術治療仍存在很大爭議。國外最新研究報道[10]，2004年至2016年259例坐骨神經(jīng)子宮內膜異位患者大量切除坐骨神經(jīng)(>30%)和至少5年的隨訪評估，患者疼痛VAS平均評分由9.3降到2.1，但恢復正常的步態(tài)至少需要3年甚至更長時間的持續(xù)康復理療和功能鍛煉。藥物治療坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥雖然存在一定的復發(fā)率，但風險小，可隨訪的病例療效肯定，甚至有報道發(fā)現(xiàn)使用促性腺激素釋放激素激動劑治療后神經(jīng)結構完全恢復正常，癥狀消失[14-15]。本例患者由于長時間未得到正確的治療，臀部肌肉去神經(jīng)化出現(xiàn)明顯肌肉萎縮及周期性出血導致的大量瘢痕組織增生(圖2)，在不損傷神經(jīng)的前提下，手術很難將病灶完全清除，手術難度大，復發(fā)風險高，經(jīng)綜合評估及結合患者意愿后采取促性腺激素釋放激素激動劑治療，停藥后2月后月經(jīng)來潮，回訪至今月經(jīng)規(guī)律，疼痛無復發(fā)，僅有輕微跛行，療效基本滿意。對其輕微跛行原因分析考慮是由于肌肉攣縮、瘢痕組織增生及骨盆代償性傾斜所導致，該癥狀并未影響患者日常工作及生活。

坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥患者臨床報道較少，誤診率較高。本文目的在于引起骨科及婦科醫(yī)生對坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥的重視。臨床上對與月經(jīng)周期有相關性的髖關節(jié)痛及下肢后側放射痛，又無其他誘因的育齡期女性患者應首先考慮為坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥。對疑似患者除運用病理活檢診斷坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥外，同樣可通過MRI檢查結合病理檢查診斷坐骨神經(jīng)子宮內膜異位癥[16-18]。神經(jīng)松解減壓及病灶切除的治療方式是否還是首選，應當根據(jù)患者病情進行綜合評估手術的優(yōu)點及風險，切不可盲目跟風。本例患者采用促性腺激素釋放激素激動劑治療后癥狀改善明顯，但其遠期療效還有待進一步追蹤。

(圖1見封三，圖2、圖3見封底)

注：L4-L5、L5-S1輕度膨出圖1 腰椎連續(xù)MRI成像在T2WI脂抑像

注：坐骨神經(jīng)及其周圍組織高信號樣改變圖2 雙髖連續(xù)MRI成像在T2WI脂抑像

注：子宮內膜腺體、間質及含鐵血紅素符合子宮內膜異位癥表現(xiàn)圖3 病理結果(HE染色，高倍鏡20倍)