李懋 馬媛 梁新新 王曉紅

子宮內(nèi)膜息肉為婦女常見疾病，可發(fā)生于各年齡段，而在不孕癥人群以及更年期婦女中發(fā)病率更高[1]，宮腔鏡檢查為其診斷的金標準[2]。目前子宮內(nèi)膜息肉的臨床常用治療方式為經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP)[3]，該手術(shù)方式術(shù)中定位準確，手術(shù)范圍小，出血少，在臨床上應用廣泛。但該手術(shù)方式存在不足，如當術(shù)中創(chuàng)面較大時，術(shù)后愈合周期較長，并發(fā)癥如宮腔粘連一旦出現(xiàn)，處理棘手。近年來，臨床醫(yī)師在宮腔鏡手術(shù)操作基礎上進行了各種改進，以更好地提高手術(shù)治療的有效性和安全性[4-5]。本中心應用經(jīng)TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析本中心病區(qū)2017年8月—2017年12月收治的多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的病例資料,患者年齡<35歲，共計134例。所有患者治療前均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，診斷標準及手術(shù)指征均參照2012年TCRPAGL《子宮內(nèi)膜息肉診斷及治療實踐指南》[6]，所有患者術(shù)后經(jīng)病理診斷均為良性并且符合診斷。若術(shù)后病理檢查不符合診斷則不納入本研究。根據(jù)手術(shù)方式分為TCRP組和TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組，TCRP組患者63例，年齡(31.7±4.4)歲，行單純TCRP。TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組患者71例，年齡(31.3±4.0)歲，行TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術(shù)。術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖及陰道分泌物均無異常。排除宮腔鏡手術(shù)禁忌癥?；颊咧委熐熬炇鹬橥鈺Ｋ惺中g(shù)均由同一術(shù)者完成。

2.儀器設備：全高清數(shù)字化特殊宮腔鏡系統(tǒng)(卡爾史托斯22202011)，內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)(卡爾史托斯 TC300)，冷光源系統(tǒng)(卡爾史托斯 20134020)，灌流膨?qū)m機(卡爾史托斯 26331009)，等離子體手術(shù)系統(tǒng)(PLA -600)。宮腔鏡電切鏡，宮腔鏡電切環(huán)，均購自德國STORZ公司，電腦成像系統(tǒng)及電腦工作站。電動流產(chǎn)吸引器購自江蘇魚躍醫(yī)療設備有限公司。

3.治療方法：手術(shù)在患者月經(jīng)干凈3～7 d進行，所有患者術(shù)前12 h宮頸放置海藻擴宮棒擴張宮頸，術(shù)前1 h給予地佐辛0.2 ml肌肉注射鎮(zhèn)靜。操作前囑排空膀胱，內(nèi)診了解子宮位置及大小，取膀胱截石位，0.5%碘伏棉球常規(guī)消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，再次消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸，消毒宮頸。擴宮棒擴張宮頸至10號。

(1)TCRP：打開光源，37 ℃0.9%Nacl溶液持續(xù)灌流膨?qū)m，排空鏡鞘和光學鏡內(nèi)空氣，將宮腔手術(shù)鏡置入宮頸管，在直視觀察下緩慢邊進入宮腔，膨?qū)m壓力90～100 mmHg。待宮腔充盈，視野開闊后觀察子宮內(nèi)膜息肉的部位、大小、數(shù)目和范圍后使用電切環(huán)，電極輸出功率為電切70～80 W,電凝為50～60 W。在視野清晰的條件下，將環(huán)狀電極伸出，然后向術(shù)者方向收回切除息肉，重復此操作，直至息肉切除干凈。

(2)TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術(shù)：經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)操作同前，電切至息肉蒂部高于周圍正常內(nèi)膜約2 mm，更換8號吸刮頭負壓-0.02～-0.03 Mpa吸引輕柔環(huán)刮宮腔至宮壁有粗糙感2周。

4.術(shù)后處理及觀察指標：所有患者術(shù)中宮腔切除物均送病理學檢查并給予月經(jīng)后半周期孕激素治療，術(shù)后第1次月經(jīng)來潮后月經(jīng)干凈3～7 d復查宮腔鏡。比較兩組患者年齡，息肉平均大小；比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量；比較兩組患者術(shù)后首次月經(jīng)來潮宮腔鏡檢查結(jié)果；根據(jù)息肉的大小分層比較術(shù)后宮腔愈合周期。

結(jié)果

1.一般資料比較：兩組患者年齡及息肉直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.手術(shù)情況比較：TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組手術(shù)時間低于TCRP組，術(shù)中出血量高于TCRP組，組間差異具有統(tǒng)計學意義。術(shù)后首次月經(jīng)來潮后復查，TCRP組正常宮腔比例低于TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組，而術(shù)后息肉復發(fā)比例、創(chuàng)面未修復比例及子宮內(nèi)膜炎發(fā)生比例均高于TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組，以上差異均有統(tǒng)計學意義?？傂g(shù)后愈合周期的平均愈合時間TCRP組長于TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義。進一步對該數(shù)據(jù)進行分層比較，提示當宮腔息肉直徑<1.5 cm時，兩組術(shù)后愈合時間差異無統(tǒng)計學意義；而當息肉直徑>1.5 cm時，TCRP組術(shù)后愈合時間遠遠高于TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

討論

子宮內(nèi)膜息肉[6]為子宮局部內(nèi)膜過度生長，數(shù)量可單個或多個，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分為有蒂或無蒂。息肉由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。手術(shù)過程中需要完全切除子宮內(nèi)膜蒂部或完全阻斷息肉生長的血供以去除病灶，減少復發(fā)風險。

目前臨床上對子宮內(nèi)膜息肉電切手術(shù)大多是建立在傳統(tǒng)的TCRP方法基礎上進行改變[5]，改進術(shù)中的器械[6]或?qū)κ中g(shù)患者預處理[7]等均能不同程度的改進手術(shù)效果。本手術(shù)改進的著眼點為精準切除息肉主體后，為減小電刀熱輻射對子宮內(nèi)膜的熱損傷，采用不帶電的負壓吸刮方式處理子宮內(nèi)膜息肉蒂部，手術(shù)精準性高，手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)效果好，恢復快。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

注：與TCRP組比較，*P<0.05；因兩組均無宮腔粘連患者，故粘連比例未納入卡方檢驗

本研究結(jié)果顯示，TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組手術(shù)方式的手術(shù)時間短，術(shù)后首次月經(jīng)來潮后復查盡管兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后宮腔粘連，提示TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組手術(shù)效果優(yōu)于TCRP組。TCRP組單純的TCRP手術(shù)方式的手術(shù)時間長于TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組，從術(shù)者角度分析，采用負壓吸刮的方式進行息肉蒂部的刮除，之前使用TCRP僅需進行子宮內(nèi)膜息肉主體的切除，相比單純使用TCRP，子宮內(nèi)膜息肉電切過程對術(shù)者要求更高，操作更精細，故手術(shù)時間長。對息肉蒂部不進行電切的處理，而是通過吸刮的方式處理，一方面降低了熱輻射對子宮內(nèi)膜基底層的影響；另一方面，對電切過程中未完全切除的增生的子宮內(nèi)膜進行了進一步的去除，在防止宮腔粘連及子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)方面，具有一定的優(yōu)勢。但因TCRP組術(shù)中在電切過程中邊切除息肉邊進行電凝操作，而TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組手術(shù)分兩個步驟，電切后進行吸刮，吸刮過程中沒有止血的操作，故術(shù)中出血量少于TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組。

TCRP的術(shù)后恢復周期多為2月，經(jīng)過改進手術(shù)方案，本中心術(shù)后1個月即術(shù)后首次月經(jīng)來潮后立即復查宮腔鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后首次月經(jīng)來潮后復查，TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組手術(shù)效果明顯優(yōu)于TCRP組，同時其并發(fā)癥發(fā)生率較TCRP組明顯減少。TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組正常宮腔比例高于TCRP組，而術(shù)后息肉復發(fā)比例、創(chuàng)面未修復比例及子宮內(nèi)膜炎發(fā)生比例TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組均低于TCRP組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者中均無術(shù)后嚴重宮腔粘連發(fā)生，因輕度的膜性粘連在復查宮腔鏡下同時處理，不影響宮腔形態(tài)，故未納入統(tǒng)計。TCRP組術(shù)后第1個月復查過程中，未恢復正常的患者主要存在問題為宮腔創(chuàng)面未修復，原因可能與術(shù)中操作有關系。TCRP組術(shù)中直接進行電切，創(chuàng)面較大；而TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組術(shù)中先進行電切，暴露視野良好，進一步吸刮，手術(shù)針對性強，創(chuàng)面小，所以宮腔恢復快，創(chuàng)面未修復等發(fā)生率低。

考慮到上述因素，本研究根據(jù)患者術(shù)后復查的時間進行了統(tǒng)計，術(shù)后從第1個月開始每月月經(jīng)干凈3～7d復查宮腔鏡，直至宮腔恢復正常，從手術(shù)時間至宮腔恢復正常的時間間隔計為愈合周期，以月經(jīng)周期為單位。發(fā)現(xiàn)總的平均愈合時間TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組短于TCRP組，差異具有統(tǒng)計學意義。進一步對該數(shù)據(jù)進行分層比較，提示當宮腔息肉平均直徑<1.5 cm時，兩組術(shù)后愈合周期差異無統(tǒng)計學意義；而當息肉平均直徑>1.5 cm時，TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組術(shù)后愈合周期遠遠短于TCRP組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示TCRP+宮腔負壓吸引術(shù)組手術(shù)方式更適用于息肉直徑>1.5 cm的多發(fā)性息肉患者。結(jié)合之前患者術(shù)后宮腔恢復情況，原因可能是單純的TCRP手術(shù)方式存在對內(nèi)膜的電損傷，雖然最終宮腔能夠恢復正常，但術(shù)后短時間宮腔創(chuàng)面未愈合的發(fā)生比例高，術(shù)后愈合周期長。提示TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術(shù)可以進一步縮短愈合周期，尤其是對息肉平均直徑>1.5 cm的患者，效果更顯著，這為將來子宮內(nèi)膜息肉的精準醫(yī)療方案提供了數(shù)據(jù)支撐。

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復發(fā)率為43.0%，本研究遠遠低于文獻報道，這可能與觀察時間較短有關，并且該手術(shù)方式是否對日后妊娠有影響，還有待于進一步的研究。

綜上所述，TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術(shù)，手術(shù)時間短，治療效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后愈合周期短。尤其對于息肉直徑>1.5 cm的患者，其縮短術(shù)后宮腔恢復周期更為明顯，是治療多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的理想方法，臨床上值得推廣應用。