盧珊 劉朝暉 王威 龔麗君 李平

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，是指子宮內(nèi)膜異位癥病灶浸潤(rùn)腹膜下深部≥5 mm，最常侵犯的部位包括子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、宮骶韌帶、膀胱及乙狀結(jié)腸等[1]。腹腔鏡手術(shù)探查是診斷DIE的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于DIE病灶的部位特殊，腹腔鏡術(shù)中對(duì)病灶大小、范圍及浸潤(rùn)深度的判斷有一定困難，且手術(shù)切除DIE的難度較大，因此，腹腔鏡手術(shù)前充分評(píng)估DIE的病灶范圍有助于制訂合理的手術(shù)策略和分配手術(shù)資源。目前常用的術(shù)前診斷DIE的方法包括盆腔查體、超聲檢查及MRI檢查[2]。本研究旨在探討經(jīng)陰道超聲對(duì)DIE的診斷意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2014年1月至2017年12月于北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲檢查診斷為DIE并接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者，共108例，年齡25～46歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、婦科檢查及影像學(xué)檢查初步診斷為罹患深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥患者；(2)在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，并行組織病理學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)生殖道畸形患者；(3)子宮切除后的患者；(4)既往有盆腔手術(shù)史的患者；(5)盆腔炎性疾病患者。108例患者在接受陰道超聲檢查及手術(shù)治療前，臨床醫(yī)生均與其進(jìn)行了良好的溝通并取得其知情同意。

二、方法

1.超聲資料采集及診斷DIE的標(biāo)準(zhǔn)：采用GE E8(通用電氣醫(yī)療集團(tuán))及Philips IU22(荷蘭皇家飛利浦電子集團(tuán))彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9 MHz，由同一名高年資婦科超聲專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查。根據(jù)DIE常見發(fā)病部位(子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、宮骶韌帶、膀胱及乙狀結(jié)腸等)的聲像的改變，DIE診斷表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲，呈長(zhǎng)條狀，結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形狀如”印第安頭飾征”，彩色多普勒血流成像表現(xiàn)為血流信號(hào)不豐富，有的可見散在的點(diǎn)狀血流信號(hào)[3]。

2.手術(shù)資料采集：所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腔鏡醫(yī)師完成腹腔鏡手術(shù)，并詳細(xì)記錄手術(shù)情況，包括手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)所見子宮內(nèi)膜異位癥病灶的分布及其形態(tài)等方面的信息。對(duì)于DIE病灶詳細(xì)記錄其位置、大小、是否侵犯周圍臟器等信息。腹腔鏡手術(shù)及組織病理學(xué)診斷DIE為本試驗(yàn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于組織病理學(xué)診斷DIE的局限性，腹腔鏡直視下診斷并切除的部分DIE病灶在組織病理學(xué)診斷時(shí)可能為纖維組織。而對(duì)于部分子宮直腸陷凹完全封閉、手術(shù)未進(jìn)行解剖分離的患者(術(shù)者認(rèn)為分離操作風(fēng)險(xiǎn)高)，無法判斷是否存在骶韌帶以及陰道直腸隔等部位的DIE病灶，故在此研究中作為陰性病例考慮。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)的分析均由SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。以腹腔鏡手術(shù)及病理結(jié)果做為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算經(jīng)陰道超聲檢查診斷DIE的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

(1)敏感性=超聲診斷及手術(shù)診斷均陽性病灶數(shù)目/(超聲診斷及手術(shù)診斷均陽性病灶數(shù)目+超聲診斷陰性但手術(shù)診斷陽性病灶數(shù)目)× 100%

(2)特異性=超聲診斷及手術(shù)診斷均陰性病灶數(shù)目/(超聲診斷陽性但手術(shù)診斷陰性病灶數(shù)目+超聲診斷及手術(shù)診斷均陰性病灶數(shù)目)× 100%

(3)準(zhǔn)確性=超聲診斷陽性病灶數(shù)目/手術(shù)診斷陽性病灶數(shù)目 × 100%

(4)陽性預(yù)測(cè)值=超聲診斷及手術(shù)診斷均陽性病灶數(shù)目/超聲診斷陽性病灶數(shù)目× 100%

(5)陰性預(yù)測(cè)值=超聲診斷及手術(shù)診斷均陰性病灶數(shù)目/超聲診斷陰性病灶數(shù)目× 100%

結(jié) 果

一、DIE的病灶分布

共108例患者納入研究，108例患者中，超聲檢查有DIE的部位共115處，其中分布于子宮直腸陷凹47處、陰道直腸隔3處、宮骶韌帶55處、膀胱2處及乙狀結(jié)腸8處。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及病理診斷DIE的患者89例，89例患者中共發(fā)現(xiàn)95處DIE病灶，其分布為骶韌帶62處(65.3%，62/95)，陰道穹窿3處(3.2%，3/95)，陰道直腸隔5處(5.3%，5/95)，累及腸管8處(8.4%，8/95)，子宮直腸陷凹15處(15.8%，15/95)，膀胱2處(2.1%，2/95)。

二、經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)DIE的診斷價(jià)值

DIE在超聲圖像上表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，形狀可不規(guī)則，邊界不清楚，無血流信號(hào)或有少許血流信號(hào)，累及乙狀結(jié)腸的DIE病灶可表現(xiàn)為“印第安頭飾征”，見圖1～圖5。

根據(jù)DIE發(fā)生的部位，超聲檢查與腹腔鏡手術(shù)診斷DIE的四格表對(duì)比如表1所示。接受經(jīng)陰道超聲檢查及手術(shù)治療的患者共108例，在進(jìn)行超聲檢查時(shí)，超聲醫(yī)師針對(duì)每位患者的子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、宮骶韌帶、膀胱及乙狀結(jié)腸這些部位共計(jì)540處仔細(xì)掃查，發(fā)現(xiàn)115處DIE病灶；經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及病理診斷DIE的患者89例，共發(fā)現(xiàn)95處DIE病灶，與超聲檢查符合的病灶共計(jì)78處，另外17處病灶超聲檢查未檢出，超聲檢查診斷為DIE而手術(shù)及病理檢查不能明確診斷的共計(jì)37處。超聲檢查診斷出DIE的準(zhǔn)確性為82.6%，敏感性為82.1%、特異性為91.6%，陽性預(yù)測(cè)值為67.8%、陰性預(yù)測(cè)值為96.0%。

表1超聲檢查與手術(shù)診斷DIE的比較

Table1Comparison the diagnosis of deep infiltrating endometriosis between ultrasound and surgery

DIEdiagnosedbyultrasoundDIEdiagnosedbysurgeryYesNoYes7837No17408

超聲診斷DIE但手術(shù)未確診的19例患者共計(jì)37處病灶，其超聲診斷DIE的部位位于子宮直腸陷凹及骶韌帶，而手術(shù)中所見相應(yīng)部位表現(xiàn)為子宮直腸陷凹完全封閉12例、子宮直腸陷凹部分封閉7例，為降低手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)，未行粘連分離，不能明確DIE病灶的有無及具體部位，故納入陰性病例。

超聲檢查雖診斷為DIE，但手術(shù)中所見確診的部分DIE病灶于超聲檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)的共17處，其中所見分布為骶韌帶12例、陰道穹窿3例、陰道直腸隔2例。

圖1 Douglas窩低回聲結(jié)節(jié)Figure 1 Hypoechoic nodule in Douglas fossa

圖2 宮頸外口DIE結(jié)節(jié)Figure 2 DIE in external cervix orifice

圖3 骶韌帶處的DIE結(jié)節(jié)Figure 3 DIE in uterosacral ligament

圖4 累及乙狀結(jié)腸的DIEFigure 4 DIE in sigmoid colon

圖5 DIE多普勒成像Figure 5 Color Doppler flow imaging of DIE

討 論

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的特殊類型，因其位置特殊，常常引起嚴(yán)重的盆腔痛[4]，而且手術(shù)難度大，且部分病灶可能在手術(shù)中會(huì)被遺漏。提高DIE的術(shù)前診斷率有助于制訂手術(shù)策略，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，若能盡量切除所有DIE病灶，可提高疼痛癥狀的緩解率。如前所述，目前常用的術(shù)前診斷DIE的方法包括盆腔查體、超聲檢查及MRI檢查。充分的盆腔檢查做為DIE診斷的一線檢查，可輔助超聲檢查及MRI 檢查更好地找到病灶，但是該檢查對(duì)病灶的大小、浸潤(rùn)的深度不能做出更精準(zhǔn)地判斷；大部分國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道MRI 檢查對(duì)各個(gè)部位的DIE診斷有較高的敏感性及特異性，但是其成本高，操作相對(duì)繁瑣復(fù)雜。DIE的超聲檢查方式有經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲及直腸超聲內(nèi)鏡，因本院未開展直腸超聲內(nèi)鏡，故不贅述。

在國(guó)外，經(jīng)陰道超聲檢查以其無創(chuàng)、低成本、準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)已成為DIE的一線術(shù)前影像學(xué)診斷方法。DIE病灶在超聲影像上表現(xiàn)為特定部位的實(shí)性病灶，呈不均質(zhì)低回聲，部分病灶內(nèi)可探及小的無回聲，形狀多不規(guī)則，一般無血流信號(hào)或血流信號(hào)不豐富。由于DIE的病灶多位于子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、乙狀結(jié)腸及周圍組織，超聲檢查時(shí)可著重詳細(xì)檢查這些以提高診斷的準(zhǔn)確性。在本研究中，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)DIE診斷的準(zhǔn)確性達(dá)82.6%，敏感性82.1%、特異性91.6%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的較一致[5-8]；但具體到DIE發(fā)生部位的診斷，還仍有欠缺，本研究中陽性預(yù)測(cè)值低也說明了這一點(diǎn)。本研究中，累及膀胱、腸道及子宮直腸陷凹的DIE病灶，其超聲檢查診斷準(zhǔn)確性較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]，體現(xiàn)了陰道超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，但是陰道超聲檢查對(duì)于累及高位腸管的DIE病變的診斷有所局限性，需要聯(lián)合其他檢查如盆腔核磁檢查等。在本研究中，經(jīng)陰道超聲檢查在診斷陰道直腸隔部位的DIE有漏診，陰道穹窿處的DIE全部漏診，這可能與陰道超聲檢查過程中陰道探頭位于陰道穹窿處而導(dǎo)致DIE病灶漏診有關(guān)。有學(xué)者報(bào)道使用陰道內(nèi)水對(duì)照TVS診斷直腸陰道隔DIE的敏感性為90.6%、特異性為85.7%，而未使用陰道內(nèi)水對(duì)照的TVS檢查相同患者人群的直腸陰道隔DIE的敏感性僅43.7%、特異性僅50%[10]；Saccardi等[11]使用陰道水對(duì)照TVS診斷，相比之下，陰道水對(duì)照的TVS檢查顯著提高了陰道直腸隔DIE病灶的敏感性和特異性[11-12]。在本研究中，超聲診斷而手術(shù)未診斷的19例患者，手術(shù)中所見其中12例表現(xiàn)為子宮直腸陷凹完全封閉、7例子宮直腸陷凹部分封閉，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于因手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)較高而未對(duì)子宮直腸陷凹完全封閉的患者進(jìn)行局部解剖分離的患者，無法判斷有無DIE病灶，應(yīng)視為腹膜下存在DIE病灶[13]，而本研究中對(duì)于此種情況均視為DIE陰性病例，可能導(dǎo)致本研究中超聲檢查診斷DIE的陽性預(yù)測(cè)值的下降。

陰道超聲檢查作為子宮、附件及盆腔的常規(guī)檢查手段，具有無創(chuàng)、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，診斷盆腔DIE有較好的準(zhǔn)確性，可以輔助臨床醫(yī)師判斷DIE病灶的有無、DIE病灶的部位、大小及浸潤(rùn)程度，以便更充分的完善術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，提高手術(shù)的治愈率；但是，陰道超聲檢查由于檢查范圍的局限性，同時(shí)也受超聲診斷醫(yī)師的檢查技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的影響，一些DIE病變可能會(huì)被漏診，必要時(shí)加用特殊的方法(即用水、生理鹽水或凝膠，在陰道或直腸中人為制造透聲窗)及經(jīng)直腸超聲檢查，或是行全面的盆腔超聲檢查及聯(lián)合盆腔核磁檢查以提高DIE的超聲診斷準(zhǔn)確性。