王廣娣 廖選妃

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以微創(chuàng)、低并發(fā)癥、結(jié)石清除率高的優(yōu)勢[1]，逐漸成為上尿路結(jié)石病例的主要治療方式[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)體位變換過程為平臥位(麻醉時)-截石位(于患側(cè)輸尿管行逆行插管操作，留置尿管固定輸尿管外支架)-俯臥位(于C臂X線定位下結(jié)目標(biāo)腎盞行穿刺操作)。強直性脊柱炎屬于風(fēng)濕性病種范疇[3]，骶髂關(guān)節(jié)與脊柱等是其主要的病變侵犯部位[4]，強直與纖維化病理改變[5]可致發(fā)病者脊柱呈現(xiàn)為“C”形后凸畸形[6]而致平臥位困難，部分患者則會有前突畸形使其取俯臥位受限，故伴有強直性脊柱炎的腎結(jié)石患者在接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時體位擺放困難較多，有必要探索有效的體位護理模式，以提升該類患者手術(shù)體位管理的安全性與有效性。攻堅護理模式是指以臨床護理中某一護理難題為攻堅目標(biāo)，進行積極的科學(xué)探索與嘗試，形成積極有效的攻堅護理策略并加以落實，以求有效解決護理難題的工作方式[7]。我們嘗試采用攻堅護理模式對強直性脊柱炎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者開展體位管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取攻堅護理模式實施前(2016年7月-2017年6月)和實施后(2017年7月-2018年6月)于我院手術(shù)室接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的腎結(jié)石合并強直性脊柱炎患者各30例為研究對象，實施前為對照組，男17例，女13例，平均年齡(48.36±4.25)歲，實施后為試驗組，男18例，女12例，平均年齡(47.99±4.74)歲，2組患者年齡、性別的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常規(guī)護理，包括心理護理、體位訓(xùn)練、引流管護理等。試驗組接受攻堅護理模式干預(yù)，具體舉措如下。

1.2.1 聯(lián)合術(shù)前訪視

由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室訪視護士通過術(shù)前訪視對患者身體狀態(tài)、手術(shù)耐受力進行系統(tǒng)化評估，針對其個性化體位擺放問題做好預(yù)見性保護干預(yù)，向患方告知術(shù)中體位要求及注意事項，強調(diào)醫(yī)護人員會據(jù)其特殊體位擺放問題設(shè)計相應(yīng)的解決方案，幫助患者擺脫體位困擾所致心理癥結(jié)[8]，行手術(shù)室環(huán)境、設(shè)施、人員介紹及手術(shù)方案的安全性、先進性、注意事宜等的科普化講解，增強患者信心，改善術(shù)前睡眠質(zhì)量，提升手術(shù)耐受度。

1.2.2 體位預(yù)演練

術(shù)前訪視時，手術(shù)室訪視護士對患者行體格檢查，指導(dǎo)患者預(yù)演練術(shù)中截石位與俯臥位，以便提前了解術(shù)中體位擺放所需物件。截石位演練時注意保護患者隱私，提供隔簾或屏風(fēng)遮擋，訪視護士向患者強調(diào)體位練習(xí)的重要性與必要性。俯臥位訓(xùn)練易致患者不適，脊柱畸形者常難以完成，或于訓(xùn)練過程中出現(xiàn)腹部不適與呼吸困難等，訪視護士于訓(xùn)練時床邊指導(dǎo)與安全陪護，嚴防訓(xùn)練并發(fā)癥。預(yù)演練完畢后將個性化的體位擺放用物類型與數(shù)量，如專用圓形空心頭托、方形海綿墊等詳細記錄于訪視單上，于次日手術(shù)前準備齊全。

1.2.3 體位護理

1.2.3.1 麻醉體位管理

強直性脊柱炎患者多因頸椎受累而呈現(xiàn)屈曲強直狀，致其頭部后仰受到限制，合并脊柱后凸畸形者無法取平臥位。攻堅舉措：以氣管插管行全身麻醉時，不得對患者肢體強行按壓以免損傷，根據(jù)患者具體的體型特點，將小棉被折疊至適宜狀態(tài)作為襯墊置于患者頭頸或后背處，協(xié)助其保持半坐臥位，如此既利于實施麻醉氣管插管又可使患者處于較為舒適體位，在更換患者體位時，注意維持氣管插管管道通暢，并行妥善固定嚴防脫落。

1.2.3.2 術(shù)中體位管理

①截石位。受全身麻醉影響，患者知覺喪失、肌肉處于松弛無力狀，保護性反射下降/喪失，正常調(diào)節(jié)功能缺失。攻堅舉措：護理人員嚴格遵循功能位要求安置患者體位，避免粗魯用力、著力點選擇不當(dāng)與支墊物使用不合適等情況，避免患者大腿過度外展超出正常生理承受限度而導(dǎo)致解剖性損傷等并發(fā)癥，根據(jù)患者具體情況對腿架的角度與高度、腿架軟墊的厚度等加以靈活調(diào)適，患者腰部懸空處置薄軟墊，腘窩部以棉腳套進行保護，預(yù)防腘窩血管、腓總神經(jīng)損傷等體位并發(fā)癥。②俯臥位。自截石位向俯臥位轉(zhuǎn)換時，護理人員以輕柔動作完成搬動，以防骨折脫位。手術(shù)室護理人員與術(shù)者共同擺放患者體位時，嚴密觀察患者循環(huán)與呼吸功能，保持患者肘部、腹部不受壓，維持患者頭、頸、肩、腰、髖于同一水平線，嚴防骨折，麻醉醫(yī)生負責(zé)固定患者氣管插管。以專用圓形空心頭托為工具固定患者頭部，以防眼部、面部軟組織受壓，以四環(huán)素軟膏涂于眼周并使患者上下眼瞼處于完全閉合狀；適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床至腎橋體位(腳低、頭低、腎橋拱起)，使患者上肢以自然彎曲狀置于頭部兩側(cè)，并以護手板施加保護；肘部與踝部墊軟墊、胸部墊枕頭、腰部墊方型海綿墊，小腿及臀部用約束帶固定；男性患者注意維持外生殖器不受壓狀；根據(jù)患者個體差異對手術(shù)床進行適宜調(diào)整，增加手術(shù)體位輔具以實現(xiàn)方便術(shù)者與保護患者的雙重體位護理目標(biāo)。

1.3 評價方法

①比較2組體位并發(fā)癥發(fā)生率，體位并發(fā)癥包括骨折、脫位、壓瘡、解剖性損傷等[9]；②比較2組體位舒適度評分、手術(shù)耗時。舒適度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進行評價。讓患者根據(jù)自我感受在一條帶數(shù)值(0～10)的直線上標(biāo)記出最能代表其體位舒適度的數(shù)值，0分為體位舒適感最差，10分為體位舒適感最佳[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組體位并發(fā)癥的發(fā)生率比較

干預(yù)后試驗組術(shù)時體位并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對照組的20.00%(6/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044)。見表1。

表1 2組體位并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

2.2 2組體位舒適度評分及手術(shù)耗時比較

干預(yù)后，試驗組體位舒適度評分顯著高于對照組，手術(shù)耗時顯著低于對照組。見表2。

表2 2組體位舒適度評分及手術(shù)耗時比較

3 討論

合理手術(shù)體位對手術(shù)的順利推動至關(guān)重要，如何做到即滿足術(shù)野充分暴露、便于術(shù)者操作，又盡量維護患者術(shù)中舒適度，且可最大化預(yù)防體位性并發(fā)癥，是一個值得深度探討的問題。強直性脊柱炎患者多數(shù)并存脊柱畸形，頭后仰受限。脊柱后突畸形者無法平臥，脊柱前突者取俯臥位困難，上述病理特點使得強直性脊柱炎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的手術(shù)體位護理成為需要重點關(guān)注解決的護理難題。

本研究采用攻堅護理模式對強直性脊柱炎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者開展術(shù)時體位管理，以維護患者術(shù)時體位安全、舒適、有效為護理攻堅方向，通過循證收集資料、頭腦風(fēng)暴討論問題、臨床實際考察調(diào)適、集束化捆綁應(yīng)用等，形成了一套全面的手術(shù)體位護理方案。在術(shù)前訪視期以聯(lián)合評估、完善必要與特殊檢查、術(shù)時體位預(yù)演練等護理舉措，提前設(shè)計好個性化的術(shù)時體位護理策略，解除患者對手術(shù)體位的擔(dān)憂，全面系統(tǒng)地備齊術(shù)時體位輔具用物。以特殊體位墊的合理使用、行之有效的減壓措施等規(guī)避術(shù)時體位不當(dāng)所致的并發(fā)癥。術(shù)時快速到位地將患者擺放于安全舒適麻醉體位、截石體位與俯臥位狀態(tài)，全面滿足麻醉及手術(shù)體位要求，同時滿足患者舒適體位要求，積極推動手術(shù)順利進展，縮短手術(shù)耗時，最終取得了較好的手術(shù)體位護理效果。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者干預(yù)后術(shù)時體位并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，體位舒適度評分顯著高于對照組。說明攻堅護理模式可以提高強直性脊柱炎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)時體位護理安全性與舒適性。