甘 甜 蘆純紫 黃 靜 張 麗

在急診臨床工作中，迅速準確地將患者進行分診是保障患者安全、合理分配醫(yī)療資源的重要措施[1]。如何快速準確地分診，也一直是急診醫(yī)護人員不斷探討的問題之一。盡管國內(nèi)有很多家三級綜合醫(yī)院參照衛(wèi)生部2011年出臺的《急診病人病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，結(jié)合本地區(qū)的情況制定了相應(yīng)的分診標準，也取得了較好的效果，但對病情嚴重程度的分級依然是文字描述，缺乏量化指標，仍然存在一定的局限性[2]。20世紀90年代，英國醫(yī)療機構(gòu)建立了改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)(modified early warning score，MEWS)，其主要是通過對患者的收縮壓、心率、呼吸頻率、 體溫和意識進行測量來評定患者疾病的危險程度[3]。MEWS評分系統(tǒng)的優(yōu)點在于操作簡便、無創(chuàng)性和易獲得性。目前,MEWS評分在國外的臨床急診急救系統(tǒng)中已得到了廣泛應(yīng)用，國內(nèi)也在逐步推廣，已經(jīng)成為急診分診判斷病情的基本依據(jù)，可以降低分診過程中人為因素產(chǎn)生的偏倚。但是，有學(xué)者認為MEWS評分系統(tǒng)納入的指標不夠完善，單獨進行MEWS評分的準確性并不高[4]。目前對于MEWS評分最佳分界值，在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評判標準，陳銳等[5]研究顯示MEWS評分最佳觸發(fā)值為4分。但筆者所在團隊在工作中發(fā)現(xiàn)，MEWS評分<4分的患者中仍有較多漏判的病情嚴重患者，其中65%以上漏判的患者為年齡≥60歲或既往有重大疾病病史者。如果對年齡因素和既往史進行賦值，可能會提高識別危重患者的能力，降低臨床醫(yī)療風險，合理分配急診醫(yī)療資源。因此，我們選取我院2018年4月急診就診的4 200例患者作為研究對象，由分診護士在患者入院時分別進行MEWS評分和MEWS結(jié)合年齡、既往史評分(簡稱MEWS+)，通過HIS系統(tǒng)對患者的去向進行追蹤，對比分析2種評分的效能。

表1 MEWS評分標準

注：1 mmHg=0.133 kPa；AVPU為1種意識評估工具，A代表清醒或警醒，V代表對聲音刺激有反應(yīng)，P代表對疼痛刺激有反應(yīng)，U代表無反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月來我院就診的4 200例急診患者作為研究對象，入選標準[6]：年齡14～85歲。排除標準：來院時已經(jīng)呼吸心跳驟停，或在外院行過心肺復(fù)蘇者，來院單純開藥或復(fù)查者，來院中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 建立MEWS+評分表

MEWS評分包括患者心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識5項生理指標[7-9]。通過觀察5項生理指標評分，獲得分值,評分越高，病情越重，詳見表1。MEWS+是在MEWS評分基礎(chǔ)上增加年齡和既往史指標，對年齡≥60歲的患者賦值1分，對有重大心腦血管疾病(腦梗塞、腦出血、心肌梗塞、有心臟介入手術(shù)史、冠心病、心功能衰竭等)、腎功能不全、高血壓II、III級等既往病史≥2項的賦值1分。

1.2.2 記錄方法

所有指標數(shù)據(jù)均由分診護士在患者就診時采集，分診護士分別計算每位患者的MEWS評分和MEWS+評分。并通過HIS系統(tǒng)對所有研究對象進行去向追蹤，統(tǒng)計出2種評分方法各得分點中患者離院、24 h未告病危、24 h告病危和24 h死亡的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，用頻數(shù)及百分比等描述研究對象轉(zhuǎn)歸情況，用生成的ROC曲線比較2種評分方法的預(yù)測效果。計數(shù)資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診患者轉(zhuǎn)歸情況

4 200例急診患者MEWS評分與24 h內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況(見表2)，MEWS+評分與24 h內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況(見表3)。

表2 4 200例急診患者MEWS評分與24 h內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況 (例)

表3 4 200例急診患者MEWS+評分與24 h內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況 (例)

2.2 MEWS評分和MEWS+評分對急診患者危重程度的預(yù)測效果

以急診患者24 h內(nèi)實際轉(zhuǎn)歸為金標準，用MEWS評分和MEWS+評分2種評分方法對急診患者病情危重程度的預(yù)測效果生成ROC曲線，見圖1。MEWS評分和MEWS+評分的ROC曲線面積分別是0.68和0.84，均>0.5，說明2種評分均有診斷意義，而MEWS+評分的特異度和靈敏度比MEWS評分表現(xiàn)更好。

圖1 2種評分對急診患者危重程度的預(yù)測效果

2.3 MEWS評分和MEWS+評分對急診患者病情分級的價值

2種評分系統(tǒng)中評分<4分的患者，24 h告病危、死亡患者例數(shù)存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異?？梢姡琈EWS+評分在急診患者病情分級中的價值表現(xiàn)更佳，尤其是在對24 h告病危、死亡患者的病情判斷中優(yōu)勢更為顯著。

表4 評分<4分的患者轉(zhuǎn)歸情況比較 (例)

3 討論

急診預(yù)檢分診是急診醫(yī)學(xué)長期以來的重要研究領(lǐng)域，但是目前國內(nèi)尚無標準化的分診工具。目前，用于評估患者病情危重程度的工具層出不窮，如急性生理與慢性健康狀況評分[10]，雖然該評分工具預(yù)測效果較好，在臨床應(yīng)用較多，但具體操作多有不便；張文玲等[2]提出在MEWS評分基礎(chǔ)上增加血氧飽和度、年齡、入院方式、疼痛4項指標的急診快速預(yù)檢評分方法，具有一定的借鑒意義，但是疼痛評分是一個主觀判斷，病情危重、老年患者、慢性疾病患者對疼痛不敏感，疼痛評分是否可靠還有待商榷。除此之外，該方法未將疾病既往史這一重要指標納入評分系統(tǒng)，而且其研究對象主要是集中在西部地區(qū)，不同地域情況可能會有差異，所以其應(yīng)用范圍會有一定局限性。

本研究中，單純應(yīng)用MEWS評分時，MEWS評分<4分的患者中，有145例24 h告病?；蛩劳?，因此可以推測，單純應(yīng)用MEWS評分不能快速、準確地排除潛在的危及生命的風險。但是，我們在MEWS評分基礎(chǔ)上增加了年齡和既往史2項指標后，在MEWS+評分<4分的患者中只有54例24 h告病危或死亡。因此，在MEWS評分基礎(chǔ)上增加了年齡和既往史2項指標后，老年患者和既往有重大疾病史的患者評分分值會增加，這樣就提高了對患者病情危重程度的評估準確度。從2種評分方法的ROC曲線下的面積可以看出，2種評分方法均有診斷價值，MEWS結(jié)合年齡、既往史評分ROC曲線下的面積(0.84)大于單純MEWS評分(0.68)，可見MEWS結(jié)合年齡、既往史評分的特異度和靈敏度比MEWS表現(xiàn)更好。對患者的轉(zhuǎn)歸情況進行比較，MEWS結(jié)合年齡、既往史評分在患者病情分級的價值上表現(xiàn)更佳，尤其是在對24 h告病危、死亡患者的病情判斷中優(yōu)勢更為顯著。

心率、呼吸頻率、收縮壓、意識、體溫、年齡、既往病史都是客觀的評價指標，可以有效地降低分診過程中護士主觀因素的干擾，并且在臨床操作中對實施者的要求比較低。老年患者和既往有重大疾病病史患者基礎(chǔ)生命體征不同于正常人，比如高血壓病史患者動脈粥樣硬化基礎(chǔ)病變較嚴重，使血腫周圍被擠壓的組織易發(fā)生壞死，導(dǎo)致再次出血[11]，在疾病急性期，僅憑MEWS評分判斷此類患者會導(dǎo)致特異度和敏感度過低，分級偏低，從而造成一定的臨床風險。不同年齡的患者身體機能不同，急危重癥風險亦不同，加之隨著老齡化社會的到來，急診就診中的老年患者將不斷增多，而老年急診患者往往癥狀不典型，并且多伴有多種既往病史，因此在MEWS評分基礎(chǔ)上加上年齡和既往病史等客觀指標的評分方法更有優(yōu)勢。

本研究僅選取的是目前應(yīng)用最普遍的MEWS評分作為基礎(chǔ)，增加年齡、既往史2項指標對急診病情危重程度進行判斷、預(yù)測，未與其他評分系統(tǒng)進行詳細比較；評分系統(tǒng)選取的數(shù)據(jù)來源于一所三級甲等綜合醫(yī)院急診科，而不同地區(qū)醫(yī)院急診就診的人群特點性質(zhì)都存在差異，預(yù)檢分診形式和流程也不盡相同，因此研究結(jié)果存在一定的局限性。

4 結(jié)論

MEWS結(jié)合年齡、既往史評分是在MEWS評分基礎(chǔ)上依據(jù)患者的基本生命體征，對年齡和既往史2項指標給予賦值，對急診患者的病情危重程度進行判斷、預(yù)測，操作簡單快捷，不易受醫(yī)護人員主觀因素影響，適用范圍較廣。但是無論采用哪種方法，其僅反映患者近期狀態(tài)，而疾病始終處于動態(tài)發(fā)展變化中，需要反復(fù)進行評估才能有效減少不良事件的發(fā)生[12]。另外，如何在MEWS的基礎(chǔ)上進行進一步改良或開發(fā)新的適用于特殊人群的預(yù)警評分系統(tǒng)，還需進行更多的深入研究，不斷探索急危重癥患者發(fā)病的特質(zhì)，有重點、有層次地關(guān)注每一位就診患者，能在患者病情惡化前采取必要地醫(yī)療護理干預(yù)措施[13]。