楊廣棟 高志遠(yuǎn) 李衛(wèi)民 徐湘江

河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃肝病科 (河北 滄州， 061001)

腹水是肝硬化失代償期患者最常見的并發(fā)癥之一，是代償期肝硬化發(fā)展為失代償期肝硬化的重要標(biāo)志之一，屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”、“單腹脹”等疾病范疇。以腹部脹滿膨大、難以忍受為主要臨床表現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)治療效果欠佳，且病情易反復(fù)。我們采用西藥結(jié)合中藥敷臍療法治療該病，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者為2016年1月至2018年6月在我科就診的120例患者。按1∶1原則產(chǎn)生流水號1～120所對應(yīng)的隨機號(即整體隨機編碼表號)。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者依據(jù)入組時間先后順序，獲得隨機號，按隨機號對應(yīng)入組。120例患者分為兩組，各60例。治療組男38例，女22例；年齡(20～65)歲，平均48.12歲；Child-Pugh分級：B級12例，C級48例；乙型肝炎肝硬化49例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化7例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。對照組中男35例，女25例；年齡(20～64)歲，平均48.86歲；Child-Pugh分級：B級12例，C級48例；乙型肝炎肝硬化49例，丙型肝炎肝硬化4例，酒精性肝硬化2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會2011年修訂的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中的標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病學(xué)分會制定的《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合肝硬化腹水；中醫(yī)氣虛血瘀癥和西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者； ②年齡18～65歲之間且有良好的依從性患者；③自愿參與本臨床研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以下及65周歲以上者；②伴有重型肝炎或原發(fā)性肝癌者；③合并有上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者；④合并心腦血管、呼吸、泌尿、造血等系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；⑤精神病患者、妊娠及哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床試驗的患者；⑦對本試驗中的中藥或西藥組分過敏者；⑧中途退出或未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或因資料嚴(yán)重不全而影響療效判定者。

1.4 治療方法 兩組患者均采用西藥治療：①異甘草酸鎂注射液100～200 mg，加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/d；②還原型谷胱甘肽1.2 g加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/d；③口服呋噻米片40 mg/次，1次/d、口服螺內(nèi)酯片100 mg/次，1次/d；④白蛋白低于30 g/L的患者，采用人血白蛋白靜脈滴注；⑤乙型肝炎肝硬化，HBV DNA陽性患者口服恩替卡韋分散片0.5 mg/次，1次/d。 治療組患者加用敷臍療法，1次/d。以益氣活血利水方制成敷臍貼片，其藥物組成為黃芪40 g， 茯苓、太子參、澤瀉、 白術(shù)各20 g， 柴胡、枳殼、丹參、 鱉甲、 豬苓、 車前草各15 g，莪術(shù)12 g。以上藥物均勻混合后用粉碎機粉碎研末，180目過濾網(wǎng)過篩，取粉末留存待用，常溫保存。用法：每次取3 g藥粉，用生姜汁調(diào)成糊狀，以6 cm×6 cm膏藥布制成敷貼片，外敷臍部即神闕穴，保留6 h，1次/d。2周為1療程，共治療2個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者癥狀體征變化并進(jìn)行評分；觀察患者腹脹緩解時間；記錄治療前后患者凝血功能、肝功能、電解質(zhì)及血常規(guī)的變化；記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化腹水中醫(yī)治療規(guī)范專家共識意見》2011年版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，制定臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下。①臨床治愈：癥狀體征消失，證候積分減少≥90%，超聲檢測提示無腹水或僅有少量腹水，四肢水腫完全消退，每日尿量大于1 200 ml，體重及腹圍恢復(fù)到腹水前水平，隨訪1個月，療效穩(wěn)定；②顯效：癥狀體征明顯緩改，70%≤證候積分減少<90%，超聲檢查提示腹水減少大于50%，24 h尿量大于1 000 ml，體重下降大于3 kg或腹圍減小大于5 cm；③有效：癥狀體征部分緩改，30%≤證候積分減少<70%，超聲檢查提示腹水減少小于50%，24 h尿量較治療前有所增加但小于1 000 ml，體重有所下降但小于3 kg或3 cm≤腹圍減小<5 cm；④無效：癥狀體征無明顯緩改，證候積分減少不足30%，體重及腹圍改善不明顯，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重者。

1.7 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)評分分級表[3]，各癥狀分為無、輕度、中度、重度4個等級，依次計為0分、1分、2分、3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者腹脹緩解時間 見表2。

表2 兩組患者腹脹緩解時間比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (分，

2.4 兩組患者治療前后肝功能和凝血功能指標(biāo)檢測情況 見表4。

表4 兩組患者治療前后肝功能和凝血功能結(jié)果比較

2.5 兩組患者治療前后血常規(guī)檢測結(jié)果 見表5。

表5 兩組患者治療前后血常規(guī)結(jié)果比較

2.6 兩組患者治療前后電解質(zhì)檢測結(jié)果 見表6。

表6 兩組患者治療前后電解質(zhì)結(jié)果比較

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組1例患者治療2 d臍部皮膚紅腫、瘙癢，予對癥處理后癥狀消失，繼續(xù)用藥癥狀未出現(xiàn)；對照組1例患者治療第3天時，因出現(xiàn)消化道出血而退出試驗。

3 討論

腹水屬中醫(yī)學(xué)臌脹、水臌范疇，以腹部脹滿膨大、狀如蛙腹、按之如囊裹水為主要臨床表現(xiàn)。清喻嘉言曾概括其病機為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。該病病邪纏綿已久，邪盛而正衰，氣、血、水互結(jié)，相互為因，錯雜同病，而又各有側(cè)重，治療時補虛恐礙祛邪，祛邪又恐傷正，較為棘手，患者預(yù)后較差。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍即神闕穴，又名“氣會”，屬任脈，為后天之氣舍，乃經(jīng)絡(luò)之總樞，經(jīng)氣之匯海，可連全身十二經(jīng)，可通五臟六腑，在氣血運行與調(diào)節(jié)臟腑功能方面起重要作用?！夺t(yī)宗金鑒》言神闕穴能“主治百病”。敷臍療法是以適當(dāng)藥物敷貼神闕穴使藥物發(fā)揮疏通經(jīng)脈、激發(fā)經(jīng)氣、改善氣血運行、調(diào)節(jié)臟腑功能等作用，是中醫(yī)學(xué)特色的外治法之一。中藥湯劑液體量較多，而敷臍療法可解決臌脹患者限制液體攝入與湯劑口服之間的矛盾。敷貼療法可通過刺激穴位和藥物滲透吸收雙重作用，改善患者的臨床癥狀和體征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為臍部皮膚表皮角質(zhì)層最薄，皮下無脂肪組織，皮膚直接與筋膜、腹膜相通，周圍血管分支豐富，臍部的這些生理特點能夠使藥物迅速吸收[5～7]。肝硬化失代償期患者門靜脈壓力增高，側(cè)枝循環(huán)形成，其中之一即臍靜脈能夠通過腹壁淺靜脈由腹壁上或下靜脈與腔靜脈之間形成通道，該病理生理變化更有助于敷臍藥物快速進(jìn)入血液而發(fā)揮作用[8,9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣屬陽，津?qū)訇?，氣足則水津四布，氣滯則津停，聚而為濕為水；血與水關(guān)系密切，均化源于水谷精微，生理上同生互化，病理上互為因果，共同影響著疾病的發(fā)展[10]。氣虛運化無力，則易形成瘀血阻絡(luò)，因此益氣活血是治療肝硬化腹水的關(guān)鍵。本研究以氣虛血瘀型肝硬化腹水患者為研究對象，針對患者久病多虛多瘀特點，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，自擬益氣活血利水方。方中黃芪益氣溫陽，太子參益氣健脾兼能顧護(hù)脾陰，兩藥合用，益氣溫陽而無傷陰之弊；白術(shù)、茯苓健脾利水；丹參、莪術(shù)、鱉甲秉仲景 “血不利則為水”之意，去苑陳莝，活血化瘀通絡(luò)，柴胡“去腸胃中結(jié)氣”，枳殼行氣除脹，澤瀉、豬苓利水通淋，車前草除濕痹、利小便、強陰益精，全方共奏益氣活血、利水消腫之效。敷臍療法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水能明顯縮短患者腹脹緩解時間，明顯改善臨床癥狀、體征和血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。