皮膚是人體的第一道防線，具有重要的屏障功能，病人的皮膚清潔也一直是基礎(chǔ)護理的重要內(nèi)容。重癥監(jiān)護室(ICU)病人因急性生理功能紊亂導(dǎo)致自理能力下降、留置導(dǎo)管多等因素既增加了醫(yī)院內(nèi)獲得感染的概率，也增加了護理人員對病人予以皮膚清潔的難度。在1項納入1 265個ICU的國際性研究中，60%的ICU病人存在感染[1]，由此可見護士對ICU病人實施清潔時不僅要考慮清潔度，還要注重醫(yī)院獲得性感染、耐藥病原體感染的預(yù)防，這些不良結(jié)局常常意味著死亡率的增加、住院時間的延長和住院花費的增加[2-4]。護理人員應(yīng)以循證理論為指導(dǎo)做出科學(xué)、正確、有效的護理決策來應(yīng)對ICU病人的皮膚清潔與感染預(yù)防。目前，國內(nèi)外尚未出現(xiàn)統(tǒng)一、規(guī)范、詳細的ICU病人皮膚清潔的方式和流程。目前有多個指南和系統(tǒng)評價證實氯己定(洗必泰)擦浴有助于預(yù)防醫(yī)院獲得性感染，但是關(guān)于氯己定擦浴頻率、洗必泰濃度、擦浴步驟等具體內(nèi)容分散在不同類型的研究中[5-6]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別的證據(jù)并對現(xiàn)存的證據(jù)進行總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供ICU病人的擦浴可靠方法。

1 研究方法

1.1 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、PubMed、Web of Science、Science Direct、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)，搜集關(guān)于ICU病人洗浴、皮膚清潔的研究，檢索時限均從建庫至2018年8月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。在Best Practice、Up to Data、美國指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫直接采用關(guān)鍵詞ICU感染預(yù)防、ICU多重耐藥病原體感染預(yù)防進行檢索，Cochrane Library中采用的檢索策略如下：

Randomized* in Publication Type AND chlorhexidine wash* AND "intensive care unit" NOT "oral"NOT "hand" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and Intensive Care Unit in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and "intensive care unit" and "neonatal" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and "intensive care unit" and "BSI" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine washcloth and "intensive care unit" in Trials

在PubMed中采用主題詞+自由詞檢索，檢索策略如下：

(((((care units,intensive[MeSH Terms])OR critically ill patients[Title/Abstract])OR critical ill patient[Title/Abstract])OR pediatric intensive care units[Title/Abstract])OR intensive care unit[Title/Abstract])OR care,neonatal intensive[Title/Abstract]and((((Chlorhexidine impregnated washcloths[Title/Abstract])OR Chlorhexidine impregnated washcloths[Title/Abstract])OR Chlorhexidine[MeSH Terms])OR Chlorhexidine wash[Title/Abstract])OR Chlorhexidine impregnated bath [Title/Abstract]and((((((clinical[Title/Abstract])OR trial[Title/Abstract])OR clinical trials as topic[MeSH Terms])OR clinical trial[Publication Type])OR random*[Title/Abstract])OR random allocation[MeSH Terms])

中文檢索關(guān)鍵詞：“危重癥病人”O(jiān)R“加強治療病房”O(jiān)R“重癥監(jiān)護室”；“皮膚清潔”O(jiān)R“皮膚擦浴”O(jiān)R“皮膚洗浴”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①其中納入的指南(近5年)、證據(jù)總結(jié)、臨床實踐信息、專家共識中研究對象為ICU病人或ICU病區(qū)。②系統(tǒng)評價及原始研究中研究對象為ICU病人，涉及洗浴、擦浴、皮膚清潔的干預(yù)性研究及隊列研究。③結(jié)局指標(biāo)包括醫(yī)院獲得性感染、多重耐藥病原體感染、皮膚不良反應(yīng)、抑菌效果。④語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻類型為研究計劃書、報告書、摘要；②無法獲得全文的文獻；③文獻質(zhì)量評價低的研究。

1.3 證據(jù)的分級、推薦級別和質(zhì)量評價

為了確保證據(jù)劃分結(jié)果的規(guī)范性和正確性，該證據(jù)總結(jié)在制作和撰寫時共有5名研究人員參與，包括2名研究生和3名本科生。指南的質(zhì)量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]，該量表共6個領(lǐng)域，23個條目，附加2個總體評價項目。每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意，7=很同意)計算每個領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實際最高分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%，比值越大，符合程度越高。系統(tǒng)評價和Meta分析的評價采用JBI系統(tǒng)評價評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價[8]。隨機對照試驗(RCT)的質(zhì)量評價采用Cochrane推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)來評價RCT的偏倚風(fēng)險[9]。類實驗的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心類實驗評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)對該類研究進行評價[10]。專家共識的質(zhì)量評價采用JBI專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)對該類研究進行評價[11]。臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)其研究設(shè)計進行不同標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量評價。對于不一致的評價結(jié)果，由研究小組成員通過討論后確定最終的證據(jù)劃分結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

共納入文獻29篇，包括指南4篇[5,12-14]、證據(jù)總結(jié)2篇[15-16]、系統(tǒng)評價4篇[6,17-19]、RCT 10篇[20-29]、類實驗研究6篇[30-35],前瞻性隊列研究1篇[36]、專家共識2篇[37-38]。證據(jù)來源和發(fā)表時間見表1。

表1 本研究納入的文獻證據(jù)來源和發(fā)表時間

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入的4篇指南[5,12-14]，由2名評價員獨立評價，指南總體評價得分滿分為7分，得分比例高于總分的70%(4.9分)則予以A類推薦，具體質(zhì)量評價情況見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入4篇系統(tǒng)評價[6,17-19]，其中Frost等[17]納入了7個集群隨機交叉試驗、10個前后對照試驗，評價了氯己定沐浴對于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、MRSA定植的發(fā)生率和菌血癥發(fā)生率。Afonso等[18]的研究納入了4項RCT涉及153 464例病人，評價了氯己定洗浴能否減少總的醫(yī)院獲得性感染率。Choi等[6]的研究納入了5篇文獻，共收集1996年—2013年的35 496例病例，對照組共有32 511例病例，進行氯己定擦浴對于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的效果評價。Chen等[19]的研究納入了6項RCT和CCT共27 638例機械通氣的病人，評價了氯己定擦浴能否減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。其質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 本研究納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

注：Q1為所提出的循證問題是否清晰明確；Q2為文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)；Q3為采用的檢索策略是否恰當(dāng)；Q4為研究論文的來源是否恰當(dāng)；Q5為采用的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)；Q6為是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價；Q7為提取資料時是否采用一定的措施減少誤差；Q8為綜合/合并研究的方法是否恰當(dāng)；Q9為是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估；Q10為是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和/或?qū)嵺`提出推薦意見；Q11為對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議

2.2.3 RCT的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入了10篇RCT[20-29]，5篇中文文獻、5篇英文文獻均為原始研究，其質(zhì)量評價結(jié)果見圖1。

2.2.4 類試驗的質(zhì)量評價結(jié)果(見表4)

2.2.5 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇前瞻性隊列研究[36]，除了在條目5“是否采用措施處理了混雜因素”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計比較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.6 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入2篇專家共識[37-38]，1篇來源于CNKI，1篇來源于Clinical Microbiology and Infection。2篇專家共識的所有條目評價結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.3 證據(jù)總結(jié)

本研究采用JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級工具對納入的證據(jù)進行等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level 1～5級，并根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊關(guān)系、病人價值觀和意愿、以及是否合理利用資源，將推薦等級分為強推薦和弱推薦兩個級別推薦[11]，匯總情況見表5。

圖1本研究納入的RCT質(zhì)量評價

表4本研究納入類試驗性的質(zhì)量評價

納入文獻Q1Q2Q3Q4Q5Q6Q7Q8Q9Musuuza等[30]2017是是是是是否是是是Alserehi等[31]2018是是是是是否是是是Reynolds等[32]2018是是是是是否是是是Lin等[33]2014是不清楚是否是否是是是Mckinnell等[34]2017是是是是是是是是是Suwantarat等[35]2014是是是是是否是是是

注：Q1為是否清晰闡述了研究中的因果關(guān)系；Q2為各組之間的基線是否具有可比性；Q3為除了要驗證的干預(yù)措施，各組接受的其他措施是否相同；Q4為是否設(shè)立了對照組；Q5為是否在干預(yù)前、后對結(jié)局指標(biāo)進行了多維度測量；Q6為隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理；Q7為是否采取相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進行測量；Q8為結(jié)局指標(biāo)的測量方法是否可信；Q9資料分析方法是否恰當(dāng)

表5 ICU病人皮膚清潔的證據(jù)匯總

(續(xù)表5)

條目 證據(jù)內(nèi)容證據(jù)級別推薦強度32使用氯己定濕巾擦浴的花費比傳統(tǒng)擦浴的單次花費更高,但其能預(yù)防醫(yī)院感染,減少住院總費用2B強推薦33氯己定濕巾擦浴一共使用6張濕巾,擦浴順序:第1張清洗頸、肩、胸部;第2張清洗雙手、上臂;第3張清洗腹部、腹股溝、會陰部;第4張清洗右腿、右足;第5張清洗左腿、左足;第6張清洗背部、臀部,擦拭過程中須避開眼部及黏膜、皮膚破潰處2B強推薦34氯己定濕巾擦浴一共使用4張濕巾:將2%氯己定一次性濕巾在微波爐加溫15 s后取4片濕巾進行擦浴:第1片擦拭臉部(鼻子、耳朵周圍)、脖子和雙臂;第2片擦拭腋下、整個胸部和后背;第3片擦拭腹股溝和肛周部分;第4片擦拭雙腿,擦拭過程中須避開眼部及黏膜、皮膚破潰處2B弱推薦35氯己定濕巾擦浴一共使用3張濕巾:1張氯己定濕巾擦臉,1張擦浴上半身,1張擦浴下半身,先擦清潔部位后擦污染部位2B弱推薦36經(jīng)常使用氯己定沐浴消毒的病人機體中69%的細菌對氯己定的敏感性降低了,但目前大多數(shù)細菌對氯己定依然保持敏感性,每天使用氯己定進行沐浴依然是控制感染的一種有效措施1B強推薦

2.4 最佳證據(jù)匯總

通過對ICU病人皮膚清潔的證據(jù)進行匯總，最終從適宜人群、不同部位的清潔、洗浴用品的選擇、氯己定濃度、洗浴的頻率和總時長、衛(wèi)生經(jīng)濟評價、安全性評價7個方面進行了證據(jù)總結(jié)，形成了17條最佳證據(jù)，詳見表6。

表6 ICU病人洗浴的最佳證據(jù)總結(jié)

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于ICU病人皮膚清潔的最佳證據(jù)，大多數(shù)證據(jù)來源于關(guān)于醫(yī)院感染、多重耐藥菌的防控和治療的研究中，但關(guān)于多重耐藥菌防控的研究中缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評價和Meta整合。納入的RCT因氯己定產(chǎn)品本身的形狀、氣味、顏色等很難實施盲法，造成了研究的科學(xué)性、嚴謹性欠佳，因此無法判斷證據(jù)是否能直接應(yīng)用于臨床。護理人員可根據(jù)證據(jù)結(jié)合臨床實際情況制定更個體化的ICU病人皮膚清潔的實施方案，并在實施過程中嚴密監(jiān)測篩選多重耐消毒劑，觀察有無新的定植菌發(fā)生，確保病人安全。另外關(guān)于氯己定擦浴的頻率還應(yīng)從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面做出適宜性的評價。本研究納入的證據(jù)來源以國外文獻為主，納入的人群對皮膚清潔的態(tài)度、價值觀、文化差異、經(jīng)濟情況、實施者(護士)的態(tài)度和依從性等不同，可能影響證據(jù)的應(yīng)用，因此下一步研究擬在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上對證據(jù)應(yīng)用于臨床的障礙因素進行分析，盡可能將客觀條件及主觀能動性有效地結(jié)合起來，發(fā)展有效的干預(yù)措施和行動解決方案，最終促進證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化[39]，以實施重癥病人的皮膚清潔措施，觀察并記錄證據(jù)應(yīng)用臨床的效果，對證據(jù)應(yīng)用的情況進行動態(tài)反饋分析。