近年來，心理問題與心臟病之間的相互影響受到普遍關注。盡管過去20年來心臟病的治療取得了許多進展，但心臟病病人住院率和死亡率仍然很高[1]。從20世紀初Menninger[2]研究精神狀態(tài)與生理學之間的聯(lián)系，到20世紀末期Friedman等[3-4]嘗試通過分析心理屬性與身體疾病之間的復雜關系來尋求識別易患疾病的個體特點，心理與生理之間的相互關系一直是科學家不斷嘗試突破的領域。Huffman等[5]于2002年提出積極心理干預練習對心臟病病人的預后結局可能會有積極的影響。隨后，Lyubomirsky等[6]于2005年提出積極心理干預模型有助于提高心臟病病人的幸福水平。雖有較多文獻支持這一觀點，但尚少見中文的系統(tǒng)評價文獻。而我國雙心疾病的心理照護仍處于初級發(fā)展階段[7]，本系統(tǒng)評價的目的在于探究積極心理干預對心臟病病人積極事件影響、消極事件影響、精神心理健康和生活滿意度影響的差異，以為該群體病人日后的臨床心理干預和心理護理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型

關于評價積極心理干預應用于心臟病病人的隨機對照試驗和半隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

納入標準：①符合心臟疾病診斷標準的病人[8]；②心功能分級≤Ⅲ級；③心臟事件發(fā)生后至少6個月以上的穩(wěn)定型心臟病病人。排除存在難以控制的心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、難以控制的高血壓、肺部并發(fā)癥、糖尿病或慢性腎疾病以及有認知障礙及其他精神疾病(如雙向情感障礙、精神分裂癥等病人)。

1.1.3 干預措施

干預組：在基礎治療的基礎上實施6～8周的積極心理干預。積極心理干預方法主要集中在增強積極的感覺，使用個人優(yōu)勢和發(fā)現(xiàn)有意義的生活[5]。對照組：在基礎治療的基礎上進行空白對照或安慰措施對照。

1.1.4 結局指標

主要結局指標為積極事件影響和消極事件影響、焦慮情緒、抑郁情緒、生活滿意度。

1.2 文獻檢索策略

對Cochrane圖書館以及澳大利亞循證護理協(xié)作網(wǎng)(JBI)進行相關Meta分析或系統(tǒng)評價檢索。并檢索PubMed、Cochrane、Science Direct、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方和維普等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關積極心理干預應用于心臟病病人的文獻。分析、歸納相關文獻使用的主題詞、關鍵詞。確定檢索詞英文為“Heart Disease/Coronary Disease/Coronary Heart Disease/Coronary Atherosclerotic Heart Disease/Heart Failure”“Positive Psychology/Positive Psychology Intervention/Positive Psychology Treatment/Positive Psychology Therapy/Positive Psychology Prevention”；中文檢索詞為“心血管病/心臟病/冠心病/心力衰竭”“積極心理/積極心理學/積極心理干預”，并采用MeSH主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符連接詞結合的方式進行檢索。在檢索過程中，語言限制為中文和英文。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻中，對其參考文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻，并對納入文獻進行質(zhì)量評價。檢索時限為建庫至2018年10月。

1.3 納入文獻

檢索國內(nèi)外已發(fā)表的中英文相關文獻，設計類型為隨機對照試驗且滿足下列標準者，納入本Meta分析：結局指標須含下列指標中的1項或多項：積極影響[9-13]、消極影響[9-13]、焦慮情緒[9,10,13]、抑郁情緒[9-13]、生活滿意度[10-11]。所有文獻由2名護理研究生閱讀文題和摘要，對符合標準的文獻進行初篩。若對同一文獻的納入與否存在異議，則由第3名具有碩士學歷的護理高級職稱學者決定。對初篩獲得文獻查找全文，逐篇進行閱讀，確定最終納入文獻，并排除同一作者與同年發(fā)表的相似文章。

1.4 數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價

提取的信息包括：研究人群的基本信息(作者、發(fā)表時間等)、樣本信息(樣本量、年齡、性別、身體指標基線)、實驗設計(干預方式、頻率、強度)、連續(xù)性結局指標的均數(shù)和標準差等。如果原文存在基線不一致，則根據(jù)系統(tǒng)評價手冊[14]中提供的方法進行差值和合并標準差的轉(zhuǎn)化。質(zhì)量評價：依據(jù)Cochrane質(zhì)量評價手冊對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對入選文獻進行質(zhì)量評價[15]，研究者需對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足標準，則方法學質(zhì)量等級為A；如部分滿足標準，方法學質(zhì)量等級為B；完全不滿足質(zhì)量標準的研究質(zhì)量等級評為C，方法學質(zhì)量等級為C者不納入本次分析[14]。對研究間具有臨床異質(zhì)性的文獻進行亞組分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行分析。首先判斷研究間是否存在異質(zhì)性及異質(zhì)性來源。在臨床和方法學同質(zhì)性基礎上，進行統(tǒng)計學的異質(zhì)性檢驗。若P>0.1，I2<50%可認為同類型的研究異質(zhì)性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間有統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則選擇隨機效應模型進行分析；若P≤0.1，且無法明確判定異質(zhì)性來源時，則采用描述性分析。計量資料采用均方差(MD)或標準化均方差(SMD)進行分析，計算所有分析的95%CI[16]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到文獻305篇，其中中文1篇，英文304篇(PubMed 45篇、Cochrane 44篇、Science Direct 208篇、Web of Science 7篇)，剔除重復文獻140篇；閱讀標題和摘要后排除研究主題、設計、對象、結局指標明顯不符合的文獻105篇，進一步閱讀全文后剔除文獻55篇。經(jīng)瀏覽共納入全文文獻5篇。經(jīng)質(zhì)量評價最終納入5篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

5篇納入文獻的基本特征見表1。文獻[14]干預組人數(shù)計14例。5項隨機對照研究針對心臟病病人，2項針對冠心病的病人[10-11]，2項針對急性冠狀動脈綜合征的病人[9,12]，1項針對急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭的病人[13]。干預組年齡52.7～63.1歲，對照組年齡52.4～63.1歲。報告干預組積極干預時長、頻率和具體措施的隨機對照試驗各5項，干預組的平均干預時長為7.2周，干預頻率每周1次，平均每次的干預時長為75 min。5項研究中，2項報告了生活滿意度，5項報告了積極影響和消極影響，3項報告了焦慮情緒，5項報告了抑郁情緒。對所有納入的文獻按照Cochrane手冊5.1.0[15]質(zhì)量評價標準進行嚴格的質(zhì)量評價和分級。納入的5篇隨機對照試驗，質(zhì)量等級均為B級，由于對心臟病病人進行積極心理干預，故多采用測量者單盲法。詳見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 積極心理干預提高心臟病病人積極事件的影響

5篇文獻[9-13]報道了積極心理干預對心臟病病人積極事件的影響。合并結果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.50，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，積極心理干預對提高心臟病病人積極事件的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=2.70，95%CI(2.23，3.16)，P<0.000 01]，見圖2。

2.3.2 積極心理干預降低心臟病病人消極事件的影響

5篇文獻[9-13]報道了積極心理干預對心臟病病人消極事件的影響。合并結果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.42，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，積極心理干預對降低心臟病病人消極事件影響的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.76，95%CI(-1.17，-0.34)，P=0.000 3]，見圖3。

2.3.3 積極心理干預對心臟病病人焦慮水平的影響

3篇文獻[9-10,13]報道了積極心理干預對心臟病病人焦慮水平的影響，共計281例病人。合并結果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，積極心理干預對降低心臟病病人焦慮水平影響的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.52，95%CI(-2.42，-0.61)，P=0.001]，見圖4。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表1)

納入研究 例數(shù) 干預組對照組干預持續(xù)時間、 頻率及時間 干預措施 干預組對照組結局指標 組31514Fordyce理論的積極心理干預措施空白對照第1周:增加活動量和改善社會關系第2周:提高生產(chǎn)力和組織力第3周:減輕憂慮并設定切合實際的目標第4周:培養(yǎng)樂觀情緒第5周:關注積極的人格特質(zhì),培養(yǎng)自尊和外向的性格第6周:優(yōu)先考慮積極的想法和感受,承認并撇開負面情緒Sanjuan等[12]201650436周,每周1次,每次1.0 h第1周:概述了積極情緒體驗對心血管健康的益處空白對照BCE第2周:計劃下周進行的活動第3周:回憶當天發(fā)生的3件好人好事第4周:1周內(nèi)每天進行1次活動,并將其記錄第5周:收集前1周的自我報告。通過這些自我報告,能夠檢查病人是否已執(zhí)行相應的任務第6周:重復第5周內(nèi)容Huffman等[13]2011978周,1次/周,每次20～45 min第1周:回憶并詳細記錄過去1周他們感激的3個事件?？瞻讓φ誃CDE第2周:回憶他人的善意之舉并寫1封感謝信第3周:制定關于社會關系的最佳未來計劃并考慮如何實現(xiàn)第4周:制定關于身心健康的最佳未來計劃并考慮如何實現(xiàn)第5周、第6周:完成3件善意之舉第7周、第8周:受試者從前6周中選擇1項活動進行重復

注：A為生活滿意度，B為積極影響，C消極影響，D為焦慮情緒，E為抑郁情緒

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3.4 積極心理干預對心臟病病人抑郁水平的影響

5篇文獻[9-13]報道了積極心理干預對心臟病病人抑郁水平的影響。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=72%,P=0.006)，故采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐個去除入選的文獻并重新計算總體關聯(lián)結果及I2。經(jīng)分析，異質(zhì)性的來源可能與不同研究使用抑郁量表的差異性有關，遂進行亞組分析。亞組1各研究間有異質(zhì)性(I2=85%，P=0.002)，因使用量表相同，選擇MD作為效應指標，并采用隨機效應模型進行合并分析。亞組1分析結果：MD=-0.52，95%CI(-2.17，1.13)，Z=0.62，P=0.54；亞組2分析結果：MD=1.62，95%CI(-1.85，5.09)，Z=0.91，P=0.36。兩亞組間差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.77)。即積極心理干預對心臟病病人的抑郁水平影響與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖5 積極心理干預對心臟病病人抑郁水平影響的Meta分析

2.3.5 積極心理干預對心臟病病人生活滿意度的影響

2篇文獻[10-11]報道了積極心理干預對心臟病病人生活滿意度的影響。合并結果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，積極心理干預對提高心臟病病人生活滿意度的影響與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.07，95%CI(-1.62，1.75)，P=0.94]，見圖6。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量分析

本研究目的是評價積極心理干預在心臟病病人中的應用效果。此類研究可使用評價者盲法，但由于積極心理干預難以做到對病人和干預者實施盲法，所以納入研究的5篇[9-13]文獻經(jīng)質(zhì)量評價都為B級。盡管本次納入的5項研究均符合質(zhì)量評價標準，但研究質(zhì)量有待進一步提高。

3.2 積極心理干預對心臟病病人的樂觀情緒有促進作用，并降低負性情緒的影響

Meta分析結果顯示，與對照組相比，積極心理干預對心臟病病人的積極事件和消極事件的影響差異具有統(tǒng)計學意義。積極心理干預對心臟病病人的積極事件影響有促進作用，并降低消極事件的影響。積極心理干預是以減少健康人群和心理亞健康人群的痛苦為目的的心理干預方法[17-18]。積極心理干預的獨立性及一對一的干預形式，為病人提供一個受保護的心理環(huán)境。積極心理干預措施的設計為病人提供一個可自我情緒控制的實現(xiàn)條件，幫助冠心病病人將無形的心理轉(zhuǎn)換成有形化的具體文字、行為，宣泄、表達內(nèi)心的情感。積極心理干預措施旨在通過系統(tǒng)的練習來培養(yǎng)積極的心理狀態(tài)[17,19-20]。這些練習是直截了當?shù)?，不需要很多專業(yè)的培訓即可持續(xù)、大幅提高身心健康和減少健康人負性情緒的發(fā)生[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，負性情緒與冠心病的發(fā)生和發(fā)展有關[21]，而樂觀積極的情緒與冠心病病人預后的死亡率降低有關，且與心力衰竭病人的再住院率降低[22]和心臟手術后存活率增加[23]有關。因此，心臟病病人在患病期間能夠培養(yǎng)樂觀的情緒，可能對心血管疾病的預后產(chǎn)生積極的作用。樂觀的情緒可能會通過改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能[24]，減少炎癥[25]，改善心率、血壓和免疫系統(tǒng)功能[26]等生理指標，最終改善心血管預后結局。但是，這些有益的心臟效應需要由健康的行為作為中介發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，樂觀主義者往往與健康的飲食結構、規(guī)律的運動量、良好的藥物依從性和更低的吸煙率相關聯(lián)[27]。此外，積極情緒的體驗不僅與較少的心血管不良事件有關，還可能抵消由負面情緒產(chǎn)生的有害影響[28]。鑒于這些因素，積極心理干預在心臟病病人群體中的開展就顯得尤為重要。

3.3 積極心理干預能減輕心臟病病人的焦慮情緒

Meta分析結果顯示，與對照組相比，積極心理干預能減輕心臟病病人的焦慮情緒，差異具有統(tǒng)計學意義。盡管有證據(jù)表明焦慮對于冠心病病人的預后有不利影響，但焦慮作為病因?qū)W危險因素的作用機制的相關研究仍較少[29-31]。國外1篇關于12項以評估臨床結局(如死于心肌梗死和心力衰竭)的系統(tǒng)綜述顯示，5項研究報告顯示焦慮與心臟病病人的健康指標有顯著相關性，3項研究報告顯示兩者有輕度關聯(lián)，4項研究報告顯示兩者無相關性[32]。Roest等[33]在薈萃分析中研究了焦慮與冠狀動脈疾病危險因素之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)焦慮是冠心病和心臟死亡的獨立危險因素。然而，焦慮與冠心病之間的關聯(lián)略低于抑郁與冠心病之間的相關關系，但是這種聯(lián)系比易怒人格與冠心病之間的關聯(lián)更強。1項關于焦慮癥冠心病病人生理和心理癥狀的調(diào)查顯示[34]，焦慮與身體因素相關，焦慮癥病人可在無任何體育運動的情況下出現(xiàn)心悸、臉部發(fā)怒和發(fā)紅、心跳異常、肌肉緊張等身體癥狀，增加罹患冠心病的風險。提示積極心理干預有可能在心臟病合并焦慮的治療中發(fā)揮重要作用。然而，不同國家或地區(qū)，因社會文化背景存在差異，積極心理干預效果也存在差異。

3.4 積極心理干預對心臟病病人的抑郁情緒和生活滿意度的影響

圖5和圖6顯示，與對照組相比，積極心理干預對心臟病病人的抑郁情緒和生活滿意度的影響，差異無有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。抑郁癥是冠心病發(fā)病率和死亡率的危險因素，是導致急性冠脈綜合征病人死亡的重要危險因素[5,35]。本研究結果雖然顯示積極心理干預對心臟病病人的抑郁情緒無統(tǒng)計學意義，但我國部分臨床研究發(fā)現(xiàn)，積極心理干預可以降低病人的抑郁水平[36]。Seligman等[19]認為積極心理干預對焦慮抑郁等心理障礙有效，與本研究的Meta分析結果不一致。未來有待進一步擴大隨機對照試驗的樣本量，減少混雜因素的影響，探究積極心理干預對心臟病病人的抑郁情緒的影響。此外，由于積極心理干預對心臟病病人的生活滿意度的隨機對照試驗研究較少，本研究僅納入2項[10-11]研究進行Meta分析，未來有待開展更多相關的研究，進一步驗證結論的可靠性和科學性。

3.5 本研究的局限性

本系統(tǒng)評價各項研究在樣本的基線、方法學上仍存在一定差異，不同國家或地區(qū)，因社會文化背景存在差異，積極心理干預也存在差異，可能造成最終測量指標有所誤差。其次，各研究選擇的測量指標也有所不同，測定各項指標的時間點不一致以及納入的部分研究樣本量較小，可能導致結果偏倚。文獻檢索方法具有一定局限性，可能存在遺漏。因此，仍需要大樣本量、高質(zhì)量隨機對照試驗來探究積極心理干預在心臟病病人的應用效果。

4 小結

積極心理干預是可以幫助心臟病病人發(fā)現(xiàn)、利用自身的內(nèi)在資源，降低負性事件的影響，增強個體的積極情緒體驗，但對心臟病病人的抑郁情緒和生活滿意度的影響還有待進一步探究。