馬修堯，劉 彬，任 超，王 榮，武 漢，周 肖

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內(nèi)動脈瘤破裂是神經(jīng)外科較為常見的急重癥，臨床上常需進行開顱夾閉手術或栓塞治療，以控制患者蛛網(wǎng)膜下腔出血或動脈瘤再次破裂的風險。高分級Hunt-Hess顱內(nèi)動脈瘤是指世界神經(jīng)外科聯(lián)盟定級為Ⅳ級(或Ⅴ級)的患者，臨床報道其病死率超過28.91%[1-2]。由于開顱手術后需長時間進行腰大池置管引流排出腦脊液以降低顱內(nèi)壓，同時載瘤動脈壁完整性已被嚴重破壞，高分級Hunt-Hess顱內(nèi)動脈瘤患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的情況較為常見，給患者治療及預后帶來極大挑戰(zhàn)[3-5]。有研究[6]指出，常規(guī)開顱手術患者術后感染率超過1.25%，而顱內(nèi)動脈瘤病情、置管引流等侵入性操作均會增加感染的風險，評估患者顱內(nèi)感染風險對采取預防性措施至關重要。本研究旨在探究高分級Hunt-Hess顱內(nèi)動脈瘤患者手術后，進行腰大池置管引流時發(fā)生顱內(nèi)感染的情況及影響因素，這將有助于臨床醫(yī)生針對性開展防治工作，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月—2018年5月，對安徽省宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心收治的72例Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂手術患者進行分析?；颊咧委熞庠负茫颊呒覍賹ρ芯宽椖恐榍液炇鹜鈺?，項目獲得該院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：患者年齡為20～70歲；均采用顱骨鉆孔血腫引流手術進行治療；患者術后情況尚可、病情可控；動脈瘤病情發(fā)作前1周未使用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物；患者無精神性疾病、無腦部嚴重創(chuàng)傷史(或手術史)。排除標準：慢性硬膜下血腫復發(fā)的患者；有惡性腫瘤或重要臟器功能衰竭的患者；術前已發(fā)生顱內(nèi)感染的患者[6-7]。

1.2 診斷標準 參照2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，根據(jù)患者腦脊液實驗室檢查結果結合臨床癥狀進行綜合判斷，患者術后3 h持續(xù)發(fā)熱，伴有頭痛、頸項強直等癥狀；腦脊液中白細胞>10×106/L；多核白細胞比率超過50%，而外周血白細胞>10×109/L，同時定量測量腦脊液糖<2.25 mmol/L，蛋白質(zhì)<0.45 g/L；腦脊液細菌培養(yǎng)呈陽性[8]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 患者入院初采集其人口學情況，包括性別、年齡，有無高血壓、糖尿病、心臟病，并在治療過程中記錄患者動脈瘤病情和治療過程，包括入院GCS評分、入院mRS評分、手術情況、麻醉方式、術前預防性使用抗菌藥物情況、手術時間、留置引流時間、腦脊液漏、引流管污染情況。引流管污染判定參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007版)》，即插管部位的遠端導管進行半定量培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)≥15 CFU/平板，定量培養(yǎng)則≥100 CFU[9]。治療過程中定期抽取患者腦脊液進行培養(yǎng)或檢測，監(jiān)測患者顱內(nèi)感染情況。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以患者顱內(nèi)感染發(fā)生情況為因變量，以影響因素為自變量，擬合多因素logistic回歸方程，分析各影響因素對其感染的綜合影響。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社會人口學特征 72例Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂手術并實施腰大池置管引流的患者發(fā)生顱內(nèi)感染30例，感染率為41.67%。不同年齡患者顱內(nèi)感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡越大，其顱內(nèi)感染率越高。不同性別及有無高血壓、糖尿病、心臟病史的患者顱內(nèi)感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 動脈瘤病情和治療過程對腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的影響 不同入院GCS評分、手術情況、麻醉方式、手術時間、留置引流時間的患者顱內(nèi)感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。不同入院mRS評分、術前預防性使用抗菌藥物情況、腦脊液漏情況、引流管污染情況的患者顱內(nèi)感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，入院mRS評分≥4分、術前未預防性使用抗菌藥物、有腦脊液漏、引流管污染的腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染率相對較高。見表2。

表1 社會人口學特征對腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的影響

Table 1 Effect of sociodemographic characteristics on intracranial infection in patients with lumbar cistern catheter drainage

基本特征例數(shù)未感染[n(%)]感染[n(%)]χ2P性別1.6280.472 男4224(57.14)18(42.86) 女3018(60.00)12(40.00)年齡(歲)9.628<0.05 ≤40129(75.00)3(25.00) 41～602518(72.00)7(28.00) ≥613515(42.86)20(57.14)高血壓1.2040.341 有5230(57.69)22(42.31) 無2012(60.00)8(40.00)糖尿病1.9610.744 有2515(60.00)10(40.00) 無4727(57.45)20(42.55)心臟病1.7600.642 有95(55.56)4(44.44) 無6337(58.73)26(41.27)

2.3 腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析 以腰大池置管引流患者的顱內(nèi)感染情況為因變量，以年齡、入院mRS評分、術前預防性使用抗菌藥物情況、腦脊液漏情況、引流管污染情況為自變量。擬合二分類logistic回歸方程，擬合的方程有統(tǒng)計學意義(Chi-Square檢驗，χ2=54.39，P<0.05)，各自變量對應變量影響大小依次為：腦脊液漏(OR=3.68)、術前未預防性使用抗菌藥物(OR=3.18)、引流管污染(OR=2.82)、入院mRS評分≥4分(OR=2.51)、年齡≥61歲(OR=1.06)。見表3。

3 討論

人體中樞神經(jīng)由于受到血腦屏障、腦膜等組織的保護，正常情況下顱內(nèi)感染較為少見[10]。顱內(nèi)動脈瘤患者由于外科手術使其處于高度應激狀態(tài)，自身免疫力低下，顱內(nèi)感染風險本身較高[11-13]。同時，該類患者需要長時間進行體外引流，腦組織間接(或直接)接觸外界，極易受到細菌侵襲而引發(fā)感染。為降低Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤手術患者細菌逆行感染的風險，了解患者醫(yī)院感染風險因素對疾病的防治具有重要意義[14-16]。

表2 動脈瘤病情和治療過程對腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的影響

Table 2 Effect of aneurysm condition and treatment process on intracranial infection in patients with lumbar cistern catheter drainage

因素例數(shù)未感染[n(%)]感染[n(%)]χ2P入院GCS評分(分)2.0640.778 <135834(58.62)24(41.38) ≥14148(57.14)6(42.86)入院mRS評分(分)10.119<0.05 <34135(85.37)6(14.63) ≥4317(22.58)24(77.42)手術情況1.8430.956 單側(cè)手術5030(60.00)20(40.00) 雙側(cè)手術2212(54.55)10(45.45)麻醉方式1.4470.632 單側(cè)4626(56.52)20(43.48) 雙側(cè)2616(61.54)10(38.46)術前預防性使用抗菌藥物7.096<0.05 否155(33.33)10(66.67) 是5737(64.91)20(35.09)手術時間(h)1.1480.249 <3106(60.00)4(40.00) ≥36236(58.06)26(41.94)留置引流時間(d)1.5790.338 <35230(57.69)22(42.31) ≥32012(60.00)8(40.00)腦脊液漏11.968<0.05 有71(14.29)6(85.71) 無6541(63.08)24(36.92)引流管污染14.035<0.05 有113(27.27)8(72.73) 無6139(63.93)22(36.07)

表3 腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis on intracranial infection in patients with lumbar cistern drainage

變量BSEχ2POR95%CI年齡1.200.425.840.001.060.75～1.79入院mRS評分1.360.396.080.002.511.80～3.24術前預防性使用抗菌藥物情況1.480.515.720.003.182.47～5.33腦脊液漏情況1.020.507.450.003.681.96～4.76引流管污染情況1.530.646.830.002.822.03～5.21

本研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂患者年齡、入院mRS評分、術前預防性使用抗菌藥物情況、腦脊液漏情況、引流管污染情況對術后腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染有影響。具體分析原因，高齡患者機體功能下降明顯，免疫功能低下，發(fā)生神經(jīng)重癥或創(chuàng)傷時會進一步損傷其身體狀態(tài)，造成神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)感染的風險增加[17-18]。而患者入院mRS評分對引流感染的影響與其病情密切相關，病情復雜的患者腦室系統(tǒng)防御能力破壞嚴重，同時其手術操作難度也相對較大，術中暴露時間較長，均會增加顱內(nèi)感染發(fā)生率[19]。人體血腦屏障具有阻礙抗菌藥物通過、降低藥物濃度的作用，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者發(fā)病早期難以選擇合適的抗菌藥物進行治療。但是本研究[20]發(fā)現(xiàn)，預防性使用抗菌藥物仍有助于降低患者術后腰大池置管引流感染的風險，術前預防性使用抗菌藥物患者感染率(35.09%)低于未預防性使用抗菌藥物的患者(66.67%)，鑒于顱內(nèi)感染治療的難度，可以嘗試預先對患者腦室內(nèi)使用抗菌藥物，將有助于控制外源性污染的侵入。

腦脊液漏的發(fā)生往往是由于硬腦膜縫合不嚴密所致(或留有死腔)，長期積液將導致局部血供不良、切口愈合延緩，從而增加患者術后感染的風險。相比腰椎穿刺，腰大池持續(xù)引流導致顱內(nèi)感染的發(fā)生率相對較低，與腰大池引流技術的特點有關[21]。首先，腰大池引流可以較好控制引流速度和顱內(nèi)壓，因此，對電解質(zhì)紊亂和腦脊液漏的發(fā)生具有一定預防作用。同時，腰大池引流更為符合人體的生理特性，避免反復腰椎穿刺的同時，可以動態(tài)觀測患者腦脊液性狀，極大地降低了因穿刺導致椎間隙感染的風險[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，72例接受腰大池引流的患者仍有7例(9.72%)發(fā)生了腦脊液漏，相比其他研究處于較高水平[21]。因此，該院腦外科醫(yī)生需進一步加強手術規(guī)范操作，強化對患者顱內(nèi)壓力的監(jiān)測頻率，隨時留取患者引流液進行檢驗，必要時還可以采取鞘內(nèi)注藥的方式控制感染的發(fā)生。同時，引流管污染對腰大池置管引流感染的影響是顯而易見的，需要加強對引流管進行日常的衛(wèi)生護理，增加使用0.9%氯化鈉對引流管進行注射沖洗的頻次，若引流管存在扭曲、堵塞等情況，需當今進行引流管的更換或重新置管[22-23]。

同時，經(jīng)過多元回歸分析可以得知，Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂術后腰大池置管引流患者發(fā)生顱內(nèi)感染的主要危險因素依次為：有腦脊液漏、術前未預防性使用抗菌藥物、引流管有污染、入院mRS評分≥4分、年齡≥61歲。在患者年齡、入院mRS評分這些客觀因素不能改變的前提下，為預防患者醫(yī)院感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生和護理人員應提升操作或護理質(zhì)量，盡量杜絕引流管污染的發(fā)生，減少腦脊液漏的可能性，并根據(jù)患者病情發(fā)展，在適當時機預防性使用抗菌藥物，以降低術后腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的可能。本研究為單中心調(diào)查研究，觀測時間和納入病例數(shù)均有一定限制，所得結論具有一定局限性。同時，本研究尚未對發(fā)生顱內(nèi)感染患者進行病原學檢查，其感染病菌如何分布需要在后續(xù)研究中進一步探究。