謝文茹

【摘要】病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的一個重要組成部分，而醫(yī)療質(zhì)量則是醫(yī)療機構(gòu)賴以生存與發(fā)展的基礎(chǔ)。根據(jù)我院具體情況，從健全醫(yī)院病案管理組織機構(gòu)、完善醫(yī)院病案管理制度、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量、成立病歷三級質(zhì)量控制體系及建立數(shù)字化病案信息管理系統(tǒng)、提高病案管理人員素質(zhì)等方面，提出了提高病案質(zhì)量的具體措施，以促進醫(yī)院醫(yī)療管理水平不斷提高，從而更好地服務(wù)廣大患者。

【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量;病案管理

病案是病人在住院期間一切活動的原始記錄，既是寶貴的醫(yī)療文件，也是教學工作的生動教材，更是科研、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險、傷殘鑒定等的重要依據(jù)。近年來，隨著社會的進步、法制建設(shè)的不斷深入，廣大群眾的法律意識不斷提高，加大了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責任，擴大了患者的權(quán)利。隨著我國醫(yī)療保險的不斷完善，醫(yī)療改革不斷推進，病案利用的頻率也迅速提升。病案作為醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的書證材料有著舉足輕重的作用，因此，對醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來講，重視病案質(zhì)量及病案管理顯得尤為重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理水平的具體體現(xiàn)，而醫(yī)療質(zhì)量又是醫(yī)療機構(gòu)賴以生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，同時也是患者選擇就醫(yī)的一個重要依據(jù)。因此，加強病案質(zhì)量管理是關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量能否提高的基礎(chǔ)性工程。病案管理和質(zhì)量控制是一項任務(wù)艱巨且責任重大的工作。近年來，從我院實際出發(fā)，采取多種措施，促進病案質(zhì)量不斷提高。

一、健全醫(yī)院病案管理組織機構(gòu)

為使病案管理工作規(guī)范化、制度化、法制化，我院成立了院、科兩級病案管理機構(gòu)，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科科長、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是檢查并解決病案管理中存在的問題，制定病案質(zhì)量管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)科作為業(yè)務(wù)管理機構(gòu)，執(zhí)行院病案管理委員會的決定及各項管理措施，制定病案質(zhì)量管理的具體計劃。科室成立由科主任、護士長等醫(yī)護人員組成的病歷質(zhì)控管理小組，主要負責病區(qū)的病歷質(zhì)量與病案安全等管理。病案室人員執(zhí)行各種管理制度及相關(guān)措施到位，負責對病歷完整性的檢查以及病案管理、利用等工作。

二、完善醫(yī)院病案管理制度

我院在健全病案管理機構(gòu)的同時，還逐步完善了醫(yī)院各項醫(yī)療規(guī)章制度和各項管理職責，把病案質(zhì)量管理納入制度化的管理當中。規(guī)范了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，如首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等為病案形成過程提供規(guī)范與要求;完善病案質(zhì)量管理相關(guān)的制度與職責，如病案質(zhì)量管理委員會職責、病案室工作制度、病案人員工作職責、病案回收、保管制度、病案借閱制度、病案的復印制度等，使病案管理工作程序規(guī)范、制度完善，保障病案質(zhì)量管理。

三、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

（一）提高臨床醫(yī)師病歷書寫水平。認真貫徹執(zhí)行《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，要求各臨床科室組織醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范的學習，加強全院醫(yī)務(wù)人員重視病案質(zhì)量的教育，重點是病案的內(nèi)涵質(zhì)量，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認識病案書寫的重要性。病案是具有法律效力的文本，病歷內(nèi)容必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范地進行完整記錄，這不但是對病人、對醫(yī)院負責，也是對自己負責。實踐證明：只有寫好病歷，才能成為一名好的臨床醫(yī)師，才能更好地防患于未然。對新進院醫(yī)師進行病歷書寫培訓，使之熟悉病歷的書寫質(zhì)量要求，加強對醫(yī)療糾紛的防范意識，掌握病歷的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔程序，認識到病案的重要性，以便在今后的臨床工作中盡可能少出現(xiàn)病歷缺陷。對進修、實習醫(yī)生進行強化病歷書寫規(guī)范講座。我們通過病歷檢查、病歷點評、病歷討論等形式，向臨床醫(yī)師宣傳病歷質(zhì)量管理對提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。充分調(diào)動全院醫(yī)務(wù)人員的積極性，有效促進病歷質(zhì)量管理工作的開展。

（二）提高臨床醫(yī)師的法律意識。隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高。如要求法醫(yī)鑒定傷情、保險、通過司法機關(guān)追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻資料。我院是精神疾病專科醫(yī)院，還肩負著精神傷殘鑒定工作。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭議時，醫(yī)患雙方都很注重客觀實效的病歷資料，而病歷質(zhì)量的好壞是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。這就需要臨床醫(yī)師在病歷書寫過程中，多進行醫(yī)患溝通，尊重病人的知情同意權(quán)。因此，病案管理就從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理，我院采取多種形式對醫(yī)務(wù)人員進行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《新處方管理辦法》等法律法規(guī)培訓，增強臨床醫(yī)師的法治觀念，從法律角度認識病案，在病歷的書寫過程中注入法律意識，提高病歷書寫質(zhì)量。

（三）加強臨床醫(yī)生的“三基三嚴”訓練。通過提高臨床醫(yī)生基本理論、基本知識和基本技能、更新知識結(jié)構(gòu)，及時掌握學術(shù)上最前沿理論和新技術(shù)，這對加強和提高病案質(zhì)量也是很有力的措施。我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過繼續(xù)醫(yī)學教育、相關(guān)專業(yè)知識培訓的方式豐富臨床醫(yī)師的專業(yè)理論知識;或聘請有經(jīng)驗的專家教授進行學術(shù)交流的同時結(jié)合病案中經(jīng)常發(fā)生的共性質(zhì)量問題進行有的放矢的專題討論，以提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量。為低年資醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個成長進步的環(huán)境，使他們盡快地把理論知識與臨床實踐有機結(jié)合，造就一批基礎(chǔ)理論知識扎實，臨床實踐經(jīng)驗豐富的年輕醫(yī)療隊伍，來進一步提高病案內(nèi)在質(zhì)量。

四、成立病歷三級質(zhì)量控制體系

住院病歷的三級質(zhì)量控制體系是各醫(yī)院病案質(zhì)控的重點，它包括：三級質(zhì)量控制組織、質(zhì)量控制標準、質(zhì)量控制方法等。我院成立了院、科、病案室三級病歷質(zhì)控系統(tǒng)，強化科室自查、病案室把關(guān)、院病案管理委員會監(jiān)控的模式。找出病案質(zhì)量問題的主要原因，按照相關(guān)病歷書寫要求進行整改。我院病案管理委員會每季度對各科室病案進行檢查，按照我院的病案質(zhì)量評分要求進行評分，并在業(yè)務(wù)專題會議上公布評比結(jié)果，對查出的問題，醫(yī)院病案管理委員會督促相關(guān)科室、相關(guān)人員及時整改，整改結(jié)果及時反饋到醫(yī)務(wù)科;對病歷書寫質(zhì)量好的科室、臨床醫(yī)師進行表彰獎勵，以促進醫(yī)務(wù)人員書寫高質(zhì)量病歷的積極性。

五、建立數(shù)字化病案信息管理系統(tǒng)

為提高病案信息資源服務(wù)水平，我院在電子處方的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)院數(shù)字化信息管理網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了病案信息資源共享。病案室工作人員可以通過檢索，查閱出院病人情況，統(tǒng)計各科室未上交病案數(shù)量，通過醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)公示欄在全院公示，督促醫(yī)務(wù)人員及時上繳出院病歷。同時，每位病人在住院期間的各項資料：姓名、性別、年齡、家庭住址、住院號、入院日期、出院日期、診斷、治愈情況、用藥情況、疾病編碼等也在相應(yīng)的檢索里出現(xiàn)，提高了病案室工作人員的工作效率，同時也方便了臨床醫(yī)務(wù)人員、科研人員對病歷的利用。

六、提高病案管理人員的素質(zhì)

病案是科技檔案的分支，病案管理是集多門科學的綜合性學科，涉及到檔案學、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學、國際疾病分類、計算機等多種學科，是醫(yī)院管理的重要組成部分。近年來，培養(yǎng)高水平病案管理人才的呼聲越來越高，衛(wèi)生行政部門也為專職病案管理人員提供了職稱晉升的條件，設(shè)立了專業(yè)技術(shù)崗位。高水平的病案管理人員能為醫(yī)院管理者提供指導醫(yī)院健康發(fā)展的信息與建議，對醫(yī)院健康發(fā)展起到良好的促進作用，我院在提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)上下大功夫，通過參加短期學習班、學術(shù)活動及自學等多種形式，使病案管理人員的業(yè)務(wù)不斷提高，以適應(yīng)日益發(fā)展的病案管理要求，更好地為廣大患者服務(wù)。

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