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        河南村醫(yī)集體請辭之后

        2019-08-01 11:18:06高伊琛南方周末實習生馬晨晨
        南方周末 2019-08-01

        南方周末記者 高伊琛 南方周末實習生 馬晨晨

        1980年代之前,是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療階段,周益民邊治病邊種地;1980年代至2002年,合作醫(yī)療恢復和重建階段,他滅蚊滅蠅抗四害;2002年至今,是新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段,他挨家挨戶建檔案。

        部分村醫(yī)承認,“辭職”的主要訴求即拿到拖欠的補助金。

        80后的丹丹留下來當村醫(yī)是為了兩個孩子。能在家?guī)Ш⒆?,能輔導孩子寫寫作業(yè),不讓他流浪農(nóng)村,理由就這么簡單。

        南方周末記者 高伊琛

        發(fā)自河南通許

        南方周末實習生 馬晨晨

        錢到賬了。

        第一天,2019年7月5日,通許縣朱砂鎮(zhèn)36名村醫(yī)按著紅手印的集體辭職信傳出;第二天,通許縣政府通報表示正在核實;第三天,同縣大崗李鄉(xiāng)28名村醫(yī)發(fā)出類似辭職信;第四天,通許縣政府官網(wǎng)通報,“不存在”村醫(yī)被克扣現(xiàn)象;第五天,國家衛(wèi)健委要求河南衛(wèi)健委立即調(diào)查整改,同日,通許縣公共衛(wèi)生服務補助金撥付到位。

        又過了一天,拖欠的錢全部到了村醫(yī)賬上,包括2018年的公共衛(wèi)生服務費,及2019年上半年所有款項。

        距離開封城40公里的通許縣朱砂鎮(zhèn)和大崗李鄉(xiāng)平靜了。

        朱砂鎮(zhèn)位于通許縣東北部,大崗李鄉(xiāng)在西南。兩地共計58個行政村,只有4家村衛(wèi)生室被標注在地圖上。

        在村里自然無需地圖,所有人都熟知衛(wèi)生室的位置。一眾民居都修著高高的圍墻與鐵門,當中若有一間房子低低矮矮,只一道小門,外墻掛著白底黑字的豎行招牌,門上寫著電話,門口立著防疫宣傳牌,那便是衛(wèi)生室。

        相比起鐵門緊閉的民居,村醫(yī)們會熱情地切開本地產(chǎn)的花皮西瓜招待來客,橢圓大瓜,皮薄,瓤紅。一旦拋出來意,他們卻大多警惕,三緘其口,畢竟,拖欠款項問題解決了,集體辭職也暫告一段落。

        短短幾日,“河南村醫(yī)集體辭職”在輿論關(guān)注中快速發(fā)生,快速解決。但集體請辭背后,村醫(yī)“任務重、掙得少、缺身份、無養(yǎng)老”的困境長期存在,屢受關(guān)注卻又難以解決。

        朱砂鎮(zhèn)陳寨村一位老村醫(yī)直言不諱,“現(xiàn)在效益不中,大病都到大醫(yī)院去了,公共衛(wèi)生和基本藥物補助能拿點錢,藥品加不上錢,將來養(yǎng)老保險啥都沒有,就給三百塊錢,有什么保證呢?年輕人都不干這個了?!?/p>

        “三百塊錢”,指的是河南省對年滿65歲,連續(xù)從事村醫(yī)工作10年以上的離崗村醫(yī)按照300元的標準給予生活補助。

        而遠在他們還是年輕人的年代,村醫(yī)也曾是份光鮮的職業(yè),得以養(yǎng)家糊口。在外部世界劇烈變遷的幾十年里,不變的村醫(yī),成了被時代淘汰的人。

        褪色的職業(yè)

        64歲的李天民在年輕時就想當“赤腳醫(yī)生”。

        那是鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身,指在1960年代中期至1980年代中期間,農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的初級衛(wèi)生人員。

        當時不到20歲的李天民將之當作自己的畢生追求,“那時候,毛主席說把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去,赤腳醫(yī)生說得可響亮了。”

        李天民熟知的這句話是中國醫(yī)療衛(wèi)生史上著名的“六二六指示”,這一誕生于1965年6月26日的指示,極大程度上影響了赤腳醫(yī)生制度的形成和發(fā)展。在1970年代,全國赤腳醫(yī)生超過150萬人,生產(chǎn)隊的衛(wèi)生員、接生員超過390萬人,而同期衛(wèi)生部系統(tǒng)原有衛(wèi)生技術(shù)人員共有220萬人。

        年輕的李天民覺得,能為人民服務,聽起來很光榮。

        害怕別人笑話,他偷偷買了聽診器,去聽心臟跳動。那時沒有衛(wèi)校,他自費掏錢買解剖學、外科學、內(nèi)科學書籍,掌握理論后,再拜師老醫(yī)生學技術(shù)。

        然而,在時代與政策變遷中,這一光鮮的職業(yè)漸漸褪色。《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,截至2018年末,全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)為90.7萬。

        “我們老村醫(yī)經(jīng)常和外地的在一塊交流,都說到,上級可能不知道我們這些事兒,因為他們沒有下到咱們這個地方調(diào)查,不知道村醫(yī)的苦。”68歲的朱砂鎮(zhèn)焦堂村退休村醫(yī)周益民說。

        行醫(yī)46年,周益民經(jīng)歷過中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的三個階段。1980年代之前,傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療階段,他邊治病邊種地;1980年代至2002年,合作醫(yī)療恢復和重建階段,他滅蚊滅蠅抗四害;2002年至今,是新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段,他挨家挨戶建檔案。

        建檔案是公共衛(wèi)生服務內(nèi)容之一。開展常見病治療和基本公共衛(wèi)生服務,則是村醫(yī)的兩大工作。

        平均一個村醫(yī)負責村里一千多號人,錄入數(shù)據(jù),建立電子檔案,有時加班到午夜。五十多歲的通許縣村醫(yī)夏冰會叫孩子幫忙操作電腦,“沒錢,沒有幫手”。

        60歲以上的村醫(yī)大多拿電腦沒轍。

        李天民就將電腦視作“現(xiàn)代化武器”,他眼花,看不清字,拼音也忘光了,“小孩都打工去了,寫個字擱在那,誰給你報啊”。

        沒辦法用電腦向縣里報賬,就沒辦法給病人報銷,來找李天民的人變少了。

        建檔之余,村醫(yī)還需要進行公共衛(wèi)生宣傳、慢性病隨訪、傳染病登記、體檢等15個公共衛(wèi)生服務項目。

        2009年之前,村醫(yī)的收入主要靠藥品利潤,根據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心調(diào)查數(shù)據(jù),藥品利潤占村醫(yī)收入比最高達到80%,遠高于政府的公衛(wèi)補助與醫(yī)療服務收入。夏冰將村衛(wèi)生室比作藥店,掙藥品進貨價的15%,“有時抹個零,還收不到15%?!?/p>

        2009年,國家開始實行新醫(yī)改,藥品實行零差價銷售,“進的是啥價賣啥價?!惫l(wèi)補助和基本藥物補助便成了村醫(yī)收入的主要來源。

        兩項費用如遭拖欠,便會影響村醫(yī)生活。通許縣衛(wèi)健委主任王偉在接受澎湃新聞采訪時曾指出,這次村醫(yī)“請辭”是鬧情緒,催促撥付。

        基本藥物價格高,基本藥物品種不全,也是困擾村醫(yī)的兩大難題。

        “老百姓會跟藥店去對比,藥店價格比咱們低。”夏冰打了個比方,速效救心丸,在村衛(wèi)生室的進貨價是42元一盒,報銷后價格30元,而藥店賣28元。有些村民不會直說,問過價格之后,自行去了藥店,也有村民直接質(zhì)問,鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的,醫(yī)生你怎么這么“黑”。

        7月8日,通許縣政府官網(wǎng)通報中否認了“基本藥物價格成倍加價”,表示基層醫(yī)療機構(gòu)藥品采購流程是通過河南省醫(yī)藥采購平臺集中網(wǎng)上采購,采購過程公開透明,議定價格及過程公開透明,并進行公示,然后由醫(yī)療機構(gòu)集中網(wǎng)上帶量采購。

        夏冰還是委屈,他不知如何讓村民相信自己。

        “我們工作壓力越來越大,上級撥款越來越多,到村醫(yī)手里的錢越來越少,工資發(fā)放不到位,上級層層克扣,現(xiàn)在我們村醫(yī)已經(jīng)生活不能自理?!?月6日朱砂鎮(zhèn)村醫(yī)集體辭職信中如是寫道。

        7月9日,國家衛(wèi)健委回應,要求河南省衛(wèi)健委立即調(diào)查核實有關(guān)情況,同時強調(diào),將認真核實、調(diào)查、整改,保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合法權(quán)益。

        有部分村醫(yī)證實,“辭職”的主要訴求即拿到拖欠的補助金。

        基本公共衛(wèi)生資金主要歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支配,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按比例下發(fā)各村。通許縣大李崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長張來軍曾向媒體介紹,2018年分到村衛(wèi)生室的人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費是55元的40%,即22元;2019年漲到60元的40%,即24元。

        同時,村醫(yī)將所需藥品計劃列給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報縣衛(wèi)生局,由縣衛(wèi)生局完成配送。夏冰介紹,基本藥物品種經(jīng)常不全,如果某種基本藥物缺失,又找不到其他基本藥物代替,便只能啟用非基本藥物。

        村醫(yī)將其填成基本藥物報賬違規(guī),照實操辦則會落得村民埋怨。

        “此前買藥規(guī)定100%都是基本藥品。”夏冰說,“進多少基本藥物,報多少醫(yī)保,進的數(shù)額和報的數(shù)額要對準,進了一千,要是報兩千,要么是給藥品加價了,要么就是摻了別的藥品?!?/p>

        為了解決基層這一“無藥可用”的問題,河南省出臺了《關(guān)于做好公立醫(yī)院機構(gòu)基本藥物采購使用工作的通知》。2019年3月1日起,河南省放寬基層醫(yī)療機構(gòu)采購非基本藥物的限制,將基本藥物使用金額占藥品使用總金額的比例從100%降為70%。

        但新規(guī)是否已落地尚未可知。

        河南村醫(yī)辭職事件后,全國多地主動下發(fā)通知,落實村醫(yī)的相關(guān)待遇,保障村醫(yī)權(quán)益。

        “過去比外出打工 掙得多”

        “我們這叫受罪猴,誰撿個棍敲敲你就得跑?!崩钐烀裥ΨQ。

        村醫(yī)是一天24小時工作制,“他說半夜發(fā)燒了,起來就要開門?!崩钐烀癖慌牧碎T,踏著夜色到病人家治療,回來就睡不著了。

        農(nóng)村的病“復雜得很”,包扎、清理傷口、治頭疼腦熱拉肚子,這些都得會。1999年,寇村村民種棉花,打藥時,霧狀農(nóng)藥隨風擴散,一天內(nèi)幾家人都中了毒,被拉到他面前。

        李天民還記得當時的忐忑,“治壞一個病人,名譽就毀了?!?/p>

        行醫(yī)三十多年,十里八村,大家都認得他,走在路上大老遠就有人打招呼。村醫(yī)這個職業(yè),“不賴”。

        除了社會地位,收入也是實打?qū)嵉摹安毁嚒?。一位五十多歲的陳寨村村醫(yī)稱,“前那幾年,咱掙得比打工的多,不干什么,一天一百五,現(xiàn)在一天幾十塊錢,就比不上出去打工了。”

        李天民也曾是家里的經(jīng)濟支柱,直到物價漲幅跑贏了工資,即將退休的他與妻子不得不繼續(xù)勞作,家里十來畝地上,種滿了大蒜、玉米和西瓜。

        李天民并非沒有職業(yè)追求。

        “我啥證沒有?哪年考的,哪年擱哪,所有都是全的?!闭f著,他從一個沾著塵土的小包里掏出一疊證書,從1980年代拿到的紅封皮行醫(yī)合格證,到2015年考取的綠皮鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書,大大小小共12本。

        參加兩年制北京函授學校,鄉(xiāng)村醫(yī)生函授學院發(fā)了結(jié)業(yè)證書;參加預防接種培訓、艾滋病防治知識培訓、藥品從業(yè)人員崗位培訓都會得到合格證;通許縣衛(wèi)生局與開封市農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會則會頒發(fā)會員證。這些證件,連同購入的醫(yī)學資料,是李天民的珍藏寶貝,記錄了一個村醫(yī)的學習經(jīng)歷。

        1985年,“赤腳醫(yī)生”名稱被廢止,村級衛(wèi)生人員需通過考試,獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書。曾經(jīng)的“赤腳醫(yī)生”們,大多留在了農(nóng)村行醫(yī)隊伍中。

        南方周末記者走訪大崗李鄉(xiāng)這天,7月27日,村醫(yī)們正在通許中心醫(yī)院參加一年一度的醫(yī)學知識培訓,聽開封淮河醫(yī)院的醫(yī)生講解冠心病與心梗。根據(jù)通許縣衛(wèi)計委健康扶貧政策,貧困村村醫(yī)每年還可參加兩次免費培訓。

        結(jié)束了這次培訓,大崗李鄉(xiāng)南崗村醫(yī)孔寶興又去了開封——49歲的他報考了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試,還有二十多天開考,他自費參加方正醫(yī)學院的培訓課。

        2003年發(fā)布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定,未注冊取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的,不得執(zhí)業(yè)。而除三種情況外,通過鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試,才能在縣級衛(wèi)生行政主管部門申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。

        根據(jù)2018年一次對河南省4縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的調(diào)查,持有鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗證的占62.87%,持有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的(包含已轉(zhuǎn)化的)占33.33%。

        南方周末記者走訪過程中,朱砂鎮(zhèn)朱砂村、韋寨村、李莊村、東栗崗村的村醫(yī),分別去了鄭州與開封兩地學習。

        村醫(yī)常會自費到城里培訓,多是學習針灸、貼敷、推拿或其他醫(yī)生的祖?zhèn)鹘^技,夏冰說,“現(xiàn)在的一個觀念是,先把技術(shù)提高一點,即使衛(wèi)生室開不下去了,自己靠著一身本事,也能到其他地方?!?/p>

        但離開村莊并非主流。有些人是“不能”,未獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,無法在縣城行醫(yī),有些人是“不想”,個體診所無法報銷,病人不愿光顧,生意未見得有保障。

        80后留村,“都是為了孩子”

        寇村村民杜利民很少去村衛(wèi)生室,只有感冒時去村醫(yī)那拿點藥,“大點的病,80%到90%都要到縣城里去看”。

        “其實很多病人他不明白,還是村衛(wèi)生室消費最低,在我這兒,報銷比例雖然低,但花費也很低?!毕谋行┚趩省?/p>

        根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(2018年版)》的規(guī)定,村衛(wèi)生室就診報銷比例60%,鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%,二級醫(yī)院就診報銷30%。

        當中的微妙之處在于,盡管在“門診補償”此項中,村衛(wèi)生室報銷比例最高,鼓勵村民就近治療,但“異地就醫(yī)報銷”規(guī)定,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī),起付線為100元,報銷比例為90%。

        鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備齊全、醫(yī)生專業(yè)、報銷比例高,對比之下,村衛(wèi)生室很容易落下風。

        李天民內(nèi)心驕傲又不服氣,“晚上十二點,還下著雪,小孩鬧肚子疼,不是村醫(yī),誰給看?老人動不了,患了炎癥,村醫(yī)上門打一針就能好受,鎮(zhèn)里醫(yī)生肯跑過來?”

        有些疑難雜癥,只有他治得利索。這是被現(xiàn)實磨出來的判斷能力?!埃ㄔ阪?zhèn)上看病)一說胸悶氣就拍個片,心臟不好就做心電圖,大腦不好就做CT。那里的醫(yī)生好辦得很。我們這里要啥沒啥,也不允許購置,就聽診器,憑自己的經(jīng)驗去判斷這是啥病,還不能說錯?!?/p>

        周益民正在鄭州帶妻子看病。他平日行醫(yī),顧不上家里的地,十來畝都是老伴扛著,“累了一身病”。周益民原本是民辦教師,因為喜歡學醫(yī)改了行,如今有些后悔。

        南方周末記者走訪的村莊里,村醫(yī)大多為男性,妻子負責種地。

        牛角崗村的陳友軍與妻子謝衛(wèi)玲是例外。兩人都當了二十余年村醫(yī)。他們的村衛(wèi)生室比大多數(shù)村更大更氣派,觀察室、治療室、免疫規(guī)劃室和健康教育室藏在紅木門后,大廳的立式空調(diào)攔住了7月的暑氣。

        村衛(wèi)生室是陳友軍自己出錢修建的??臻e時,他在外面跟人合作承包工程,掙些外快,妻子留守,照看病人。

        夫妻倆仍然堅持當村醫(yī)的一個盼頭是,盼著政策更新,未來養(yǎng)老有所保障。

        年輕村醫(yī)也非完全沒有,通許縣倆鄉(xiāng)鎮(zhèn),最年輕的村醫(yī)是36歲。

        36歲的女村醫(yī)丹丹與丈夫開著一家中西醫(yī)診所,自衛(wèi)校畢業(yè)后,丹丹回到了村中,一待超過十年。幾步之遙是村衛(wèi)生室,村醫(yī)是她的父親,兩代人承擔了村里的醫(yī)療服務。

        丹丹留下來是為了兩個孩子?!鞍诚朐诩腋刹??俺想在外面干,但俺弟兄三個,三家的小孩都給老人帶不行吧?”

        和幾乎所有鄉(xiāng)村一樣,村里大部分年輕人都出去打工了,把小孩撇給爺爺奶奶。“每家老人帶七八個孫輩,還要干農(nóng)活,負擔過重,最重要的是,現(xiàn)在的孩子,撇到家里幾年就毀了?!?/p>

        于是,能在家?guī)Ш⒆?,能輔導孩子寫寫作業(yè),不讓他流浪農(nóng)村,理由就這么簡單。丹丹剛為病人扎完針,站在診所門口閑聊,十歲的兒子就依偎在母親身邊。

        (應受訪者要求,周益民、夏冰為化名)

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