羅肇孟
(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,南寧市 530021,電子郵箱:461978620@qq.com)
據(jù)統(tǒng)計,我國2008~2014年剖宮產(chǎn)率為34.9%,遠超世界衛(wèi)生組織制定的15%警戒線[1]。隨著開放二孩政策的實施,行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量逐年增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦會有不規(guī)律的宮縮,強烈的宮縮牽扯子宮肌層的同時牽拉剖宮術(shù)口而引起的宮縮陣痛常使產(chǎn)婦難以忍受,因此剖宮產(chǎn)后的術(shù)口疼痛是產(chǎn)婦面臨的一大困擾,極大地影響了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。然而目前鮮有研究評估術(shù)后鎮(zhèn)痛對宮縮疼痛的緩解效果。二次剖宮產(chǎn)的術(shù)情較初次剖宮產(chǎn)術(shù)更為復雜,因而也對術(shù)后鎮(zhèn)痛管理提出了更高的要求。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要是硬膜外鎮(zhèn)痛,但仍有部分患者訴術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳,尤其是仍存在明顯宮縮疼痛的患者,因而更加安全有效的鎮(zhèn)痛配伍及鎮(zhèn)痛方案亟待探索。本研究觀察不同鎮(zhèn)痛配伍在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。
1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年4月在我院行擇期二次剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為研究對象,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級,術(shù)前無其他合并癥,年齡25~30歲,體重50~65 kg。按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為耐樂品+酒石酸布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組)、嗎啡+耐樂品+舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛組(Ⅱ組)、舒芬太尼+酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛組(Ⅲ組),每組20例。Ⅰ組年齡(27.28±4.18)歲,體重(54.31±2.70)kg;Ⅱ組年齡(28.20±4.32)歲,體重(55.67±6.21)kg;Ⅲ組年齡(27.91±4.81)歲,體重(54.02±3.31)kg。 三組產(chǎn)婦的年齡和體重比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。所有患者術(shù)前均簽署麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。
1.2 麻醉方法及鎮(zhèn)痛泵配置 60例產(chǎn)婦均成功實施硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)結(jié)束前15 min均予硬膜外注入0.75%耐樂品3 mL。手術(shù)結(jié)束后Ⅰ組和Ⅱ組連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵,Ⅲ組連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。Ⅰ組鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥配伍為耐樂品150 mg+酒石酸布托啡諾3.0 mg,用生理鹽水稀釋成100 mL,泵速4 mL/h,鎖定時間為15 min,負荷劑量為0.5 mL。Ⅱ組用生理鹽水將1.5 mg嗎啡稀釋成4 mL,于接鎮(zhèn)痛泵時硬膜外注入,鎮(zhèn)痛泵藥物為耐樂品150 mg+舒芬太尼0.4 μg/kg,用生理鹽水稀釋成100 mL,泵速4 mL/h,鎖定時間為15 min,負荷劑量為0.5 mL。Ⅲ組靜脈鎮(zhèn)痛泵配伍為舒芬太尼0.5 μg/kg+酒石酸布托啡諾科0.08 mg/kg,用生理鹽水稀釋成100 mL,泵速4 mL/h,鎖定時間為15 min,負荷劑量為0.5 mL。
1.3 觀察指標 于術(shù)后2 h、12 h、24 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[2]對產(chǎn)婦術(shù)口疼痛及宮縮疼痛進行評分:0分為無痛,10分為最痛;<3分為效果優(yōu),3~4分為良好,≥5分為差。記錄產(chǎn)婦術(shù)后泌乳時間及肛門排氣時間。
1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示,等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用方差分析,重復測量資料采用重復測量方差分析,兩兩比較采用LSD法。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 3組術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較 3組術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=13.026,P組間<0.001;F組間=163.277,P組間<0.001),3組術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=55.162,P時間<0.001;F時間=134.975,P時間<0.001),但術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分分組與時間無交互效應(F交互=1.126,P交互=0.348);僅術(shù)后宮縮疼痛VAS評分中分組與時間有交互效應(F交互=3.041,P交互=0.020)。其中,3組術(shù)后2 h術(shù)口疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的術(shù)口疼痛VAS評分均大于術(shù)后2 h(均P<0.05),且術(shù)后12 h和術(shù)后24 h,Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅰ組的術(shù)口疼痛VAS評分依次升高(均P<0.05);術(shù)后各時間點,Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅰ組的宮縮疼痛VAS評分均依次升高(均P<0.05),且各組的宮縮疼痛VAS評分均隨著時間延長逐漸升高(均P<0.05)。見表1。
表1 3組術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較(x±s,分)
注:與Ⅰ組比較,*P<0.05;與Ⅱ組比較,#P<0.05;與術(shù)后2 h比較,△P<0.05;與術(shù)后12 h比較,▲P<0.05。
2.2 3組術(shù)后術(shù)口鎮(zhèn)痛及宮縮鎮(zhèn)痛效果比較 3組術(shù)后各時間點的術(shù)口疼痛鎮(zhèn)痛效果比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);3組的術(shù)后各時間點的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),其中Ⅱ組術(shù)后各時間點的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于Ⅰ組及Ⅲ組(均P<0.05),術(shù)后2 h和24 h Ⅲ組的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于Ⅰ組(均P<0.05)。見表2、表3。
表2 3組術(shù)后術(shù)口鎮(zhèn)痛比較(n)
表3 3組宮縮鎮(zhèn)痛效果比較(n)
注:與Ⅰ組比較,*P<0.05;與Ⅱ組比較,#P<0.05。
2.3 3組鎮(zhèn)痛術(shù)后開奶時間及肛門排氣時間比較 3組鎮(zhèn)痛術(shù)后開奶時間及肛門排氣時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。
表4 3組鎮(zhèn)痛術(shù)后開奶時間及排氣時間比較(x±s,h)
剖宮產(chǎn)術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù),術(shù)后常引起下腹術(shù)口痛及宮縮疼痛。宮縮疼痛是由于子宮收縮引起術(shù)口及子宮壁缺血缺氧從而刺激前列腺素、5-羥色胺等致痛物質(zhì)產(chǎn)生,引起下腹部陣發(fā)性內(nèi)臟痛[3]。術(shù)后持續(xù)疼痛對產(chǎn)婦的生理及心理產(chǎn)生負面影響,同時影響產(chǎn)婦對新生兒的照料,因此術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義。此外,二次剖宮產(chǎn)婦由于初次剖宮切口形成的瘢痕組織缺乏彈性而收縮乏力,其術(shù)后宮縮更為強烈,因而也對術(shù)后的鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。
本研究結(jié)果顯示,Ⅱ組術(shù)后術(shù)口疼痛及宮縮疼痛VAS評分均為最低,Ⅲ組次之,Ⅰ組的VAS評分最高(均P<0.05);3組的術(shù)后術(shù)口疼痛及宮縮疼痛VAS評分均具有隨時間延長而升高的趨勢(均P<0.05)。提示Ⅱ組的鎮(zhèn)痛效果最佳,這可能與該組應用了小劑量嗎啡有關。研究發(fā)現(xiàn),嗎啡可作用于脊髓后角的阿片受體從而阻斷了疼痛信號向神經(jīng)中樞的傳導,有效抑制了剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛[4]。然而,嗎啡對于子宮收縮所引起的內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳,但有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后小劑量嗎啡與局麻藥配伍應用進行硬膜外鎮(zhèn)痛的療效確切[5]。本研究中,3組術(shù)后各時間點的術(shù)口疼痛鎮(zhèn)痛效果比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),但Ⅱ組的術(shù)后各時間點的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于Ⅰ組及Ⅲ組(均P<0.05),說明Ⅱ組的鎮(zhèn)痛方案對緩解術(shù)后宮縮疼痛的效果更顯著。在Ⅰ組的鎮(zhèn)痛方案中我們將鎮(zhèn)痛泵配置為耐樂品+舒芬太尼用于后續(xù)的持續(xù)鎮(zhèn)痛,晏達[6]發(fā)現(xiàn)嗎啡與芬太尼的混合應用可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,舒芬太尼和芬太尼同屬于阿片類藥物,但舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的兩倍,其與嗎啡的聯(lián)合應用能發(fā)揮更強的協(xié)同作用。此外,舒芬太尼可抑制前列腺素及5-羥色胺等致痛炎性因子的生成及攝取,從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。羅派卡因亦與阿片類藥物發(fā)揮協(xié)同作用,同時降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果還顯示宮縮疼痛分組與時間具有交互作用(P<0.05),其可能與宮縮疼痛為陣發(fā)性痛及麻醉藥物的生物半衰期差異相關,具體機制還需進一步研究。此外,本研究中,相對于Ⅰ組,Ⅲ組靜脈應用舒芬太尼+酒石酸布托啡諾亦能達到相對滿意的鎮(zhèn)痛效果。此前,有研究表明硬膜外聯(lián)合使用舒芬太尼+酒石酸布托啡諾能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[8-9]。酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)痛機制為其可激動κ受體和γ受體,并對μ受體有不同程度的拮抗作用。人類大部分κ受體存在于大腦內(nèi),靜脈給藥可使酒石酸布托啡諾更快更直接地作用于大腦及全身系統(tǒng)的κ受體從而發(fā)揮優(yōu)于硬膜外注射石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛效果。此外,催晶[10]的研究也證實,經(jīng)靜脈使用布托啡諾可有效抑制清宮術(shù)后的宮縮疼痛。靜脈給藥亦可控制患者的術(shù)后應激反應,減少并發(fā)癥及住院日,滿足患者對于鎮(zhèn)痛藥物及反應性的個體化需求[11],但其推廣應用還需更大量的研究支持。
術(shù)后疼痛不僅影響產(chǎn)婦的身心健康,還影響其對新生兒的喂養(yǎng)。泌乳素是刺激產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳的一種重要激素。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后24 h內(nèi)高水平的泌乳素刺激有助于產(chǎn)婦早開奶、多泌乳。然而產(chǎn)婦的產(chǎn)后疼痛可反射性地降低血清泌乳素水平,導致開奶時間延遲[12]。周莉君等[13]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以提高體內(nèi)泌乳素水平,提升產(chǎn)后初乳質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛術(shù)后的開奶時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均在產(chǎn)后48 h內(nèi)開奶,保證新生兒能得到及時喂養(yǎng)。本研究無論行靜脈鎮(zhèn)痛還是硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦肛門排氣時間基本在24 h內(nèi)完成,且3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示這3種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對產(chǎn)婦術(shù)后腸功能的恢復無影響,使產(chǎn)婦能及時進食從而保證足夠的營養(yǎng)攝入,有利于其產(chǎn)后恢復。
綜上所述,硬膜外予嗎啡+耐樂品+舒芬太尼能有效減少產(chǎn)婦術(shù)后術(shù)口疼痛及宮縮疼痛,并對產(chǎn)婦術(shù)后開奶及術(shù)后肛門排氣無影響,值得推廣應用。