羅肇孟

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：461978620@qq.com)

據(jù)統(tǒng)計，我國2008～2014年剖宮產(chǎn)率為34.9%，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織制定的15%警戒線[1]。隨著開放二孩政策的實施，行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量逐年增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦會有不規(guī)律的宮縮，強(qiáng)烈的宮縮牽扯子宮肌層的同時牽拉剖宮術(shù)口而引起的宮縮陣痛常使產(chǎn)婦難以忍受，因此剖宮產(chǎn)后的術(shù)口疼痛是產(chǎn)婦面臨的一大困擾，極大地影響了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。然而目前鮮有研究評估術(shù)后鎮(zhèn)痛對宮縮疼痛的緩解效果。二次剖宮產(chǎn)的術(shù)情較初次剖宮產(chǎn)術(shù)更為復(fù)雜，因而也對術(shù)后鎮(zhèn)痛管理提出了更高的要求。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，但仍有部分患者訴術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，尤其是仍存在明顯宮縮疼痛的患者，因而更加安全有效的鎮(zhèn)痛配伍及鎮(zhèn)痛方案亟待探索。本研究觀察不同鎮(zhèn)痛配伍在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年4月在我院行擇期二次剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無其他合并癥，年齡25～30歲，體重50～65 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為耐樂品+酒石酸布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組)、嗎啡+耐樂品+舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛組(Ⅱ組)、舒芬太尼+酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛組(Ⅲ組)，每組20例。Ⅰ組年齡(27.28±4.18)歲，體重(54.31±2.70)kg；Ⅱ組年齡(28.20±4.32)歲，體重(55.67±6.21)kg；Ⅲ組年齡(27.91±4.81)歲，體重(54.02±3.31)kg。 三組產(chǎn)婦的年齡和體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前均簽署麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 麻醉方法及鎮(zhèn)痛泵配置 60例產(chǎn)婦均成功實施硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)結(jié)束前15 min均予硬膜外注入0.75%耐樂品3 mL。手術(shù)結(jié)束后Ⅰ組和Ⅱ組連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，Ⅲ組連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。Ⅰ組鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥配伍為耐樂品150 mg+酒石酸布托啡諾3.0 mg，用生理鹽水稀釋成100 mL，泵速4 mL/h，鎖定時間為15 min，負(fù)荷劑量為0.5 mL。Ⅱ組用生理鹽水將1.5 mg嗎啡稀釋成4 mL，于接鎮(zhèn)痛泵時硬膜外注入，鎮(zhèn)痛泵藥物為耐樂品150 mg+舒芬太尼0.4 μg/kg，用生理鹽水稀釋成100 mL，泵速4 mL/h，鎖定時間為15 min，負(fù)荷劑量為0.5 mL。Ⅲ組靜脈鎮(zhèn)痛泵配伍為舒芬太尼0.5 μg/kg+酒石酸布托啡諾科0.08 mg/kg，用生理鹽水稀釋成100 mL，泵速4 mL/h，鎖定時間為15 min，負(fù)荷劑量為0.5 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后2 h、12 h、24 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[2]對產(chǎn)婦術(shù)口疼痛及宮縮疼痛進(jìn)行評分：0分為無痛，10分為最痛；<3分為效果優(yōu)，3～4分為良好，≥5分為差。記錄產(chǎn)婦術(shù)后泌乳時間及肛門排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較 3組術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=13.026，P組間<0.001；F組間=163.277，P組間<0.001)，3組術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=55.162，P時間<0.001；F時間=134.975，P時間<0.001)，但術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=1.126，P交互=0.348)；僅術(shù)后宮縮疼痛VAS評分中分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=3.041，P交互=0.020)。其中，3組術(shù)后2 h術(shù)口疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的術(shù)口疼痛VAS評分均大于術(shù)后2 h(均P<0.05)，且術(shù)后12 h和術(shù)后24 h，Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅰ組的術(shù)口疼痛VAS評分依次升高(均P<0.05)；術(shù)后各時間點，Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅰ組的宮縮疼痛VAS評分均依次升高(均P<0.05)，且各組的宮縮疼痛VAS評分均隨著時間延長逐漸升高(均P<0.05)。見表1。

表1 3組術(shù)后術(shù)口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較(x±s，分)

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，#P<0.05；與術(shù)后2 h比較，△P<0.05；與術(shù)后12 h比較，▲P<0.05。

2.2 3組術(shù)后術(shù)口鎮(zhèn)痛及宮縮鎮(zhèn)痛效果比較 3組術(shù)后各時間點的術(shù)口疼痛鎮(zhèn)痛效果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；3組的術(shù)后各時間點的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中Ⅱ組術(shù)后各時間點的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于Ⅰ組及Ⅲ組(均P<0.05)，術(shù)后2 h和24 h Ⅲ組的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于Ⅰ組(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 3組術(shù)后術(shù)口鎮(zhèn)痛比較(n)

表3 3組宮縮鎮(zhèn)痛效果比較(n)

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，#P<0.05。

2.3 3組鎮(zhèn)痛術(shù)后開奶時間及肛門排氣時間比較 3組鎮(zhèn)痛術(shù)后開奶時間及肛門排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 3組鎮(zhèn)痛術(shù)后開奶時間及排氣時間比較(x±s，h)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后常引起下腹術(shù)口痛及宮縮疼痛。宮縮疼痛是由于子宮收縮引起術(shù)口及子宮壁缺血缺氧從而刺激前列腺素、5-羥色胺等致痛物質(zhì)產(chǎn)生，引起下腹部陣發(fā)性內(nèi)臟痛[3]。術(shù)后持續(xù)疼痛對產(chǎn)婦的生理及心理產(chǎn)生負(fù)面影響，同時影響產(chǎn)婦對新生兒的照料，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義。此外，二次剖宮產(chǎn)婦由于初次剖宮切口形成的瘢痕組織缺乏彈性而收縮乏力，其術(shù)后宮縮更為強(qiáng)烈，因而也對術(shù)后的鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組術(shù)后術(shù)口疼痛及宮縮疼痛VAS評分均為最低，Ⅲ組次之，Ⅰ組的VAS評分最高(均P<0.05)；3組的術(shù)后術(shù)口疼痛及宮縮疼痛VAS評分均具有隨時間延長而升高的趨勢(均P<0.05)。提示Ⅱ組的鎮(zhèn)痛效果最佳，這可能與該組應(yīng)用了小劑量嗎啡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡可作用于脊髓后角的阿片受體從而阻斷了疼痛信號向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，有效抑制了剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛[4]。然而，嗎啡對于子宮收縮所引起的內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳，但有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后小劑量嗎啡與局麻藥配伍應(yīng)用進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的療效確切[5]。本研究中，3組術(shù)后各時間點的術(shù)口疼痛鎮(zhèn)痛效果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但Ⅱ組的術(shù)后各時間點的宮縮疼痛鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于Ⅰ組及Ⅲ組(均P<0.05)，說明Ⅱ組的鎮(zhèn)痛方案對緩解術(shù)后宮縮疼痛的效果更顯著。在Ⅰ組的鎮(zhèn)痛方案中我們將鎮(zhèn)痛泵配置為耐樂品+舒芬太尼用于后續(xù)的持續(xù)鎮(zhèn)痛，晏達(dá)[6]發(fā)現(xiàn)嗎啡與芬太尼的混合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，舒芬太尼和芬太尼同屬于阿片類藥物，但舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的兩倍，其與嗎啡的聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮更強(qiáng)的協(xié)同作用。此外，舒芬太尼可抑制前列腺素及5-羥色胺等致痛炎性因子的生成及攝取，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。羅派卡因亦與阿片類藥物發(fā)揮協(xié)同作用，同時降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果還顯示宮縮疼痛分組與時間具有交互作用(P<0.05)，其可能與宮縮疼痛為陣發(fā)性痛及麻醉藥物的生物半衰期差異相關(guān)，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。此外，本研究中，相對于Ⅰ組，Ⅲ組靜脈應(yīng)用舒芬太尼+酒石酸布托啡諾亦能達(dá)到相對滿意的鎮(zhèn)痛效果。此前，有研究表明硬膜外聯(lián)合使用舒芬太尼+酒石酸布托啡諾能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[8-9]。酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)痛機(jī)制為其可激動κ受體和γ受體，并對μ受體有不同程度的拮抗作用。人類大部分κ受體存在于大腦內(nèi)，靜脈給藥可使酒石酸布托啡諾更快更直接地作用于大腦及全身系統(tǒng)的κ受體從而發(fā)揮優(yōu)于硬膜外注射石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛效果。此外，催晶[10]的研究也證實，經(jīng)靜脈使用布托啡諾可有效抑制清宮術(shù)后的宮縮疼痛。靜脈給藥亦可控制患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥及住院日，滿足患者對于鎮(zhèn)痛藥物及反應(yīng)性的個體化需求[11]，但其推廣應(yīng)用還需更大量的研究支持。

術(shù)后疼痛不僅影響產(chǎn)婦的身心健康，還影響其對新生兒的喂養(yǎng)。泌乳素是刺激產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳的一種重要激素。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后24 h內(nèi)高水平的泌乳素刺激有助于產(chǎn)婦早開奶、多泌乳。然而產(chǎn)婦的產(chǎn)后疼痛可反射性地降低血清泌乳素水平，導(dǎo)致開奶時間延遲[12]。周莉君等[13]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以提高體內(nèi)泌乳素水平，提升產(chǎn)后初乳質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛術(shù)后的開奶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均在產(chǎn)后48 h內(nèi)開奶，保證新生兒能得到及時喂養(yǎng)。本研究無論行靜脈鎮(zhèn)痛還是硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦肛門排氣時間基本在24 h內(nèi)完成，且3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示這3種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對產(chǎn)婦術(shù)后腸功能的恢復(fù)無影響，使產(chǎn)婦能及時進(jìn)食從而保證足夠的營養(yǎng)攝入，有利于其產(chǎn)后恢復(fù)。

綜上所述，硬膜外予嗎啡+耐樂品+舒芬太尼能有效減少產(chǎn)婦術(shù)后術(shù)口疼痛及宮縮疼痛，并對產(chǎn)婦術(shù)后開奶及術(shù)后肛門排氣無影響，值得推廣應(yīng)用。