農(nóng)麗萍 何 波 黎火佳 湯洪洋 岑 平 林 倩 李斯斯 徐 紅 姚 敏 覃威翱 鄧小芳

(1 廣西南寧市疾病預(yù)防控制中心艾滋病防制科，南寧市 530023，電子郵箱：nongli2004@hotmail.com；2 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室，南寧市 530021)

AIDS病例管理是一個(gè)綜合服務(wù)過程，包括病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、結(jié)果告知、隨訪檢測、轉(zhuǎn)介服務(wù)、抗病毒治療等多個(gè)環(huán)節(jié)。其中,及時(shí)有效的AIDS轉(zhuǎn)介服務(wù)，可使HIV感染者和AIDS患者(以下簡稱HIV/AIDS患者)能夠及時(shí)接受定期隨訪檢測和抗病毒治療，這可減少或改變患者的不良行為，對遏制HIV傳播、減少AIDS相關(guān)死亡至關(guān)重要[1-4]。南寧市的AIDS疫情處于廣西前列，目前存活病例已突破萬例。為有效管理病例，防止HIV二代傳播，南寧市自2014年4月建立了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)AIDS轉(zhuǎn)介服務(wù)體系，該體系要求各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將在診療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者，轉(zhuǎn)介到隨訪責(zé)任單位或抗病毒治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理或治療。本研究調(diào)查了我市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)AIDS轉(zhuǎn)介服務(wù)的開展情況及存在的問題，并分析轉(zhuǎn)介到位的影響因素，為合理制定當(dāng)?shù)谹IDS防治策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年7～8月，在廣西南寧市15個(gè)縣(區(qū))中選擇20家不同級(jí)別和性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。納入對象：根據(jù)國家AIDS綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)中的疫情數(shù)據(jù)庫，HIV篩查檢測數(shù)較多，且2018年1～6月艾滋病病例報(bào)告數(shù)位居前列。其中，省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家、市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家、縣(區(qū))級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家；綜合醫(yī)院9家、疾控中心3家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家、婦幼保健院3家。

1.2 研究方法 (1)現(xiàn)場查閱2018年1～6月20家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)AIDS確證陽性病例的相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)AIDS確證陽性病例數(shù)；查閱確證陽性病例的相關(guān)轉(zhuǎn)介記錄，計(jì)算轉(zhuǎn)介率，轉(zhuǎn)介率=接受轉(zhuǎn)介服務(wù)病例數(shù)/AIDS確證陽性病例數(shù)×100%。(2)通過查閱轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出單位相互反饋的轉(zhuǎn)介記錄，或在國家AIDS綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)上核查患者的抗病毒治療記錄，計(jì)算轉(zhuǎn)介到位率，轉(zhuǎn)介到位率=轉(zhuǎn)介到位病例數(shù)/接受轉(zhuǎn)介服務(wù)病例數(shù)×100%。(3)訪談20家調(diào)查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)AIDS轉(zhuǎn)介工作負(fù)責(zé)人，或發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，內(nèi)容包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從HIV檢測動(dòng)員至檢測、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、結(jié)果告知及提供轉(zhuǎn)介服務(wù)各環(huán)節(jié)的具體流程和方式，執(zhí)行中存在的問題和困難，以及未對HIV/AIDS患者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)及HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介未到位的原因。其中，追蹤失聯(lián)指長時(shí)間無法聯(lián)系上患者；中途放棄指患者收下轉(zhuǎn)介單,但電話追蹤后不配合工作,不愿意到轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)接受后續(xù)服務(wù)；不在本地指患者回到原籍、外出打工、出差在外地等；行動(dòng)不便指患者合并其他疾病、殘疾、癱瘓等生活不能自理，需要他人護(hù)理。(4)分析HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介到位的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸模型(前進(jìn)法)分析患者轉(zhuǎn)介到位的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展轉(zhuǎn)介服務(wù)情況 20家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共報(bào)告HIV/AIDS患者279例,其中提供轉(zhuǎn)介服務(wù)244例,轉(zhuǎn)介率為87.5%；轉(zhuǎn)介到位166例，轉(zhuǎn)介到位率為68.0%。其中，省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介率、轉(zhuǎn)介到位率均高于縣(區(qū))級(jí)(均P<0.05)；疾控中心的轉(zhuǎn)介率、轉(zhuǎn)介到位率均高于綜合醫(yī)院(均P<0.05)；其余不同級(jí)別不同性質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介率、轉(zhuǎn)介到位率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1、表2。

注：與省級(jí)比較，aP<0.001。

表2 不同性質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展轉(zhuǎn)介服務(wù)情況

注：與綜合醫(yī)院比較，aP<0.001。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未提供轉(zhuǎn)介服務(wù)及患者轉(zhuǎn)介未到位的原因 共35例患者未獲得轉(zhuǎn)介服務(wù)，其中，醫(yī)生忘記轉(zhuǎn)介17例(48.6%),患者當(dāng)場拒絕轉(zhuǎn)介服務(wù)9例(25.7%),失去聯(lián)系5例(14.3%),醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能給出解釋4例(11.4%)。共78例患者轉(zhuǎn)介未到位，轉(zhuǎn)介未到位的原因包括追蹤失聯(lián)26例(33.3%)，中途放棄24例(30.8%)，不在本地22例(28.2%)，行動(dòng)不便6例(7.7%)。

2.3 不同特征HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介到位情況比較 不同年齡、民族、文化程度、職業(yè)、感染途徑、樣本來源HIV/AIDS患者的轉(zhuǎn)介到位率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同人口學(xué)特征HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介到位情況[n(%)]

2.4 HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介到位的影響因素 以是否轉(zhuǎn)介到位為因變量,以2.1～2.3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)、轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)級(jí)別、轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)性質(zhì)是HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介到位的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值表

表5 多因素Logistic分析回歸

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,南寧市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介率為87.5%，稍高于李劍軍等[5]報(bào)告的68.0%。這說明南寧市建立的AIDS轉(zhuǎn)介服務(wù)體系逐步得到落實(shí)并取得了一定的成效，但仍應(yīng)繼續(xù)提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)為HIV/AIDS患者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)的能力以及轉(zhuǎn)介到位率，以期有效提高HIV/AIDS患者后續(xù)的隨訪和抗病毒治療的依從性[6]。從機(jī)構(gòu)級(jí)別來看，省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介率、轉(zhuǎn)介到位率均高于縣(區(qū))級(jí)(均P<0.05)，從機(jī)構(gòu)性質(zhì)來看，疾控中心的轉(zhuǎn)介率、轉(zhuǎn)介到位率均高于綜合醫(yī)院(均P<0.05)。但南寧市約80%的HIV/AIDS病例是在綜合醫(yī)院首次檢測發(fā)現(xiàn)的。而近年來縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)報(bào)告的病例數(shù)大幅增加[7]，但縣(區(qū))級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介率、轉(zhuǎn)介到位率均較低。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)考核,并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳動(dòng)員、溝通技巧、結(jié)果告知、轉(zhuǎn)介技能等方面的培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，提高其對轉(zhuǎn)介重要性的認(rèn)識(shí)以及轉(zhuǎn)介服務(wù)質(zhì)量，促使其自覺履行防艾職責(zé),減少患者脫失。

多因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)、轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)級(jí)別、轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)性質(zhì)是HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介到位的影響因素(均P<0.05)。與<30歲的HIV/AIDS患者比較，50歲及以上者的轉(zhuǎn)介到位率較低，說明中老年患者對疾病的危害性，以及及時(shí)接受抗病毒治療的重要性認(rèn)識(shí)不足。與其他職業(yè)的HIV/AIDS患者比較，農(nóng)民或農(nóng)民工的轉(zhuǎn)介到位率較低?？赡苁且?yàn)檗r(nóng)民或農(nóng)民工常年在外打工，多數(shù)無固定職業(yè)和場所，居住地經(jīng)常變動(dòng)；大多數(shù)農(nóng)民或農(nóng)民工文化水平較低，接受AIDS防治知識(shí)的宣傳教育有限，且對定期接受后續(xù)管理的重要性認(rèn)識(shí)不足。與小學(xué)及以下文化程度的HIV/AIDS患者比較，高中及以上者轉(zhuǎn)介到位率較高，可能與文化程度較高者對艾滋病防治知識(shí)和國家政策接受程度較好有關(guān)。因此,在為HIV/AIDS患者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)時(shí)，需特別關(guān)注文化水平較低、年齡較大、職業(yè)為農(nóng)民或農(nóng)民工的患者，認(rèn)真溝通和交流，使他們建立起對醫(yī)務(wù)人員的信任，確保有效管理和患者轉(zhuǎn)介到位。與鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較，縣(區(qū))級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介未到位概率更高?？h(區(qū))級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員較少，但工作人員承擔(dān)著多項(xiàng)工作任務(wù)；且從事艾滋病防治工作無經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)務(wù)人員工作主動(dòng)性較差，從而造成了對轉(zhuǎn)介工作的忽略。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較，綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)介未到位的概率更高。綜合醫(yī)院就診患者較多，而醫(yī)務(wù)人員普遍存在“重臨床醫(yī)療、輕疾病預(yù)防”的思想，未能及時(shí)告知患者檢測結(jié)果或服務(wù)質(zhì)量不高，進(jìn)而導(dǎo)致患者不配合轉(zhuǎn)介服務(wù)。因此,各單位在開展AIDS轉(zhuǎn)介服務(wù)時(shí)，要加強(qiáng)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法對包括AIDS結(jié)果告知、轉(zhuǎn)介服務(wù)在內(nèi)的工作進(jìn)行執(zhí)法監(jiān)督,督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效履行防艾職責(zé)。

在患者未獲得轉(zhuǎn)介服務(wù)的原因中，醫(yī)生忘記轉(zhuǎn)介是主要原因；而在患者轉(zhuǎn)介未到位的原因中，追蹤失聯(lián)、中途放棄和不在本地是主要原因。因此，建議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對AIDS轉(zhuǎn)介工作的重視，建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和患者滿意度為核心的績效考核制度，并在工作考評、職稱考評、福利待遇等方面給予政策傾斜，鼓勵(lì)更多的醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)地開展AIDS轉(zhuǎn)介工作，以提高轉(zhuǎn)介依從性，減少病例的流失。

綜上所述，南寧市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的AIDS轉(zhuǎn)介工作取得了一定成效，但仍有較大的提升空間；相關(guān)部門要不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介機(jī)制及模式,要落實(shí)首診單位負(fù)責(zé)制,促使各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效履行防艾職責(zé)，以促進(jìn)轉(zhuǎn)介工作的有效開展；同時(shí),在提供轉(zhuǎn)介服務(wù)時(shí),要根據(jù)患者的特點(diǎn),采用患者易于接受方式方法，做好溝通和交流,保證患者的有效管理和治療，防止HIV二代傳播。