潘富文 杜秀藩 陳小燕 張國(guó)如 陳運(yùn)崇 馮 健 鄧 睿

(海南省第三人民醫(yī)院骨科，三亞市 572000，電子郵箱：pfw2177@163.com)

手術(shù)后患者未能自動(dòng)排出膀胱內(nèi)尿液或術(shù)后膀胱內(nèi)遺留的尿液超過400～600 mL，即可診斷為術(shù)后尿潴留，其是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率最高達(dá)84%[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)尿潴留的危險(xiǎn)因素包括高齡、男性、尿路梗阻、高血壓、糖尿病病史、馬尾神經(jīng)阻滯麻醉、長(zhǎng)時(shí)間麻醉(>2 h)、使用嗎啡類止痛藥等[3-6]。目前，對(duì)于椎管麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素尚未達(dá)成共識(shí)。因此，本研究觀察椎管麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生情況，并分析其風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月我院收治的椎管麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征；(2)麻醉方式均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉；(3)均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有前列腺、尿道及腎臟手術(shù)史者；(2)一次或多次翻修手術(shù)者；(3)骨腫瘤患者。120例患者中有2例需要在術(shù)中行尿量監(jiān)測(cè)而留置尿管，最終共納入118例患者，其中男43例，女75例，年齡42～94(67.2±10.3)歲，體質(zhì)指數(shù)為17.5～40.0(31.5±5.8)kg/m2，住院時(shí)間7～21(14.0±3.0)d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后均行下肢皮牽引，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)背屈功能鍛煉，防止血栓形成；完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，綜合評(píng)估身體狀況，所有患者均能耐受手術(shù)。術(shù)前一天晚上9點(diǎn)開始禁食，晚上12點(diǎn)開始禁飲。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理：所有患者均采用0.5%丁哌卡因(上海禾豐制藥公司，批號(hào)：20130920)進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，均采用后外側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中的股骨干假體均為生物型假體。術(shù)中不留置導(dǎo)尿管?；颊咝g(shù)后返回病房即刻評(píng)估生命體征、液體輸入及排尿情況，床邊行拍片評(píng)估人工關(guān)節(jié)位置，如人工關(guān)節(jié)位置良好患者對(duì)疼痛可耐受，即可下床扶拐行走行功能鍛煉及物理治療，包括患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸鍛煉，彈力襪促進(jìn)血液回流，被動(dòng)肌肉按摩促進(jìn)血液循環(huán)等；如患者能夠耐受可進(jìn)行負(fù)重鍛煉。圍術(shù)期疼痛采用口服塞來昔布或艾瑞昔布治療，均不使用患者自我控制止痛泵。對(duì)于術(shù)后4 h內(nèi)無法自行排出尿液或排尿后恥骨弓上感覺飽脹不適的患者，均進(jìn)行膀胱B超檢查，當(dāng)B超顯示患者膀胱殘余尿量≥400 mL時(shí)，采用尿管插管；當(dāng)膀胱殘余尿量<400 mL時(shí)，2 h后再次進(jìn)行膀胱B超檢查，若膀胱殘余尿量仍<400 mL，無須進(jìn)行特殊處理，觀察直至自行排尿，若≥400 mL時(shí)則采用尿管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后至出院時(shí)尿潴留發(fā)生情況，術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無法排出脹滿的膀胱內(nèi)尿液，膀胱殘余尿量400～600 mL。比較術(shù)后尿潴留患者與未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、既往史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、止疼藥物使用情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型分析術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

118例椎管麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生尿潴留28例，發(fā)生率為23.7%(28/118)。術(shù)后尿潴留患者與術(shù)后無尿潴留患者既往有尿潴留病史比例及術(shù)中輸液量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)中輸液量及既往有尿液潴留病史為椎管麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿潴留的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表1 變量賦值情況

表3 椎管麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿潴留的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

術(shù)后尿潴留可導(dǎo)致膀胱逼尿肌損傷和膀胱張力不足，膀胱無法完全排空尿液，容易使細(xì)菌定植，從而發(fā)生尿路感染[2，7]。臨床上預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的方法有：(1)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后留置導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，但是留置導(dǎo)尿管超過48 h會(huì)出現(xiàn)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[8-11]；(2)術(shù)后間斷性的導(dǎo)尿直至自主排尿，但此方法無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量和膀胱松弛度，及可能出現(xiàn)的永久性膀胱損害[12-15]。研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉與術(shù)后尿潴留的發(fā)生密切相關(guān)[7]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常采用椎管麻醉，有研究發(fā)現(xiàn)，椎管麻醉會(huì)阻斷膀胱的傳入、傳出神經(jīng)，從而導(dǎo)致患者用藥后60 s內(nèi)無法排出尿液以及用藥后2～5 min內(nèi)膀胱無法收縮，從而導(dǎo)致尿潴留[2，5]，這種影響的持續(xù)時(shí)間和藥物的類型及劑量成正相關(guān)[16]。Scholten等[17]也認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素。

目前我國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同術(shù)者，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后膀胱功能的管理計(jì)劃存在很大差異[13]。有學(xué)者認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后均常規(guī)留置導(dǎo)尿管，可減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，但是有增加住院時(shí)間及尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[12，18-19]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿潴留的患者留置尿管和不留置尿管者發(fā)生尿路感染的概率并沒有差異[18]。最佳的處理方法應(yīng)該是及時(shí)識(shí)別術(shù)后尿潴留的高風(fēng)險(xiǎn)患者并留置導(dǎo)尿管。多項(xiàng)研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素包括年齡>70歲、男性、采用椎管麻醉、使用嗎啡類藥物以及鎮(zhèn)痛藥物等[4-6，20-21]，而合并糖尿病、高血壓等是否為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議[2，22]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分的高低是男性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生尿潴留的預(yù)測(cè)因子[23-25]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中輸液量及既往有尿潴留病史為椎管麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿潴留的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與以上研究結(jié)果不盡相同，可能與本研究樣本量較小等有關(guān)。本研究中，術(shù)后尿潴留發(fā)生率為23.7%，與Lampe等[26]研究結(jié)果相似。

綜上所述，尿潴留史、術(shù)中大量輸液是椎管麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的高危因素。但本研究為回顧性研究，因此得出的結(jié)論仍需更大樣本量、更長(zhǎng)觀察時(shí)間的研究來進(jìn)一步論證。