張倩，曹乾

0 引言

肺癌是威脅全世界人民健康最常見的惡性腫瘤。美國癌癥學會官方期刊CA上曾有相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，2015年中國約有509 300例男性罹患肺癌，其中死亡人數(shù)達432 400例；女性肺癌診斷人數(shù)約為224 000例，其中死亡人數(shù)約為177 800例。男性肺癌的發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)顯著高于女性[1]。現(xiàn)有許多研究顯示患者年齡、性別、手術、化療、淋巴擴散等與肺癌患者的生存預后相關，然而少有報道婚姻狀態(tài)對肺癌患者的生存預后是否有影響，尤其是國內(nèi)；但已有報道證明婚姻狀態(tài)是直腸癌[2]、結腸癌[3]、乳腺癌[4]等患者生存預后的一個重要影響因素。本研究旨在探索婚姻狀態(tài)是否會影響肺癌患者的生存預后。

1 資料與方法

1.1 資料

Surveillance, Epidemiology and End Results（SEER）數(shù)據(jù)庫由美國國立癌癥研究所監(jiān)測，收集了美國數(shù)百萬癌癥患者的流行病學、生存率、死亡率等信息，且在全世界都具有極高的認可度[5]。本研究選取了SEER數(shù)據(jù)庫中最新的2017年資料，共篩選出了30 028例患者信息。根據(jù)第三版國際腫瘤學編碼International Classification of Diseases for Oncology（ICD-O-3）確定主要研究對象為2005—2015年腫瘤學編碼為C34.1的肺上葉癌患者。剔除條件為:（1）診斷年齡＜18歲；（2）婚姻狀況未知；（3）種族未知；（4）腫瘤分化程度未知；（5）腫瘤TNM分期未知；（6）手術狀態(tài)未知；（7）死因未知。

本研究納入的變量有性別、年齡、種族、手術狀況、腫瘤分級和腫瘤TNM分期?；橐鰻顟B(tài)分為已婚、單身、喪偶以及離異或分居四類。種族分為白種人、黑種人和其他種族三類。年齡分為低齡組（＜60歲）和高齡組（≥60歲）。按是否手術分為采取手術和未手術兩組。按腫瘤分化程度分為未分化、低分化、中分化和高分化四組。腫瘤TNM分期根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫上的第七版American Joint Committee on Cancer重新分組為Ⅰ到Ⅳ期。

本研究將肺癌患者的相關性死亡（causespecific death）作為研究終點，即5年內(nèi)肺癌生存效率（five years of cancer-specific survival,5-CSS），生存時間為患者確診到死亡的時間。

1.2 統(tǒng)計學方法

用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，卡方檢驗用于患者基線特征檢驗，Kaplan-Meier以及Log rank檢驗作單因素生存效率分析且繪制生存曲線；Cox多因素分析研究各變量對肺癌患者生存預后的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 肺癌患者中已婚組、單身組、喪偶組以及離異或分居組的基線特征Table1 Baseline characteristics of patients with lung cancer in SEER database

2 結果

2.1 基線特征

30 028例患者中，男性比女性多3 026例。其中，已婚人數(shù)最多，分別比單身組、喪偶組和離異或分居組多11 713、11 520和11 943例。已婚組中男性肺癌患者例數(shù)約為女性肺癌患者的1.66倍；而在喪偶組中，女性肺癌患例數(shù)約為男性患者的2.62倍。不同腫瘤分級中，低分化組及中分化組例數(shù)最多，分別為11 456（38.2%）和15 810（52.7%）；高分化組的肺癌患者例數(shù)最少，為294（1.0%），而不同的婚姻狀態(tài)下TNM中Ⅳ期患者例數(shù)最多，見表1。

2.2 各因素對肺癌患者5-CSS的影響

單因素Log rank檢驗用來評估肺癌患者的5-CSS。結果顯示，已婚組的5-CSS要優(yōu)于其他三組，5-CSS最低的為喪偶組，不同的婚姻狀態(tài)對肺癌患者生存預后的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2、圖1。不同腫瘤分化程度中未分化組的5-CSS明顯高于其他三組，且四組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。TNM分期中Ⅰ期的5-CSS（71.6%）高于其他三期（P＜0.001）。實施手術的肺癌患者的5-CSS（66.4%）要遠高于未實施手術（9.80%）的患者（P＜0.001 ）。低齡組的5-CSS（33.7%）高于高齡組（32.1%）（P＜0.001），見表2。

婚姻狀況、性別、種族、年齡、手術狀況、腫瘤分級和TNM分期的多因素Cox分析中顯示，以上因素均與肺癌患者的CSS具有相關性：（1）女性肺癌死亡率為男性的76.2%；（2）高齡組的死亡風險是低齡組的1.268倍，顯示隨著年齡增長， 肺癌患者的全因死亡率越高；（3）白種人比黑種人和其他種族肺癌患者的死亡率分別高5.8%和30.3%；（4）腫瘤不同分化程度結果顯示，低分化、中分化和高分化分別比未分化的腫瘤患者的死亡風險高30.0%、54.4%和44.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；（5）TNM分期中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別比第Ⅰ期高115.7%、171.3%以及415.7%，可見肺癌患者的TNM分期越高，其全因死亡率越高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；（6）已婚組的生存預后表現(xiàn)較其他三組好。單身組、喪偶組和離異或分居組的死亡風險分別比已婚組高16.2%、33.5%和17.4%，見表2。

表2 肺癌患者的單因素和多因素生存分析Table2 Univariate and multivariate survival analyses for lung cancer patients based on SEER database

圖1 肺癌患者不同婚姻狀態(tài)下的生存曲線Figure1 Survival curves of lung cancer patients according to marital status

2.3 不同腫瘤分化程度下各婚姻狀態(tài)的單因素與多因素分析

（1）未分化、低分化和中分化中婚姻狀況在單因素和多因素分析中均是獨立預后因素（P＜0.001）；（2）從未分化到低分化再到中分化，肺癌患者的5-CSS呈遞減的趨勢；（3）單因素分析中未分化、低分化和中分化組中死亡風險最低的均為已婚組；（4）在低分化組的多因素分析中單身組呈現(xiàn)出比已婚組死亡風險稍低的現(xiàn)象（HR=0.967； 95%CI: 0.891～1.050）, 但差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.424）；（5）高分化組無論是在單因素分析（P＜0.347）還是多因素分析（P＜0.385）中，四種婚姻狀態(tài)下肺癌患者的5-CSS及死亡風險差異均無統(tǒng)計學意義，即高分化的前提下婚姻狀態(tài)不是影響肺癌患者生存預后的獨立預測因子，見表3、圖2。

2.4 不同TNM分期下婚姻狀態(tài)的單因素與多因素分析

無論是單因素還是多因素分析，在TNM分期下婚姻狀態(tài)仍是影響肺癌患者生存率的獨立因素（P＜0.001），見表4、圖3，（1）單因素分析中肺癌患者的平均生存效率按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期依次遞減，其中已婚組表現(xiàn)最好，但出現(xiàn)了兩次例外，TNMⅡ期離異或分居組的5-CSS（49.0%）高于已婚組的5-CSS（46.9%,）、Ⅳ期離異或分居組的5-CSS（6.4%）高于已婚組的5-CSS（5.1%）；（2）多因素分析中Ⅰ～Ⅳ期四個等級下，肺癌死亡風險最高的均為喪偶組，較已婚組分別增加了66.1%、37.7%、40.9%、28.8%。

表3 不同腫瘤分化程度下四種婚姻狀態(tài)對肺癌患者生存效率影響的單因素和多因素分析Table3 Influence of marital status on survival of lung cancer patients based on tumor grade: univariate and multivariate analyses

表4 不同TNM分期下四種婚姻狀態(tài)對肺癌患者生存效率影響的單因素和多因素分析Table4 Influence of marital status on survival of lung cancer patients based on TNM stage: univariate and multivariate analyses

3 討論

本研究顯示，在TNM分期以及腫瘤不同分化程度下，肺癌患者已婚組的5-CSS優(yōu)于未婚組，具有較好的生存預后，婚姻狀況是影響肺癌患者生存效率的獨立影響因子?；橐鰻顩r影響肺癌患者的生存預后主要有以下幾個方面：（1）已婚患者的生活狀況更為穩(wěn)定規(guī)律，夫妻之間相互影響、督促、監(jiān)督，對養(yǎng)成良好的生活習慣、作息規(guī)律具有重要的作用，進而影響癌癥患者的生理健康；（2）婚姻狀況影響癌癥患者的心理健康狀況[6]，美滿的婚姻會讓患者更加有信心與毅力，家人的支持會讓患者堅強，更好地擺脫消極悲觀的情緒，有益患者的心理健康，好的婚姻狀況能夠進一步影響患者的身體健康。究其原因，已經(jīng)有研究表明心理壓力和消極情緒能通過多種途徑影響人的免疫系統(tǒng)和激素水平等[7]；（3）已婚患者多數(shù)能夠得到配偶在生活上的照顧與支持，用藥以及就醫(yī)依從性較高。

圖2 腫瘤不同分化程度下各婚姻狀況肺癌患者的生存曲線Figure2 Survival curves of lung cancer patients with different tumor grade according to marital status

本研究雖然得出了已婚肺癌患者的生存預后表現(xiàn)優(yōu)于單身組、喪偶組以及離異或分居組，但仍然存在一些不足：（1）SEER數(shù)據(jù)庫收集的是美國各州癌癥患者的信息，主要人群為白種人和黑種人，而生活在美國的白種人與黑種人同生活在中國的黃種人相比，生存環(huán)境、氣候條件、生活、飲食習慣等均不同，因而由SEER數(shù)據(jù)庫得出的結論是否適用于中國的黃種人還有待研究；（2）吸煙是影響肺癌患者生存預后的重要因素之一[8-10]，而本研究并未將吸煙納入研究之中；（3）化療、放療、飲食習慣、腫瘤大小、腫瘤細胞轉(zhuǎn)移狀況等也會對肺癌患者的死亡率有影響，本研究無法將這些因素一一加入；（4）SEER數(shù)據(jù)庫中記錄的婚姻狀況僅僅是診斷時的婚姻狀況，至于患者之后的婚姻狀況是否有變化并未進行回訪與記錄，因而這種變化對研究的影響無法估計；（5）本研究將患者婚姻狀況分為四類，但在TNM分期以及腫瘤不同分化程度下婚姻狀況對肺癌患者生存預后的影響，有些結果并不理想（P＞0.05），如果只研究已婚狀態(tài)患者較其他婚姻狀態(tài)患者具有較低的死亡率，將肺癌患者僅分為已婚和未婚組不知研究結果是否更為明顯。

圖3 不同TNM分期下各婚姻狀況肺癌患者的生存曲線Figure3 Survival curves of lung cancer patients with different TNM stage according to marital status

盡管存在以上缺陷，本研究樣本量也足以證明了婚姻狀況是影響肺癌患者生存預后的獨立因素?？傮w而言，未婚的肺癌患者比已婚的肺癌患者面臨更大的死亡風險。因而，社會應該將更多的關注投放到未婚患者身上，對這些患者進行有效的回訪，減少患者的心理壓力以及不良情緒。