李富波，龔格格

0 引言

主動脈夾層（aortic dissection, AD）指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。該病少見，易誤診、漏診，死亡率高，發(fā)病率每年每百萬人口約5～10例。我科收治1例阿帕替尼治療晚期肝癌過程中出現(xiàn)主動脈夾層，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，63歲。2018年8月，因“上腹部疼痛4月，加重伴劍突下疼痛12 h以上”入院。家屬訴患者入院前4月因右上腹疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷“肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移”，并給予“阿帕替尼片、恩替卡韋片、肝蘇顆粒、甘草酸二銨腸溶膠囊”口服。定期復查增強CT。1周前，因右上腹脹痛于門診就診，腹部增強CT示腫瘤穩(wěn)定，見圖1。給予鹽酸曲馬多緩釋膠囊100 mg每12 h口服一粒，疼痛控制可。12 h前，無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，先后口服2粒鹽酸曲馬多緩釋膠囊不緩解，伴有頭暈，無聲嘶、胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐，無血尿等。否認高血壓、冠心病、先天性心臟病、胸部外傷、梅毒等病史。查體：體溫36.6℃，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓：169/110 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。言清語利，無口角歪斜、復視、視力減退等，四肢肌力感覺正常，頸部未聞及血管雜音，心肺（-）。無聲嘶、聲??；上腹部疼痛，劍突下壓痛，未觸及異常搏動性腫塊；肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分；左上腹可聞及血管雜音，余中下腹部未聞及血管雜音。雙上肢橈動脈、足背動脈、脛后動脈、脛前動脈搏動有力對稱。疼痛評估數(shù)字分級（numberical rating scale, NRS）評分：8分。胸部CT平掃，見圖2。升主動脈-胸主動脈增粗呈雙腔改變，可見內(nèi)膜移位；考慮主動脈夾層或壁內(nèi)血腫，建議CT血管造影（CT angiography,CTA）檢查。心電圖：左室高電壓；完全性右束支阻滯；左前分支阻滯；T波改變。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查未見異常。彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）：D-二聚體11.23 μg/ml；纖維蛋白原降解產(chǎn)物20.80 μg/ml。心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白T 0.01 μg/L；肌紅蛋白47.1 μg/L；N-末端腦利鈉肽前體（Nt-BNP）285.3 ng/L；肌酸激酶同工酶2.55 μg/L。入院診斷：（1）主動脈夾層；（2）高血壓；（3）肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。給予止痛、控制血壓，轉(zhuǎn)往血管外科CTA明確診斷，見圖3，患者及家屬拒絕手術(shù)，保守治療后要求出院。

2 討論

主動脈夾層致病因素較多，最常見的為高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征、糖尿病、主動脈狹窄或主動脈畸形、內(nèi)分泌紊亂、創(chuàng)傷等，可引起內(nèi)膜撕裂，黏膜下層受到強烈血液沖擊，從而導致內(nèi)膜出現(xiàn)擴展、剝離現(xiàn)象，以致在動脈內(nèi)形成真、假兩腔，患者通常會伴有撕裂般劇烈疼痛，若未及時干預治療，可威脅患者生命[1-3]。高血壓為AD重要的易患因素，大約80%的AD患者伴有高血壓[2]。該患者及家屬否認既往高血壓、冠心病、先天性心臟病及遺傳病等及相關(guān)藥物，因肝癌每晚口服1片甲磺酸阿帕替尼片（艾坦），治療過程中出現(xiàn)血壓增高（（140～145）/（85～95）mmHg）（2018年6月），但未行藥物控制（醫(yī)生有告知可能出現(xiàn)高血壓，需要監(jiān)測及控制）。入院未用降壓藥（硝普鈉）、鎮(zhèn)痛藥（地佐辛）前血壓波動于（169～180）/（99～110）mmHg，考慮為繼發(fā)性高血壓。通過查閱阿帕替尼說明書：阿帕替尼治療胃癌的Ⅲ期臨床研究中，試驗組共62例（35.23%）患者出現(xiàn)血壓升高，其中8例為3級血壓升高，未發(fā)生4級血壓升高。宋琪等[5]在阿帕替尼聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)治療晚期肝癌1例中，出現(xiàn)高血壓反應。張玥[6]對39例用阿帕替尼治療晚期惡性腫瘤的臨床療效及安全性觀察中發(fā)現(xiàn)有13例（31.7%）發(fā)生高血壓，未發(fā)生動脈夾層。其他文獻報道[7-9]使用阿帕替尼治療惡性腫瘤過程中有16.1%～37.5%的患者發(fā)生高血壓，與說明書發(fā)生比例相當；在治療過程中，均未發(fā)生動脈夾層。本病例既往無高血壓病，治療過程中出現(xiàn)高血壓，入院時動態(tài)血壓監(jiān)測提示患者有高血壓。所以，考慮高血壓是導致該例主動脈夾層的主要原因。

圖1 入院前1周復查增強CT顯示肝右葉肝癌，胸主動脈及腹主動脈未見夾層Figure1 One week before admission, the right lobe of liver cancer was reexamined by enhanced CT. No dissection was found in thoracic aorta or abdominal aorta

圖2 入院胸部平掃提示主動脈-胸主動脈增粗呈雙腔改變，可見內(nèi)膜移位Figure2 On plain chest scan, the coarsening of aorta and thoracic aorta showed double lumen changes, and the displacement of intima could be seen

圖3 患者主動脈CT血管造影Figure3 Aorta CT angiography of the patient

主動脈夾層最常見的癥狀為胸痛、胸背痛、腹痛、腰背痛等，本例患者由于原發(fā)病為肝癌，一直存在右上腹疼痛，而本次發(fā)病為劍突下疼痛，與右上腹鄰近，并未引起家屬注意。心電圖及心肌損傷標志物并未提示心肌梗死征象，增加了診斷難度?？紤]到患者為肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，常規(guī)給予胸部CT平掃評估有無肺轉(zhuǎn)移。所幸入院30 min內(nèi)做了胸部平掃發(fā)現(xiàn)升主動脈-胸主動脈增粗呈雙腔改變，可見內(nèi)膜移位，考慮主動脈夾層或壁內(nèi)血腫。進一步CT血管造影明確診斷。有研究報道，胸片對AD檢出率為16.13%，彩超為53.85%，而CT為94.45%[3]；可見CT對其檢測率高，對于診斷有較大幫助。該病例啟示：對病情發(fā)生變化，尤其是疼痛部位、性質(zhì)發(fā)生改變，需要及時檢查；需要跳出疾病“一元論”；要強調(diào)檢查后及時查看相應的結(jié)果。

AD起病急促、進展快，且病情兇險，如不及時進行診治，病死率極高[4]；通過復習文獻并總結(jié)：（1）首診醫(yī)師應提高對AD的認識、正確分析病情，對于出現(xiàn)腹痛癥狀而既往又存在腹部疾病的患者，更應避免漏診。（2）AD臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，以胸痛、背痛常見，而以腹痛為癥狀時，給診斷帶來困難，選擇正確的輔助檢查尤其重要，如CT。（3）對于可能引起血壓升高的藥物，應常規(guī)進行血壓監(jiān)測和控制。