劉發(fā)強(qiáng)，路曉林，常迎彬

0 引言

結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，全球預(yù)測(cè)每年新發(fā)約180萬(wàn)例，我國(guó)2015年新發(fā)病例約37.63萬(wàn)[1-2]。研究表明，約30%的結(jié)直腸癌患者初次發(fā)病時(shí)需急診處理，包括腸梗阻、穿孔及出血等情況，其中腸梗阻多達(dá)70%。與擇期手術(shù)相比，結(jié)直腸癌急診手術(shù)的住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥與死亡率較高[3]。有超過20%的結(jié)直腸癌急癥患者需急診手術(shù)，并可獲得與擇期手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果（至少12枚淋巴結(jié)）[3-4]。

惡性腫瘤患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良患病率，根據(jù)腫瘤位置不同，介于20%～80%之間，其中需手術(shù)或放化療的胃腸道惡性腫瘤患者比例較高，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低此類患者的術(shù)后并發(fā)癥與死亡率[5]。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplements, ONS）作為額外能量的補(bǔ)充，如達(dá)到130 kcal/d，即可滿足維持體重的基本需求[6]，部分研究提示，富含各種營(yíng)養(yǎng)素的ONS雖然不能有效改變腫瘤轉(zhuǎn)歸與提高總生存率，但可改善患者的部分臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[7]。目前關(guān)于ONS對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響研究較多，但缺乏結(jié)直腸癌急診術(shù)后應(yīng)用的相關(guān)研究。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，回顧性分析了結(jié)直腸癌患者急診術(shù)后全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（total parenteral nutrition, TPN）與PN聯(lián)合ONS（PN+ONS）之間的臨床效果異同，探索ONS對(duì)此類患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析民航總醫(yī)院普通外科2008年6月—2018年1月因腸梗阻、出血、穿孔等原因行急診開腹手術(shù)的結(jié)直腸惡性腫瘤患者，根據(jù)科室開展術(shù)后添加ONS時(shí)間，按營(yíng)養(yǎng)支持方法不同分為TPN組和PN+ONS組。其中2014年12月31日之前的患者術(shù)后僅采用TPN，屬TPN組；自2015年1月起此類患者術(shù)后開始添加ONS，屬PN+ONS組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition screening risk 2002, NRS 2002）評(píng)分≥3分；（3）術(shù)前無(wú)重要臟器功能障礙；（4）術(shù)前無(wú)嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾??；（5）初次發(fā)現(xiàn)腫瘤；（6）伴發(fā)腸梗阻、出血或穿孔等急癥，保守治療無(wú)效者；（7）術(shù)后病理結(jié)果明確診斷為結(jié)直腸癌者。共收集符合條件的結(jié)直腸癌患者38例，其中TPN組23例，PN+ONS組15例。兩組患者住院期間均行腫瘤一期切除吻合術(shù)。

臨床資料包括：（1）一般資料：年齡、性別等；（2）實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后第7天（7thpostoperative day, 7thPOD）的白蛋白等指標(biāo)以及血淋巴細(xì)胞等免疫指標(biāo)；（3）臨床數(shù)據(jù)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等；（4）循證醫(yī)學(xué)臨床結(jié)局指標(biāo)：總住院時(shí)間（total length of stay, t-LOS）及術(shù)后住院時(shí)間（postoperative length of stay, postop-LOS）、術(shù)后患病率、死亡率等。

患者出院時(shí)符合營(yíng)養(yǎng)出院指數(shù)[8]，即三個(gè)客觀指標(biāo)：（1）無(wú)發(fā)熱；（2）無(wú)靜脈通路；（3）能獨(dú)立如廁。

本研究入組65歲以上患者22例，占57.9%。考慮老年性疾病可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生較大影響，在篩選病例時(shí)，根據(jù)病歷記載，若因合并老年性疾病而延長(zhǎng)住院時(shí)間，或者需轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)診療者，均未納入本研究范圍。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查

民航總醫(yī)院普通外科長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)需急診手術(shù)可疑腫瘤患者進(jìn)行NRS2002評(píng)分，評(píng)分≥3分者術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。因臨床實(shí)際所限，急診患者多數(shù)為平車推入病房，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量當(dāng)時(shí)體重，僅根據(jù)其家屬所述估計(jì)體重，易造成研究誤差，本研究決定舍棄體重指數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)因當(dāng)時(shí)條件所限，所有患者缺乏人體測(cè)量指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，這將在后續(xù)系統(tǒng)研究中補(bǔ)充。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持

2014年12月31日之前，對(duì)NRS2002評(píng)分≥3分者，給予TPN。按前期研究結(jié)果，患者均按熱量25 kcal/（kg·d）和氮0.16 s/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)從術(shù)后第1天開始接受營(yíng)養(yǎng)支持[9]。

2015年1月之后，科室引進(jìn)ONS，PN+ONS組患者于術(shù)后第1天開始口服溫開水，若無(wú)惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹等，當(dāng)天即開始添加ONS, 口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素（total protein, TP），并保證每日最低熱量130 kcal/d。本研究入組患者從第1天開始口服250 ml安素（6平勺安素+200 ml溫水），熱量約250 kcal，根據(jù)患者耐受性，從早至晚啜飲或分多次口服完成。PN按總熱量減去TP已給予的熱量和氮。

術(shù)后第8天若未出現(xiàn)需禁食水的嚴(yán)重并發(fā)癥，則開始停用TPN或PN，均開始口服流食，剩余熱量通過靜脈輸注葡萄糖提供，逐漸增加進(jìn)食量至出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Chi-Square Test, χ2檢驗(yàn)）。計(jì)量資料先行單樣本K-S檢驗(yàn)（One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test）驗(yàn)證正態(tài)分布，服從正態(tài)分布者，在F檢驗(yàn)基礎(chǔ)上（齊/異方差）進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本單尾T檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布者，進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特征

38例患者被納入研究，中位年齡75歲（42～92歲）。TPN組23例，PN+ONS組15例。兩組的計(jì)量資料（包括年齡、腫瘤大小、術(shù)中出血量、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果等）和計(jì)數(shù)資料（包括性別、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染率、術(shù)后死亡率等）指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、2。

15例PN+ONS組患者中僅有1例術(shù)后伴發(fā)腸梗阻，經(jīng)保守治療后緩解。23例TPN組患者術(shù)后發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染1例，術(shù)后1周出現(xiàn)低白蛋白血癥伴大量胸腹水1例，肺部感染及切口感染1例，單純切口感染2例。圍手術(shù)期輸血情況：PN+ONS組患者中有3例，TPN組患者中有5例均接受了不同量的輸血，包括紅細(xì)胞或（和）血漿。

表1 TPN和PN+ONS組病例特征指標(biāo)比較（計(jì)量資料）Table1 Comparison of colorectal cancer patients'characteristics between TPN and PN+ONS groups(measurement data)

表2 TPN和PN+ONS組病例特征指標(biāo)比較（計(jì)數(shù)資料）Table2 Comparison of colorectal cancer patients' characteristics between TPN and PN+ONS groups (enumeration data)

兩組間的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，包括術(shù)前、術(shù)后第7天（7thpostoperative day, 7thPOD）血淋巴細(xì)胞（blood lymphocyte）、血清白蛋白（serum albumin, ALB）等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 TPN和PN+ONS組患者術(shù)前、術(shù)后第7天的血淋巴細(xì)胞、血清白蛋白比較Table3 Comparison of blood lymphocyte and ALB before operation and on 7th POD between TPN and PN+ONS groups

2.2 住院時(shí)間

兩組總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 TPN和PN+ONS組患者的住院時(shí)間比較Table4 Comparison of LOS between TPN and PN+ONS groups

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)可增加胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，或（和）延長(zhǎng)住院時(shí)間[10-11]。臨床實(shí)踐提示，合并腸梗阻、穿孔或出血需急診手術(shù)的此類患者，因腫瘤進(jìn)展及普遍存在的喂養(yǎng)困難，術(shù)前幾乎均合并有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。本研究入組病例均存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，驗(yàn)證了此類患者的這一特征。以往研究表明，合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持能在一定程度上減低結(jié)直腸癌術(shù)后患病率，縮短住院時(shí)間[5,14]。檢索文獻(xiàn)，目前尚缺乏需急診手術(shù)的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持研究，可能與此類患者干擾因素較多，影響預(yù)后因素繁雜有關(guān)，不利于有效開展工作。

結(jié)直腸癌患者急診手術(shù)前情況復(fù)雜：（1）術(shù)前多數(shù)合并有不良癥狀，如發(fā)熱、食欲下降及慢性體重減輕、貧血、低蛋白血癥等[4,13]；（2）在術(shù)前均無(wú)法徹底行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腸道內(nèi)容物較多，或因機(jī)械性腸梗阻引起近端腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，伴發(fā)腸道菌群失調(diào)或全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、中毒癥狀等；（3）由于細(xì)菌及炎性介質(zhì)的作用，普遍存在腸黏膜屏障功能受損[15]。

因需術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，以及預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，結(jié)直腸癌患者術(shù)后普遍存在恢復(fù)進(jìn)食較晚、廣泛采用TPN促進(jìn)恢復(fù)的現(xiàn)象[16]。但越來(lái)越多的研究表明，圍手術(shù)期實(shí)時(shí)添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，尤其術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition,EEN）具有保護(hù)腸道屏障功能、降低SIRS發(fā)生率、減少術(shù)后患病率、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[17-19]。

ONS作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種方式，是指正常食物之外的，可經(jīng)口攝入，能夠補(bǔ)充日常飲食不足的特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品[20]。系統(tǒng)的研究表明，ONS作為TPN、PN及管飼營(yíng)養(yǎng)的有力補(bǔ)充，能夠改善因慢性疾病引起的生長(zhǎng)遲緩，預(yù)防腫瘤患者的體重丟失，改善各種原因引起的惡液質(zhì)等作用，具有良好的成本效果優(yōu)勢(shì)[21-22]。結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期添加一定劑量的ONS，不僅有較好的依從性，而且能夠有效降低術(shù)后患病率，縮短住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目的[5,23]。加速康復(fù)外科更多采用ONS幫助患者康復(fù)[23]。本研究入組患者術(shù)后添加ONS后，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、患病率低于TPN組，總住院時(shí)間略有縮短，但差異缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受回顧性研究所限，無(wú)法獲取部分患者住院時(shí)間較長(zhǎng)的真實(shí)原因，只能根據(jù)病程記錄或者醫(yī)囑內(nèi)容推測(cè)，具有一定的主觀性。

ONS具有良好優(yōu)勢(shì)的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）刺激消化道生理功能的恢復(fù)，維持胃腸道相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；（2）能夠保護(hù)或改善腸黏膜屏障功能，避免腸道細(xì)菌移位，減少術(shù)后感染概率；（3）ONS便于添加部分具有抗氧化、提高免疫能力的特殊營(yíng)養(yǎng)劑，如L-肉堿和?；撬岬?，抑制SIRS的發(fā)生[24-26]。

值得進(jìn)一步研究的是，結(jié)直腸癌急診手術(shù)患者多數(shù)病情危急，術(shù)前常合并慢性消耗性貧血或急性失血性貧血，術(shù)中術(shù)后需要輸血的概率較大，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究納入的病例，共有8例患者術(shù)中術(shù)后接受了不同量的輸血，包括紅細(xì)胞或（和）血漿，可能對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及白蛋白水平產(chǎn)生較大影響。對(duì)僅能提供部分熱量的ONS作用產(chǎn)生一定的干擾。本研究未能深究輸血對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的潛在影響，需進(jìn)一步增加例數(shù)，減少對(duì)結(jié)果偏倚的影響。

由于圍手術(shù)期診療過程較為復(fù)雜，結(jié)直腸癌急診手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)影響因素較多，術(shù)后短時(shí)間添加ONS的作用有限。但本研究結(jié)果顯示，對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的此類患者盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，仍然是減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，進(jìn)而減少經(jīng)濟(jì)開支的重要保障。