尚靖茹　張順貞　高歆　陳文慧

摘要：隨著社會(huì)發(fā)展，非酒精性脂肪肝現(xiàn)已成為臨床上常見(jiàn)病癥。陳文慧教授從病因病機(jī)分析，認(rèn)為非酒精性脂肪肝病位雖在肝，但與脾胃相關(guān)。本病病理因素廣泛，多因肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土;或脾失健運(yùn)濕壅木郁為主要病機(jī)，治療上從肝與脾胃入手，以健脾除濕、疏肝理氣、活血化瘀為治則，臨床上可取得治療效果較佳，通過(guò)整理導(dǎo)師對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及臨床辨證思路，探討導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想及診療經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝;病因病機(jī);痰瘀互結(jié);臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)R575.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0009-04

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的肝細(xì)胞過(guò)度儲(chǔ)存脂肪和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，脂肪肝發(fā)病率為10.2-17.3%，國(guó)外研究顯示非酒精性脂肪性肝炎確診有5-15%易并發(fā)纖維化，這些患者10年后30%會(huì)發(fā)展為肝硬化，3%并發(fā)急性肝衰竭，極個(gè)別將會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞肝癌[1]。非酒精性脂肪肝的病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者提出胰島素抵抗（IR）和氧化應(yīng)激的“二次打擊學(xué)說(shuō)”被廣泛認(rèn)同[2]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)其病因病機(jī)，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中可將其歸為“積聚”“脅痛”等范疇，病因本病病理因素廣泛，其主要病機(jī)是氣滯、痰結(jié)、血瘀，病位主要在肝、脾，與腎相關(guān)。目前西醫(yī)對(duì)脂肪肝并無(wú)特效治療藥物，且療效欠佳。因此中醫(yī)學(xué)可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者個(gè)體情況，辨證施治，在改善癥狀、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、降低肝細(xì)胞的炎癥壞死和纖維化取得良好療效。

陳文慧教授系云南省名中醫(yī)，從事肝病研究30余年，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)指導(dǎo)思想下遣方用藥治療脂肪肝有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，臨床效果顯著，筆者有幸?guī)煆年愇幕劢淌?，受益匪淺，現(xiàn)將陳教授臨床診療思路總結(jié)如下。

1 非酒精性脂肪肝病因病機(jī)

本病病因多歸于嗜食肥甘厚膩、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足等。導(dǎo)師經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎精不足，而致濕熱內(nèi)結(jié)，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯，而最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而成，其病理基礎(chǔ)以氣滯、痰結(jié)、血瘀為主。病位主要在肝、脾，與腎相關(guān)。

首先，肝與脾之間主要是疏泄與運(yùn)化的關(guān)系，脾的運(yùn)化，必須通過(guò)肝臟的疏泄，此為“上的木而達(dá)”，土為萬(wàn)物所歸，對(duì)木得榮枯亦有影響，此為“土疏木榮”[3]。因此脾胃的升降功能與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝的疏泄功能異常，則“木旺克土”，正如清代唐容川《血癥論》中記載“木之性土于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)肝之清舊不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之癥，在所不免。”因此，肝氣郁滯，經(jīng)氣不利，諸癥叢生。肝失疏泄，木乘土，則脾失健運(yùn)，脾為生痰之源，加之患者肥甘厚味食之太過(guò)，必然損傷脾胃，中焦阻滯，水停濕聚，濕久化熱、痰生。厚味肥甘入胃腸，中陽(yáng)不運(yùn)，脂質(zhì)浸淫脈道，血脈不利，氣滯血瘀，阻于經(jīng)絡(luò)，終致痰濕濁瘀蘊(yùn)結(jié)不散，而成脂肪肝[4]。其次，腎為先天之本，為痰之根，腎中精氣不足，陰陽(yáng)兩虧，氣化功能失調(diào)，水不涵木溫土，則脾陽(yáng)虧虛，水液運(yùn)化失常，水谷精微輸布失常，中焦功能失司，氣機(jī)升降失常，脾虛則聚濕成痰，痰濁導(dǎo)致氣滯，氣滯而行血攝血功能減弱，從而導(dǎo)致血瘀。最后，根據(jù)“肝腎同源”腎中精氣虧虛，難于濡肝，肝中精氣虧虛，疏泄失常，藏血、調(diào)節(jié)血量的功能減退，亦導(dǎo)致血瘀。血瘀與痰濁既為病因，又為病理產(chǎn)物，脈絡(luò)壅阻，痰濁和瘀血結(jié)于肝，日久而成脂肪肝。

2 非酒精性脂肪性肝病辨證治療

針對(duì)氣滯、痰結(jié)、血瘀為主的病機(jī)，導(dǎo)師臨床將非酒精性脂肪肝分肝郁氣滯，肝脾不和，痰瘀互結(jié)是那種證型，治療以：疏肝理氣、健脾化濕、化痰活血通絡(luò)為治則，并在這三種治則指導(dǎo)下用藥，臨床效果較佳。具體如下。

2.1 肝郁氣滯 此證型患者臨床多見(jiàn)脅肋脹痛，痛則引及胸背，疼痛每因情志變化而增減，腹脹，善太息等癥狀，舌質(zhì)紅，苔白而薄，脈弦。針對(duì)此證型患者，導(dǎo)師常選用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，治以疏肝理氣，如：醋柴胡、枳殼、青皮、佛手、陳皮、法夏等藥物為主，輔以柔肝養(yǎng)血藥物白芍。但臨床上患者多帶有血瘀兼有癥狀，如舌質(zhì)稍紫黯，爪甲靑紫等，故而導(dǎo)師根據(jù)肝氣抑郁易導(dǎo)致肝疏泄失常，藏血、調(diào)節(jié)血量的功能減退，導(dǎo)致血瘀的診療經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，臨床治療常在疏肝理氣基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況而加減活血化瘀藥，如莪術(shù)等，臨床可取得較好效果。

2.2 肝脾不和 此證型患者臨床多見(jiàn)口苦口黏，胸悶納呆，大便不爽，身體困重，倦怠乏力，苔膩或黃膩的表現(xiàn)，此證型患者老師選方以天麻二陳湯為主方，治以疏肝平肝，健脾燥濕為主，選藥宜：法半夏、陳皮、茯苓、炒白術(shù)，淮山藥、薏苡仁等，若濕郁化熱，或患者兼有身熱不揚(yáng)、潮熱汗出、煩渴引飲等濕熱表現(xiàn)顯著的，選藥宜：金錢(qián)草、虎杖、菖蒲、炒黃芩等藥物。此證型患者臨床上多帶有脾胃運(yùn)化水谷精微功能失常的表現(xiàn)，如納差、呃逆、反酸、自覺(jué)胃中嘈雜不適等，因此老師在治療此證型患者時(shí)，時(shí)常顧護(hù)患者脾氣及消化功能，因此多用焦山楂、炒雞內(nèi)金、木香、炒麥芽、砂仁等藥物健脾運(yùn)胃，使脾氣運(yùn)而減少痰濕產(chǎn)生。

2.3 痰瘀互結(jié) 此證型患者可見(jiàn)脅肋刺痛，可伴隨脹痛，胸悶納呆，大便不爽，身體倦怠，面唇紫黯，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，此證型患者導(dǎo)師選用膈下逐瘀湯合二陳湯加減，治以活血化瘀，祛痰散結(jié)。常用藥物為：丹參、桃仁、丹皮、莪術(shù)、茯苓、法半夏、郁金、牛膝等藥物治療，根據(jù)氣行則血行的思想，導(dǎo)師一般加入佛手，青皮、枳殼等行氣藥，臨床可取得良好效果。但臨床上此證型患者可帶有神疲乏力、少氣自汗等氣虛癥狀，因此導(dǎo)師在用藥上常加入黃芪、黨參等藥物?；颊哌€可出現(xiàn)腰膝酸軟、精神萎靡等癥狀，導(dǎo)師加入杜仲、熟地、淮山藥、牛膝等藥物強(qiáng)腎益精。

臨床辨證診治時(shí)，極少患者只出現(xiàn)某種單一證型，多數(shù)患者以病情癥狀復(fù)雜，可見(jiàn)多種證型交叉，多種癥狀相兼復(fù)合的證型，因此臨床診療時(shí)，導(dǎo)師雖以上述證型辨證為指導(dǎo)，在用藥上并不拘泥于某一證型，而根據(jù)患者患病以來(lái)的病情變化為主，輔以患者就診時(shí)的不適為指導(dǎo)，辨證全面，遣方用藥?kù)`活，因此，臨床上治療效果較佳。

3 民族醫(yī)藥的運(yùn)用

導(dǎo)師在辨治中善于選擇云南民族藥物治療非酒精性脂肪肝，例如：蘭花參，是云南少數(shù)民族彝族的常用藥，出自《滇南本草》，功用主治補(bǔ)虛，解表。治虛損勞傷，咳血、衄血，自汗、盜汗，婦女白帶，傷風(fēng)咳嗽，胃痛，瀉痢，刀傷等?！兜崮媳静荨分杏涊d：“補(bǔ)虛損，止自汗、盜汗，又止婦人白帶”?！罢{(diào)養(yǎng)元?dú)猓挝鍎谄邆?，諸虛百損，益氣滋陰”。導(dǎo)師運(yùn)用蘭花參治療非酒精性脂肪肝，運(yùn)用于肝脾不和證，患者可見(jiàn)倦怠，乏力，納呆等脾氣虛損癥候，臨床可取得較好療效。

石椒草，是云南少數(shù)民族彝族的常用藥，性味辛、苦，性涼。歸肺、胃經(jīng)?！对颇现胁菟帯罚骸办铒L(fēng)燥濕，理氣鎮(zhèn)痛，消炎。”《滇南本草》中記載：“走經(jīng)絡(luò)，止胸膈氣痛，冷寒攻心，胃氣疼痛，腹脹，發(fā)散瘡毒”。導(dǎo)師在早年跟師學(xué)習(xí)中，根據(jù)老師將石椒草配伍運(yùn)用于高血糖的治療中，根據(jù)臨床觀(guān)察其治療效果和改善癥狀效果明顯，因此，導(dǎo)師將石椒草配伍運(yùn)用于高血糖患者的治療中取得良好效果。

青葉膽為中藥名，是云南少數(shù)民族彝族與哈尼族常用藥物，見(jiàn)《云南中草藥》。《云南中草藥》中記載：“清肝膽濕熱，除胃中伏火?！鼻嗳~膽味苦，性寒，歸肝、膽、膀胱經(jīng);青葉膽具有清熱解毒，利濕退黃的功效，治急性黃疸型肝炎，膽囊炎，尿路感染，濕熱瀉痢，赤白帶下，流行性感冒等。現(xiàn)代研究表明青葉膽能顯著降低大白鼠四氯化碳中毒性肝炎引起的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)肝細(xì)胞有保護(hù)作用[5]。因此，導(dǎo)師在治療脂肪肝病中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高患者的時(shí)常運(yùn)用青葉膽，可取得良好降酶效果。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，43歲，因腹脹腹瀉一年余再發(fā)加重3天就診，3天前因飲食不潔，患者現(xiàn)自覺(jué)胃中嘈雜不適，反酸，納差，脘腹脹滿(mǎn)，大便稀溏不成形。近半年來(lái)時(shí)?？诟煽啵瑫r(shí)感口中黏膩不爽，晨起癥狀明顯，時(shí)感乏力倦怠，不耐勞力?；颊哂须涓姑洕M(mǎn)不適病史一年余，常年飲食稍有不慎時(shí)病情易反復(fù)，偶有胃中嘈雜不適，伴腹瀉。體檢時(shí)腹部B超發(fā)現(xiàn)中度脂肪肝，血液生化檢查：尿酸：447.2，膽固醇（TC）：2.53，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：45，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：63，其余指標(biāo)無(wú)明顯變化。患者形體適中，查體腹部未有異常，舌紅苔白稍膩脈弦滑。

該患者脾胃功能失調(diào)，脾失升清，胃失和降，氣機(jī)失調(diào)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”。故脾胃氣機(jī)運(yùn)化失常，影響肝之升發(fā)之氣，肝性喜條達(dá)，主氣機(jī)而藏血，肝郁氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀，以致氣機(jī)運(yùn)化失調(diào)，又犯脾土，脾土愈虛。

對(duì)于該例患者，導(dǎo)師以為是本虛標(biāo)實(shí)之證，本病之實(shí)在于痰濕不能運(yùn)化形成病理產(chǎn)物而郁結(jié)于肝，本病之虛在于患者常年脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，運(yùn)化水谷精微功能失常，導(dǎo)致氣虛，氣虛則痰濕不得行而結(jié)于肝形成脂肪肝，因此該患者治療如下。辨證分型：肝脾不和證，治則：疏肝理氣健脾，選方：健脾軟肝方化裁，藥物組成如下。炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，木香6 g，焦山楂15 g，炒雞內(nèi)金6 g，薄荷10 g，枳殼15 g，石菖蒲15 g，金錢(qián)草15 g，仙鶴草15 g，黨參15 g，北沙參15 g，川黃連6 g，荷頂6 g。上方3劑，2日/劑，每劑加水800 mL，浸泡20 min，煮取200 mL，飯后服用。每日3次。

運(yùn)用蘇漣教授經(jīng)驗(yàn)方健脾軟肝湯為基本方加減，蘇漣教授系云南省名譽(yù)中醫(yī)，導(dǎo)師曾師從蘇漣教授，并將蘇漣教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后更好的運(yùn)用于臨床。方中柴胡之升散、黃芩之降泄兩者配伍疏理氣機(jī)和解少陽(yáng)是為君藥;半夏降逆止嘔化痰、用茯苓、炒白術(shù)健脾運(yùn)濕;木香、焦山楂、炒雞內(nèi)金以醒脾開(kāi)胃助運(yùn);薄荷、枳殼為行氣藥，助疏理氣機(jī)之功共為臣藥;用石菖蒲、金錢(qián)草、仙鶴草疏利肝經(jīng)濕熱;患者兼有乏力癥狀，加用黨參、北沙參共為佐藥;方中小劑量川連可用于治療久瀉，荷頂可用于降脂為使藥，全方共奏健脾運(yùn)濕化痰，疏肝理氣和膽之功。

患者1周后復(fù)診，胃中嘈雜不適明顯減輕，服藥后大便未有稀溏癥狀，現(xiàn)自覺(jué)脘腹脹滿(mǎn)不適，脅肋部脹滿(mǎn)稍痛，晨起稍口干口苦，導(dǎo)師根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為該患者脾胃運(yùn)化功能稍有恢復(fù)，現(xiàn)肝郁氣滯癥狀較為明顯，故而治療上宜疏肝理氣，健脾助運(yùn)，方選用柴胡疏肝散和二陳湯加減，用藥如下：炒柴胡10 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥20 g，炒黃芩10 g，葛根30 g，金錢(qián)草15 g，虎杖10 g，焦山楂15 g，炒雞內(nèi)金6 g，黨參15 g，北沙參15 g，陳皮10 g，薏苡仁20 g，丹參10 g，砂仁6 g，枳殼15 g，荷頂6 g。上方3劑，2日/劑，每劑加水800 mL，浸泡20 min，煮取200 mL，飯后服用。每日3次。

患者服用藥物后癥狀明顯改善，故繼續(xù)治療。服藥10周后癥狀基本消失，肝臟彩超：肝臟光點(diǎn)細(xì)密。血液生化檢查恢復(fù)，囑停用中藥，保持良好的生活飲食習(xí)慣，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉。

5 總結(jié)

導(dǎo)師治療診療疾病時(shí)，首先治療當(dāng)調(diào)節(jié)患者情志，適當(dāng)給予疏導(dǎo)、安慰、暗示等，是患者情緒穩(wěn)定，百脈舒暢，臟腑調(diào)和，在治療上也會(huì)事半功倍。其次，診療時(shí)不拘泥于某一證型，多從病因病機(jī)方面入手，著重與肝與脾功能的關(guān)系，治療從肝脾方面入手，抓住肝脾關(guān)系，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，治療效果極佳。

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（收稿日期：2019-01-04）