張鴻偉，李蕪婷，吳菊芬，栗秀芳，熊林怡，胡大春

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院暨昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明650011)

在15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）中，檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制指標(biāo)之一為檢驗(yàn)報(bào)告不正確率，檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例，該指標(biāo)反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告的正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)[1，2]。檢驗(yàn)報(bào)告不正確指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確，患者信息不正確，標(biāo)本信息不正確等[2，3]。如何有效的降低或避免不正確報(bào)告的出現(xiàn)是如今檢驗(yàn)面臨的重要問(wèn)題和難點(diǎn)之一。目前，在不正確檢驗(yàn)報(bào)告的管理上，普遍存在對(duì)不正確檢驗(yàn)報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)掌握不清，界限不嚴(yán)，識(shí)別困難等管理薄弱環(huán)節(jié)，我院檢驗(yàn)科對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)的管理從無(wú)到有，從無(wú)序到規(guī)范管理，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，并在積極實(shí)踐并探索中，取得一定成效。本文針對(duì)昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)組2016年7月至2017年3月所發(fā)現(xiàn)的不正確報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并比較管理措施實(shí)施前后的不正確報(bào)告的發(fā)生率，旨在尋找有效的不正確檢驗(yàn)報(bào)告管理措施，降低不正確檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)生率，保障患者安全。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源 所有資料收集昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)組2016年7月-2017年4月所采集和記錄的不正確檢驗(yàn)報(bào)告共83份，其中改進(jìn)前56份為2016年2月至7月共計(jì)6個(gè)月的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)，改進(jìn)后27份為2016年10月-2017年3月共計(jì)6個(gè)月的數(shù)據(jù)。

1．2 方法

1．2．1 數(shù)據(jù)的采集及導(dǎo)出 根據(jù)不正確檢驗(yàn)報(bào)告的判定標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)現(xiàn)不正確檢驗(yàn)報(bào)告，由審核崗位人員需在我科實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）對(duì)該條信息進(jìn)行采集和錄入，包含患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、樣本類型、產(chǎn)生不正確檢驗(yàn)報(bào)告的原因等信息，并保留原始不正確檢驗(yàn)報(bào)告單，由科室質(zhì)量安全監(jiān)督員定期從LIS系統(tǒng)調(diào)出所記錄的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．2．2 改進(jìn)前匯總數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 通過(guò)LIS對(duì)急診檢驗(yàn)組改進(jìn)前2016年2月-7月所記錄的不正確檢驗(yàn)報(bào)告的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出不正確報(bào)告發(fā)生率，并觀察不正確報(bào)告的發(fā)生因素。應(yīng)用6σ質(zhì)量管理方法，根據(jù)不正確報(bào)告發(fā)生率換算出DPM（為每百萬(wàn)分之缺陷數(shù)），再根據(jù)DPM查表即得到的相應(yīng)sigma值[4]。

1．2．3 制定改進(jìn)措施 針對(duì)不正確報(bào)告發(fā)生的不同因素，制定出降低或防范不正確報(bào)告發(fā)生的不同改進(jìn)措施有：⑴針對(duì)病人信息錯(cuò)誤，及時(shí)將錯(cuò)誤信息反饋給門(mén)診掛號(hào)處工作人員，不斷完善用身份證掛號(hào)、檢驗(yàn)科窗口崗位在錄入條碼信息時(shí)，可以共享病人信息資源；⑵針對(duì)樣本質(zhì)量錯(cuò)誤，一是對(duì)采集樣本的人員進(jìn)行相關(guān)理論和技能培訓(xùn)和考核，二是檢驗(yàn)科標(biāo)本接收崗位的工作人員，當(dāng)面驗(yàn)收接收樣本，按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格對(duì)標(biāo)本進(jìn)行一一核對(duì)，對(duì)不合格標(biāo)本采取退回并指導(dǎo)如何正確采集，并定期將不合格樣本產(chǎn)生的科室反饋給院質(zhì)控辦，督促其改正。⑶針對(duì)操作錯(cuò)誤，一是加強(qiáng)按照各項(xiàng)SOP規(guī)定要求來(lái)操作，上機(jī)前樣本的再次核對(duì)，把好質(zhì)量關(guān)，二是利用LIS的雙向通訊功能，檢測(cè)儀器能自動(dòng)識(shí)別樣本條碼各項(xiàng)信息，減少人為誤差。⑷針對(duì)儀器故障因素，加強(qiáng)儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，特別是加強(qiáng)預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)，定期檢查和排除儀器故障隱患。⑸針對(duì)報(bào)告單格式錯(cuò)誤，積極向LIS工程師反饋存在的問(wèn)題，及時(shí)修改對(duì)LIS系統(tǒng)報(bào)告單格式進(jìn)行系統(tǒng)化的排查和管理。

1．2．4 改進(jìn)后匯總數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 并把上述措施進(jìn)行實(shí)施，再觀察措施實(shí)施后2016年10月-2017年3月的不正確報(bào)告發(fā)生率及所達(dá)到的sigma水平（方法同上述），比較改進(jìn)前后數(shù)據(jù)的變化，評(píng)價(jià)管理措施是否有效。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 我科管理措施改進(jìn)前（2016年2月-7月）與改進(jìn)后（2016年10月-2017年3月）急診檢驗(yàn)不正確報(bào)告的發(fā)生率分別為 0．0392%、0．0181%，P 值為0．001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用6σ質(zhì)量管理方法 sigma 水平分別為 4．9、5．15。見(jiàn)表 1。

表1 我科管理措施改進(jìn)前后急診檢驗(yàn)不正確報(bào)告的發(fā)生率及sigma水平

2．2 我科管理措施改進(jìn)前（2016年2月-7月）與改進(jìn)后（2016年10月-2017年3月）急診檢驗(yàn)不正確報(bào)告的發(fā)生因素分布情況，其中病人信息錯(cuò)誤、樣本質(zhì)量錯(cuò)誤和操作錯(cuò)誤均P＜0．05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 我科管理措施改進(jìn)前后急診檢驗(yàn)不正確報(bào)告的發(fā)生因素分布情況對(duì)比

3 討論

檢驗(yàn)科是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)依據(jù)的醫(yī)技科室，據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道，檢測(cè)數(shù)據(jù)能影響達(dá)70%的醫(yī)療診斷[3]，其重要性不言而喻。如果把檢驗(yàn)科比作工廠來(lái)說(shuō)，樣本是檢驗(yàn)科的原材料，而檢驗(yàn)報(bào)告就是檢驗(yàn)科的最終產(chǎn)品，該產(chǎn)品質(zhì)量的優(yōu)劣，正確與否，關(guān)乎病人的安全，其正確性對(duì)臨床醫(yī)生的疾病診斷，治療及愈后判斷等有重要意義[5，6]。而急診檢驗(yàn)是檢驗(yàn)科針對(duì)急、危重患者的診治需求提供的特殊檢驗(yàn)服務(wù)[7]，是檢驗(yàn)科中一個(gè)綜合性較強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室，工作內(nèi)容幾乎涉及到檢驗(yàn)科中所有的專業(yè)實(shí)驗(yàn)室。急診檢驗(yàn)作為急救醫(yī)療的重要組成部分，在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)急、危重患者的搶救、診斷和治療各個(gè)環(huán)節(jié)為臨床提供了重要的檢測(cè)指標(biāo)和信息[8]，其特點(diǎn)一是快速及時(shí)，二是準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)（結(jié)果）報(bào)告。一旦發(fā)生不正確的檢驗(yàn)（結(jié)果）報(bào)告勢(shì)必會(huì)影響、干擾臨床醫(yī)生的快速診治，延誤患者病情，損害病人安全，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，急診檢驗(yàn)的不正確報(bào)告管理顯得尤為重要，也是本文關(guān)注和研究的重要原因。在實(shí)踐過(guò)程中，不正確檢驗(yàn)報(bào)告的管理上，如何發(fā)現(xiàn)、識(shí)別不正確報(bào)告是薄弱環(huán)節(jié)，我科不正確檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)現(xiàn)方式有臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，病人投訴發(fā)現(xiàn)，工作人員在報(bào)告審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量小組定期抽查發(fā)現(xiàn)，還有查閱科室病歷及信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)。但這些識(shí)別方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，仍不夠全面，需繼續(xù)完善。

通過(guò)對(duì)本文表1可見(jiàn)，改進(jìn)前我科2016年2月-7月急診檢驗(yàn)不正確報(bào)告發(fā)生率為0．0392%，查閱資料發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院急診科不正確檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)生率在0．04%左右[4，9]，我科發(fā)生率與此報(bào)道接近，而改進(jìn)后發(fā)生率為0．0181%，低于此水平。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)期效力于檢驗(yàn)質(zhì)量，有文獻(xiàn)報(bào)道已使其錯(cuò)誤發(fā)生率sigma水平在4～5，超過(guò)其他大多數(shù)醫(yī)療領(lǐng)域[6，10]。我科急診檢驗(yàn)在改進(jìn)前sigma水平為4．9，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而改進(jìn)后sigma水平為5．15，略高于此文獻(xiàn)報(bào)道。

本文表2是我科管理措施改進(jìn)前與改進(jìn)后急診檢驗(yàn)不正確報(bào)告的發(fā)生因素分布情況，其中病人信息錯(cuò)誤、樣本質(zhì)量錯(cuò)誤和操作錯(cuò)誤均P＜0．05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針對(duì)上述因素所采取的改進(jìn)措施效果明顯，分析原因?yàn)椋翰∪诵畔㈠e(cuò)誤常見(jiàn)原因一是患者用他人身份信息來(lái)就醫(yī)，后又要求改回本人正確信息，二是掛號(hào)窗口未認(rèn)真執(zhí)行好用身份證掛號(hào)，三是急診檢驗(yàn)窗口錄入崗位未能正確識(shí)別一些手工開(kāi)單信息致使錄入錯(cuò)誤；樣本質(zhì)量錯(cuò)誤多為臨床護(hù)士采集樣本過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題如樣本溶血、輸液同側(cè)抽血造成的樣本稀釋或被污染所致，如果采集的標(biāo)本達(dá)不到規(guī)范的要求，勢(shì)必產(chǎn)生錯(cuò)誤的檢查結(jié)果，這些檢查結(jié)果對(duì)臨床可能有誤導(dǎo)作用，因此，我科同國(guó)內(nèi)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室一樣，采取各種措施來(lái)降低樣本的不合格率[11]；操作錯(cuò)誤多為操作不慎或誤操作，如血常規(guī)類是由于自動(dòng)進(jìn)樣模式下的樣本號(hào)與管架號(hào)不一致造成的縮號(hào)而發(fā)生錯(cuò)誤，凝血類多為結(jié)果超過(guò)線性而顯示錯(cuò)誤結(jié)果所造成的；生化類多為上機(jī)時(shí)放錯(cuò)樣本位置，致使結(jié)果張冠李戴。而儀器故障和報(bào)告單格式原因改進(jìn)前后差異不大，分析原因?yàn)椋呵罢哂捎诩痹\檢驗(yàn)儀器設(shè)備較多，樣本量大，而人手不足等矛盾，所提出的改進(jìn)措施未能得到有效實(shí)施；報(bào)告單格式由信息科專人負(fù)責(zé)，格式出現(xiàn)錯(cuò)誤多為工作電腦程序出錯(cuò)或者LIS工程師對(duì)報(bào)告格式未及時(shí)更新、完善所致。

上述這些不正確檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)生因素諸多，但最終因素仍繞不開(kāi)報(bào)告審核環(huán)節(jié)，說(shuō)明報(bào)告審核仍是薄弱環(huán)節(jié)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)報(bào)告審核崗位人員的培訓(xùn)，提高報(bào)告審核的能力。在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中為保證管理體系有效運(yùn)行，人員培訓(xùn)尤為重要，培訓(xùn)后的能力評(píng)估必不可少[12]。目前我院檢驗(yàn)報(bào)告仍為人工審核，人工審核存在工作量大、壓力大、疲勞、疏忽大意等主觀因素，易造成上述錯(cuò)誤類別未能及時(shí)識(shí)別，導(dǎo)致不正確檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)生。因此，電腦智能化審核勢(shì)在必行。智能審核能提供快速在線審核，在實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)域?qū)儆谛律挛?，是今后發(fā)展的重要方向[13，14]，有資料顯示該系統(tǒng)投入使用后，提高了檢驗(yàn)中心的審核效率，減少人工審核的差錯(cuò)[15，16]。

綜上所述，不正確檢驗(yàn)報(bào)告的管理是一個(gè)較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多方面的配合和努力才能不斷減少甚至杜絕不正確檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)生，本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析匯總所提出的部分改進(jìn)措施效果明顯，可供借鑒和參考；而部分改進(jìn)措施成效不大，需在工作實(shí)踐中不斷探索和挖掘，制定更有效的改進(jìn)措施，總之，通過(guò)對(duì)不正確檢驗(yàn)報(bào)告的有效管理，不僅能降低不正確報(bào)告帶來(lái)的材料、時(shí)間浪費(fèi)，提高檢驗(yàn)效率，更能有效降低不正確報(bào)告帶來(lái)的一系列臨床問(wèn)題，提高臨床診斷效率，保障患者安全。