張鴻偉，李蕪婷，吳菊芬，栗秀芳，熊林怡，胡大春

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院暨昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科，云南 昆明650011)

在15項臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）中，檢驗后的質(zhì)量控制指標(biāo)之一為檢驗報告不正確率，檢驗報告不正確率是指實驗室已發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例，該指標(biāo)反映實驗室檢驗報告的正確性，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)[1，2]。檢驗報告不正確指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確，患者信息不正確，標(biāo)本信息不正確等[2，3]。如何有效的降低或避免不正確報告的出現(xiàn)是如今檢驗面臨的重要問題和難點之一。目前，在不正確檢驗報告的管理上，普遍存在對不正確檢驗報告的標(biāo)準(zhǔn)掌握不清，界限不嚴(yán)，識別困難等管理薄弱環(huán)節(jié)，我院檢驗科對此項指標(biāo)的管理從無到有，從無序到規(guī)范管理，是一個循序漸進(jìn)的過程，并在積極實踐并探索中，取得一定成效。本文針對昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科急診檢驗組2016年7月至2017年3月所發(fā)現(xiàn)的不正確報告進(jìn)行統(tǒng)計和分析，并比較管理措施實施前后的不正確報告的發(fā)生率，旨在尋找有效的不正確檢驗報告管理措施，降低不正確檢驗報告發(fā)生率，保障患者安全。報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源 所有資料收集昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科急診檢驗組2016年7月-2017年4月所采集和記錄的不正確檢驗報告共83份，其中改進(jìn)前56份為2016年2月至7月共計6個月的不正確檢驗報告數(shù)據(jù)，改進(jìn)后27份為2016年10月-2017年3月共計6個月的數(shù)據(jù)。

1．2 方法

1．2．1 數(shù)據(jù)的采集及導(dǎo)出 根據(jù)不正確檢驗報告的判定標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)現(xiàn)不正確檢驗報告，由審核崗位人員需在我科實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）對該條信息進(jìn)行采集和錄入，包含患者姓名、科別、床號、住院號、樣本類型、產(chǎn)生不正確檢驗報告的原因等信息，并保留原始不正確檢驗報告單，由科室質(zhì)量安全監(jiān)督員定期從LIS系統(tǒng)調(diào)出所記錄的信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1．2．2 改進(jìn)前匯總數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 通過LIS對急診檢驗組改進(jìn)前2016年2月-7月所記錄的不正確檢驗報告的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算出不正確報告發(fā)生率，并觀察不正確報告的發(fā)生因素。應(yīng)用6σ質(zhì)量管理方法，根據(jù)不正確報告發(fā)生率換算出DPM（為每百萬分之缺陷數(shù)），再根據(jù)DPM查表即得到的相應(yīng)sigma值[4]。

1．2．3 制定改進(jìn)措施 針對不正確報告發(fā)生的不同因素，制定出降低或防范不正確報告發(fā)生的不同改進(jìn)措施有：⑴針對病人信息錯誤，及時將錯誤信息反饋給門診掛號處工作人員，不斷完善用身份證掛號、檢驗科窗口崗位在錄入條碼信息時，可以共享病人信息資源；⑵針對樣本質(zhì)量錯誤，一是對采集樣本的人員進(jìn)行相關(guān)理論和技能培訓(xùn)和考核，二是檢驗科標(biāo)本接收崗位的工作人員，當(dāng)面驗收接收樣本，按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格對標(biāo)本進(jìn)行一一核對，對不合格標(biāo)本采取退回并指導(dǎo)如何正確采集，并定期將不合格樣本產(chǎn)生的科室反饋給院質(zhì)控辦，督促其改正。⑶針對操作錯誤，一是加強按照各項SOP規(guī)定要求來操作，上機前樣本的再次核對，把好質(zhì)量關(guān)，二是利用LIS的雙向通訊功能，檢測儀器能自動識別樣本條碼各項信息，減少人為誤差。⑷針對儀器故障因素，加強儀器設(shè)備的維護保養(yǎng)，特別是加強預(yù)防性維護保養(yǎng)，定期檢查和排除儀器故障隱患。⑸針對報告單格式錯誤，積極向LIS工程師反饋存在的問題，及時修改對LIS系統(tǒng)報告單格式進(jìn)行系統(tǒng)化的排查和管理。

1．2．4 改進(jìn)后匯總數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 并把上述措施進(jìn)行實施，再觀察措施實施后2016年10月-2017年3月的不正確報告發(fā)生率及所達(dá)到的sigma水平（方法同上述），比較改進(jìn)前后數(shù)據(jù)的變化，評價管理措施是否有效。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，進(jìn)行卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 我科管理措施改進(jìn)前（2016年2月-7月）與改進(jìn)后（2016年10月-2017年3月）急診檢驗不正確報告的發(fā)生率分別為 0．0392%、0．0181%，P 值為0．001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；應(yīng)用6σ質(zhì)量管理方法 sigma 水平分別為 4．9、5．15。見表 1。

表1 我科管理措施改進(jìn)前后急診檢驗不正確報告的發(fā)生率及sigma水平

2．2 我科管理措施改進(jìn)前（2016年2月-7月）與改進(jìn)后（2016年10月-2017年3月）急診檢驗不正確報告的發(fā)生因素分布情況，其中病人信息錯誤、樣本質(zhì)量錯誤和操作錯誤均P＜0．05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 我科管理措施改進(jìn)前后急診檢驗不正確報告的發(fā)生因素分布情況對比

3 討論

檢驗科是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗、為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)依據(jù)的醫(yī)技科室，據(jù)文獻(xiàn)資料報道，檢測數(shù)據(jù)能影響達(dá)70%的醫(yī)療診斷[3]，其重要性不言而喻。如果把檢驗科比作工廠來說，樣本是檢驗科的原材料，而檢驗報告就是檢驗科的最終產(chǎn)品，該產(chǎn)品質(zhì)量的優(yōu)劣，正確與否，關(guān)乎病人的安全，其正確性對臨床醫(yī)生的疾病診斷，治療及愈后判斷等有重要意義[5，6]。而急診檢驗是檢驗科針對急、危重患者的診治需求提供的特殊檢驗服務(wù)[7]，是檢驗科中一個綜合性較強的實驗室，工作內(nèi)容幾乎涉及到檢驗科中所有的專業(yè)實驗室。急診檢驗作為急救醫(yī)療的重要組成部分，在醫(yī)療活動中對急、危重患者的搶救、診斷和治療各個環(huán)節(jié)為臨床提供了重要的檢測指標(biāo)和信息[8]，其特點一是快速及時，二是準(zhǔn)確可靠的檢驗（結(jié)果）報告。一旦發(fā)生不正確的檢驗（結(jié)果）報告勢必會影響、干擾臨床醫(yī)生的快速診治，延誤患者病情，損害病人安全，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，急診檢驗的不正確報告管理顯得尤為重要，也是本文關(guān)注和研究的重要原因。在實踐過程中，不正確檢驗報告的管理上，如何發(fā)現(xiàn)、識別不正確報告是薄弱環(huán)節(jié)，我科不正確檢驗報告發(fā)現(xiàn)方式有臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，病人投訴發(fā)現(xiàn)，工作人員在報告審核過程中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量小組定期抽查發(fā)現(xiàn)，還有查閱科室病歷及信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)。但這些識別方式各有優(yōu)缺點，仍不夠全面，需繼續(xù)完善。

通過對本文表1可見，改進(jìn)前我科2016年2月-7月急診檢驗不正確報告發(fā)生率為0．0392%，查閱資料發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院急診科不正確檢驗報告發(fā)生率在0．04%左右[4，9]，我科發(fā)生率與此報道接近，而改進(jìn)后發(fā)生率為0．0181%，低于此水平。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床實驗室長期效力于檢驗質(zhì)量，有文獻(xiàn)報道已使其錯誤發(fā)生率sigma水平在4～5，超過其他大多數(shù)醫(yī)療領(lǐng)域[6，10]。我科急診檢驗在改進(jìn)前sigma水平為4．9，與文獻(xiàn)報道基本一致，而改進(jìn)后sigma水平為5．15，略高于此文獻(xiàn)報道。

本文表2是我科管理措施改進(jìn)前與改進(jìn)后急診檢驗不正確報告的發(fā)生因素分布情況，其中病人信息錯誤、樣本質(zhì)量錯誤和操作錯誤均P＜0．05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明針對上述因素所采取的改進(jìn)措施效果明顯，分析原因為：病人信息錯誤常見原因一是患者用他人身份信息來就醫(yī)，后又要求改回本人正確信息，二是掛號窗口未認(rèn)真執(zhí)行好用身份證掛號，三是急診檢驗窗口錄入崗位未能正確識別一些手工開單信息致使錄入錯誤；樣本質(zhì)量錯誤多為臨床護士采集樣本過程中產(chǎn)生的問題如樣本溶血、輸液同側(cè)抽血造成的樣本稀釋或被污染所致，如果采集的標(biāo)本達(dá)不到規(guī)范的要求，勢必產(chǎn)生錯誤的檢查結(jié)果，這些檢查結(jié)果對臨床可能有誤導(dǎo)作用，因此，我科同國內(nèi)大多數(shù)實驗室一樣，采取各種措施來降低樣本的不合格率[11]；操作錯誤多為操作不慎或誤操作，如血常規(guī)類是由于自動進(jìn)樣模式下的樣本號與管架號不一致造成的縮號而發(fā)生錯誤，凝血類多為結(jié)果超過線性而顯示錯誤結(jié)果所造成的；生化類多為上機時放錯樣本位置，致使結(jié)果張冠李戴。而儀器故障和報告單格式原因改進(jìn)前后差異不大，分析原因為：前者由于急診檢驗儀器設(shè)備較多，樣本量大，而人手不足等矛盾，所提出的改進(jìn)措施未能得到有效實施；報告單格式由信息科專人負(fù)責(zé)，格式出現(xiàn)錯誤多為工作電腦程序出錯或者LIS工程師對報告格式未及時更新、完善所致。

上述這些不正確檢驗報告發(fā)生因素諸多，但最終因素仍繞不開報告審核環(huán)節(jié)，說明報告審核仍是薄弱環(huán)節(jié)。應(yīng)加強對報告審核崗位人員的培訓(xùn)，提高報告審核的能力。在醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理中為保證管理體系有效運行，人員培訓(xùn)尤為重要，培訓(xùn)后的能力評估必不可少[12]。目前我院檢驗報告仍為人工審核，人工審核存在工作量大、壓力大、疲勞、疏忽大意等主觀因素，易造成上述錯誤類別未能及時識別，導(dǎo)致不正確檢驗報告的發(fā)生。因此，電腦智能化審核勢在必行。智能審核能提供快速在線審核，在實驗室領(lǐng)域?qū)儆谛律挛?，是今后發(fā)展的重要方向[13，14]，有資料顯示該系統(tǒng)投入使用后，提高了檢驗中心的審核效率，減少人工審核的差錯[15，16]。

綜上所述，不正確檢驗報告的管理是一個較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多方面的配合和努力才能不斷減少甚至杜絕不正確檢驗報告的發(fā)生，本文通過統(tǒng)計分析匯總所提出的部分改進(jìn)措施效果明顯，可供借鑒和參考；而部分改進(jìn)措施成效不大，需在工作實踐中不斷探索和挖掘，制定更有效的改進(jìn)措施，總之，通過對不正確檢驗報告的有效管理，不僅能降低不正確報告帶來的材料、時間浪費，提高檢驗效率，更能有效降低不正確報告帶來的一系列臨床問題，提高臨床診斷效率，保障患者安全。