王升，張琰，武永強(qiáng)

(安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽 455000)

急性髓系白血病在成年人疾病中是比較常見的一種急性白血病，臨床上對于急性髓系白血病的治療主要以化療為主，但是大多數(shù)得到緩解的患者會(huì)因?yàn)閺?fù)發(fā)而導(dǎo)致難治性白血病的發(fā)生，最終會(huì)因治療失敗而導(dǎo)致死亡[1]。急性髓系白血病復(fù)發(fā)的主要原因是由于患者體內(nèi)余留微小殘留病灶，近年來，臨床上研究發(fā)現(xiàn)，通過誘導(dǎo)化療或者是強(qiáng)化治療可以有效的降低白血病殘留細(xì)胞的含量，對于患者的長期生存具有重要的意義[2]。本次研究對多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)對急性髓系白血病微小殘留病變的監(jiān)測及對患者復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取在2015年6月-2017年7月期間我院血液科收治的130例急性髓系白血病患者作為本次的研究對象。其中，男性患者有69例，女性患者有61例，年齡為16～89歲，平均年齡為（50．5±1．6）歲，所有的患者通過骨髓細(xì)胞化學(xué)以及細(xì)胞形態(tài)學(xué)和白血病免疫分型等檢測確診為急性髓系白血病，通過FAB法則可以分為，M1/M2有100例，M4/M5有20例，M6有10例?；颊呒盎颊呒覍倬橥獗狙芯?，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 方法 采用去甲氧柔紅霉素、柔紅霉素或者米托蒽醌分別加糖胞苷三個(gè)方案對患者進(jìn)行誘導(dǎo)化療，當(dāng)患者的骨髓達(dá)到CR后在原方案鞏固化療2個(gè)療程后的基礎(chǔ)上可以分別選用以上三種誘導(dǎo)化療方案或者大劑量的阿糖胞苷進(jìn)行交替性治療，部分的急性髓系白血病患者到達(dá)CR之后進(jìn)行了自體造血干細(xì)胞移植或者是異基因造血干細(xì)胞的移植。急性髓系白血病患者處于緩解期時(shí)，在患者的鞘內(nèi)給予甲氨蝶呤以及地塞米松±阿糖胞苷進(jìn)行定期注射，使其起到預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的作用。

1．3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用36條目健康量表對急性髓系白血病患者治療后2個(gè)月內(nèi)的生活質(zhì)量水平進(jìn)行評估，健康量表主要包括認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及軀體功能和角色功能等方面，各個(gè)評估方面的滿分值均為100分，患者評估得到的分?jǐn)?shù)越高，則表明患者的生活質(zhì)量水平越高。

采用FC500流式細(xì)胞儀進(jìn)行MBD樣本檢測，并運(yùn)用CXP軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，采用標(biāo)準(zhǔn)熒光微球校準(zhǔn)儀器進(jìn)行細(xì)胞采集，在診斷過程中每一管標(biāo)本的細(xì)胞數(shù)量為104個(gè)，在進(jìn)行MRD檢測時(shí)每管標(biāo)本的細(xì)胞數(shù)量為6×105個(gè)。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18．0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行 χ2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行 t檢測（x±s）檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1患者治療前后生活質(zhì)量水平的比較 治療后急性髓系白血病患者在認(rèn)知功能、軀體功能以及角色功能和社會(huì)功能等方面的生活質(zhì)量水平明顯優(yōu)于治療前（P＜0．05），具體見表 1。

表1 患者治療前后生活質(zhì)量水平的比較（分）

表1 患者治療前后生活質(zhì)量水平的比較（分）

社會(huì)功能 軀體功能 角色功能 認(rèn)知功能65．2±5．1 75．2±4．9 11．258 0．023 63．5±3．5 73．2±3．2 11．321 0．020 64．1±4．52 72．6±3．8 10．147 0．019 64．3±3．2 74．5±3．5 11．324 0．024時(shí)間急性髓系白血病患者TP治療前治療后

2．2急性髓系白血病患者的免疫表型分析 130例初發(fā)的急性髓系白血病患者的免疫表型分析結(jié)果可得，有120例具有明確的LAIP，有18例具有單一的LAIP類型，有112例具有2個(gè)或者2個(gè)以上的LAIP類型，具體見表2。

表2 急性髓系白血病患者的免疫表型分析（例，%）

2．3 急性髓系白血病患者的MRD檢測結(jié)果 50例進(jìn)行誘導(dǎo)化療并且達(dá)到完全緩解且2個(gè)療程的鞏固治療的急性髓系白血病患者的MRD檢測結(jié)果分析得，在27例Post-Ind MRD+患者中，有20例患者復(fù)發(fā)，在23例Post-Ind MRD-患者中，有8例復(fù)發(fā)，Post-Ind MRD+和Post-Ind MRD-患者的平均無病生存時(shí)間分別為（43．06±6．27）月和（12．54±1．72）月，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在 22例Post-Cons MRD+患者中全部復(fù)發(fā)，在28例Post-Cons MRD-中有6例患者復(fù)發(fā)，Post-Cons MRD+和Post-Cons MRD-患者的平均無病生存時(shí)間分別為（39．41±5．43）月和（9．73±1．55）月，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具體見表 3。

表3 急性髓系白血病患者的MRD檢測結(jié)果

3 討論

急性髓系白血病是一種造血系統(tǒng)髓系原始細(xì)胞通過克隆而引起的惡性增殖性疾病，它包含了全部非淋巴細(xì)胞來源性的急性白血病，并且具有高度的異質(zhì)性[3]。急性髓系白血病可以通過正常的髓系細(xì)胞分化過程中不同階段的發(fā)育的造血干細(xì)胞的惡性病變的轉(zhuǎn)化。急性髓系白血病的病因和發(fā)病機(jī)制極其的復(fù)雜，雖然醫(yī)學(xué)上在白血病的研究方面已經(jīng)取得了顯著的成果，但是對于白血病的發(fā)病機(jī)制和病因尚未完全明確[4，5]。

急性髓系白血病患者伴隨著感染、出血并發(fā)癥的產(chǎn)生，由于急性髓系白血病患者本身的白細(xì)胞質(zhì)量差，會(huì)引起患者自身的免疫力降低，患者處于誘導(dǎo)階段是因應(yīng)用了高強(qiáng)度的細(xì)胞毒性化療藥物會(huì)使骨髓發(fā)生抑制作用，并且會(huì)導(dǎo)致患者的正常粒細(xì)胞數(shù)量逐漸減少甚至出現(xiàn)缺乏的癥狀，從而致使患者的感染率升高[6]?；熯^程中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使患者的免疫功能受到進(jìn)一步的損傷，糖皮質(zhì)激素還能夠影響患者腸道的維生素B的合成以及人體蛋白的代謝，使患者的組織抵抗力大大減弱，因而會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)微生態(tài)失衡[7]。急性髓系白血病患者感染的病原菌主要以細(xì)菌感染為主，次要感染原為真菌，若急性髓系白血病患者發(fā)生感染，會(huì)嚴(yán)重影響后期的預(yù)后效果，也會(huì)對患者臨床的癥狀以及診斷結(jié)果造成影響，出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象，因此，在患者病情允許的條件下可以適當(dāng)?shù)难娱L化療的間歇或者減少化療的使用劑量，也可以采用丙種球蛋白提高患者機(jī)體的非特異性免疫，也有助于提高患者的抗感染能力[8]。急性髓系白血病患者的皮膚粘膜、眼底以及球結(jié)膜出血較為常見，嚴(yán)重性腸胃出血、呼吸道出血或者顱內(nèi)出血等雖不常發(fā)生，但是會(huì)導(dǎo)致患者死亡[9]。

白血病的治療追求個(gè)體化，醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者自身的病情以及身體狀況、是否具有其他系統(tǒng)性疾病等個(gè)體因素制定針對性的治療策略和治療方案[10]。當(dāng)誘導(dǎo)化療急性髓系白血病患者達(dá)到完全緩解后，鞏固和強(qiáng)化治療成為了急性髓系白血病患者后期治療的關(guān)鍵，經(jīng)過研究證實(shí)，患者發(fā)生復(fù)發(fā)的時(shí)間與鞏固強(qiáng)化治療的強(qiáng)度以及密度有著密切的關(guān)系[11]。目前臨床上認(rèn)為治療白血病最有效的方法是異基因造血干細(xì)胞移植，通過異基因造血干細(xì)胞移植治療的急性髓系白血病患者平均無病生存率大約為50%左右[12]，在本次研究中得Post-Ind MRD+和Post-Ind MRD-患者的平均無病生存時(shí)間分別為（43．06±6．27）月和（12．54±1．72）月，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且 Post-Cons MRD+和Post-Cons MRD-患者的平均無病生存時(shí)間分別為（39．41±5．43）月和（9．73±1．55）月，二者差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

急性髓系白血病存在許多預(yù)后因素分析，預(yù)后因素大多數(shù)集中在治療前，患者細(xì)胞遺傳學(xué)的變化可以對預(yù)后的結(jié)果的分析具有良好的評估價(jià)值，但是由于大多數(shù)患者的染色體核型均正常，通過WHO的分類判定為標(biāo)?；颊?，但實(shí)際上急性髓系白血病患者對于化療的敏感度以及存活期都具有較大的異質(zhì)性[13]，所以，臨床治療需要與預(yù)后治療的相關(guān)因素，對染色體核型正常的標(biāo)?；颊哌M(jìn)行正確的預(yù)后評估，從而進(jìn)行指導(dǎo)治療。隨著多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)和PCR技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床上得到了廣泛的運(yùn)用，PCR技術(shù)相比多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)的敏感度更高，但是存在一定的局限性，它只適用于存在35%左右的融合基因或者基因重排的急性髓系白血病患者[14]。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)檢測急性髓系白血病的MRD的敏感度較強(qiáng)，采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)分析以及結(jié)合多抗體的應(yīng)用基本上可以完全檢測出LAIP，因此，多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)用于MRD具有較高的醫(yī)學(xué)探究價(jià)值和使用價(jià)值[15-20]。通過本次研究得出，治療后急性髓系白血病患者的生活質(zhì)量水平明顯優(yōu)于治療前（P＜0．05），并且通過對130例初發(fā)的急性髓系白血病患者的免疫表型檢測得出，具有明確的LAIP類型的患者有120例，具有單一的LAIP類型患者有18例，具有2個(gè)或者2個(gè)以上的LAIP類型患者有112例。

綜上所述，Post-Ind MRD和Post-Cons MRD與患者的平均無病生存時(shí)間有關(guān)，可以成為急性髓系白血病的預(yù)后治療因素，并且多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測MRD并干預(yù)性治療可以有效的降低急性髓系白血病微小殘留病變的復(fù)發(fā)率，因此，多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)對急性髓系白血病微小殘留病變的監(jiān)測值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。