王永倉，許曉宇

(1．舞鋼公司總醫(yī)院，河南 平頂山 462500；2．泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腦出血屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率、致殘率、病死率高等特點，目前臨床治療腦出血難度較大，單純的保守治療周期較長，療效較差，因此效果不佳，本病由于多種因素導(dǎo)致患者血壓驟然升高造成顱內(nèi)動脈發(fā)生破裂形成血腫，產(chǎn)生了占位效應(yīng)，腦組織水腫隨著病程進(jìn)展加重，形成了不可逆性損傷[1]。目前臨床傳統(tǒng)的治療方法采取外科開顱手術(shù)，主要針對出血量大的患者，可以通過直接清除方式清除出血及液化的壞死腦組織，其優(yōu)點是清除相對完全，并且可在直視下止血，減輕繼發(fā)水腫引起的腦疝等危險，但由于手術(shù)麻醉對病人一般情況有較嚴(yán)格的要求，一般老齡患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手術(shù)。近年來微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腦出血的新方法，對患者機體損傷輕微[2]。本研究對比觀察了傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在腦出血中的臨床療效及對 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性選取2009年7月至2017年6月我院收治的腦出血患者95例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組47例，男25例，女 22 例；年齡 58～79 歲，平均（66．96±11．14）歲；出血量 35～59ml，平均出血量(42．15±6．22)ml；出血部位：基底節(jié)24例，腦葉8例，幕下15例。觀察組48例，男27例，女21例；年齡59～79歲，平均（66．82±11．32） 歲； 出血量 35～59ml， 平均出血量(43．02±6．02)ml； 出血部位： 基底節(jié) 27 例， 腦葉 8例，幕下13例。所有患者均符合全國第四次腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT確診，發(fā)病至送診時間＜24h。排除因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、腦外傷、凝血功能障礙等原因發(fā)生的腦出血，有嚴(yán)重心腦血管疾病和嚴(yán)重肝腎疾病等手術(shù)禁忌證者，伴惡性腫瘤或其他消耗性疾病晚期者，精神異常者。兩組患者出血量和出血部位等一般資料比較，具有均衡性（P＞0．05）。

1．2 方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療，包括甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓力、補充血糖、控制患者血壓和神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)措施。對照組：采用常規(guī)傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療，全麻滿意后在CT顯示腦出血部位行馬蹄形切口，在相應(yīng)皮層非功能區(qū)域開展本次手術(shù)入路，采用開顱手術(shù)治療，開顱后再腦溝位置將腦回分開到達(dá)出血部位在直視下將血腫清除。觀察組：采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療，根據(jù)患者CT顯影采用矢狀方向穿刺到患者額部和枕部交界，避開患者主要血管，在額部定位點進(jìn)行穿刺直到患者硬膜下2cm，用穿刺針進(jìn)入血腫部位，拔出針芯并固定連接引流管，使用5ml注射器抽吸液態(tài)水腫，血腫量達(dá)到三分之一后每隔6h在血腫腔內(nèi)注射生理鹽水和尿激酶，術(shù)后引流5d。

1．3 檢測方法 在患者治療前后抽取晨起空腹靜脈血 10ml，采取 2000r/min離心 10min，取上清液待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者IL-6、NSE、MBP水平變化情況，采用乳膠增強免疫透射法測定hs-CRP濃度，采用放射免疫法測定SP、SF濃度。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后1d、拔管時血腫清除率、術(shù)后2周時出血量、血腫周圍水腫量。采用NIHSS評分分別在術(shù)前、術(shù)后第7d、15d、30d對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能越佳。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 19．0進(jìn)行處理，所有計量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，神經(jīng)功能評分等計量資料組間比較采用成組t檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)后1d血腫清除率高于對照組，術(shù)后2周出血量、血腫周圍水腫量少于對照組，但拔管時血腫清除率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 見表 1。

2．2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況手術(shù)前，兩組患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 手術(shù)后 7d、15d時，觀察組患者SP水平高于對照組，hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于對照組（P＜0．05)。手術(shù)后 30d 時，兩組患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 見表2。

2．3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較 手術(shù)前，兩組患者神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。手術(shù)后 7d、15d、30d 時，觀察組患者神經(jīng)功能評分低于對照組（P＜0．05)。 見表 3。

3 討論

腦出血屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，占到了腦卒中發(fā)病率的20～30%，主要是由于腦血管病變引發(fā)，常見的誘因為血管老化、高血壓以及吸煙等多種因素，多數(shù)患者由于情緒失控時突然發(fā)作，患者出現(xiàn)不同程度功能障礙、認(rèn)知障礙等后遺癥，嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實腦出血一般在6h后血腫周圍發(fā)生病理改變，腦組織受到高壓而出現(xiàn)缺血、水腫以及壞死，因此臨床認(rèn)為治療腦出血要是應(yīng)盡早清除血腫，降低患者顱內(nèi)高壓，減少血腫對于腦組織和腦神經(jīng)損傷[4，5]。腦出血引發(fā)的腦損傷是血腫周圍區(qū)域在出血后因為微循環(huán)破壞及血腫直接壓迫引起的腦缺血和水腫所致，但目前認(rèn)為，除血腫本身外，血腦屏障損傷及血液代謝產(chǎn)物及局部酸中毒后釋放多種生化指標(biāo)的繼發(fā)損害也參與了腦損傷[6]。有學(xué)者對單獨占位效應(yīng)引發(fā)的缺血性改變進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔區(qū)腦組織的缺血性損傷較明顯輕于同等量的腦出血模型，說明了腦出血后分解釋放的多種活性物質(zhì)參與了腦組織的損害過程[7]。目前臨床治療腦出血方法較多，尤其是隨著神經(jīng)影像學(xué)飛速發(fā)展外科手術(shù)適應(yīng)癥得到了進(jìn)一步擴大，內(nèi)科保守治療則針對小量出血患者，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療主要針對大量出血，開顱后通過直接清除方式清除出血及液化的壞死腦組織，其優(yōu)點是清除相對完全，并且可在直視下止血，減輕繼發(fā)水腫引起的腦疝等危險，但由于手術(shù)麻醉對病人一般情況有較嚴(yán)格的要求，一般老齡患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手術(shù)[8]。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：組間比較，*P＜0．05。

術(shù)后1d血腫清除率(%) 拔管時血腫清除率(%)63．20±10．15 82．52±12．54*91．85±6．31 92．11±6．19組別 例數(shù)對照組觀察組47 48術(shù)后2周出血量（ml） 術(shù)后2周血腫周圍水腫量（ml）17．21±3．59 9．25±2．56*12．26±2．06 6．40±1．21*

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

注：組間比較，*P＜0．05。

術(shù)前 第7d 112．02±15．85 48．36±10．21 14．26±3．11 421．52±36．20 10．21±3．58 7．94±0．86 110．36±16．59 48．29±10．52 14．29±3．08 422．15±36．10 10．19±3．55 7．95±0．88 82．36±10．01 35．02±9．21 17．52±3．37 398．36±34．11 8．69±3．22 6．66±0．79 45．36±8．84*17．25±6．11*21．25±3．61*351．22±31．20*7．40±3．12*5．70±0．74*組別對照組（n=47）hs-CRP（ng/L）IL-6（ng/L）SP（pg/mL）SF（ng/mL）NSE（μg/L）MBP（μg/L）觀察組（n=48）hs-CRP（ng/L）IL-6（ng/L）SP（pg/mL）SF（ng/mL）NSE（μg/L）MBP（μg/L）第15d 第30d 40．01±7．36 17．69±3．69 20．55±3．85 372．15±28．22 7．45±3．01 2．01±0．40 21．20±6．59*7．25±2．01*26．10±3．75*300．25±25．41*6．12±2．95*1．81±0．35*8．21±2．31 5．20±1．12 28．35±4．01 201．66±18．23 5．76±2．10 1．70±0．36 8．20±2．11 5．23±1．09 28．40±4．05 198．32±18．67 5．75±2．11 1．69±0．39

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較（，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較（，分）

注：組間比較，*P＜0．05。

術(shù)前 第7d 第15d 第30d 44．65±8．97 44．76±9．01 39．10±7．61 33．95±6．10*31．02±5．69 16．34±4．11*22．01±4．02 11．59±2．59*組別 例數(shù)對照組觀察組47 48 NIHSS評分

我院采用了微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血，該方案操作簡便，對患者創(chuàng)傷輕微，引流充分，能夠盡快解除血腫對于患者腦組織壓迫，一方面對于腦出血患者血液中血紅蛋白等血液成分分解物會進(jìn)入到腦組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)會對于出血部位腦組織產(chǎn)生損傷，微創(chuàng)手術(shù)能夠提升血腫清除率并減輕炎癥對于腦組織創(chuàng)傷，降低了術(shù)后患者認(rèn)知和言語功能障礙發(fā)生[9]；另一方面對于顳葉和額葉部位出血相對隱匿，出血量可以達(dá)到20ml以上，而患者在送至醫(yī)院時腦出血對于腦組織損傷極為嚴(yán)重，因此通過微創(chuàng)手術(shù)治療更為適合；此外微創(chuàng)術(shù)式采用局麻方法，手術(shù)時間相對短，因此對患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷較小，血腫周圍組織被刺激程度輕微，減少了手術(shù)對于正常神經(jīng)組織損傷和刺激，創(chuàng)傷較小，降低了患者術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂以及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。我院在手術(shù)過程中總結(jié)一方面在手術(shù)過程中要盡量控制患者血壓，術(shù)前應(yīng)對血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，必要時采用立體定向技術(shù)；另一方面在鉆孔穿刺前對于患者骨孔邊緣、硬腦膜等部位要進(jìn)行充分止血，避免硬腦膜和顱骨分離[11]；此外在首次抽吸血腫的過程中不宜過量抽吸，以血腫總量的三分之一為適宜，抽吸過程一旦遇到阻力應(yīng)及時調(diào)整引流管，避免盲目抽吸過度[12]。

本研究對患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子進(jìn)行了分析，髓鞘堿性蛋白（MBP）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）髓鞘的主要蛋白質(zhì)，位于髓鞘漿膜面，約占髓鞘蛋白質(zhì)總量的30%，維持了CNS髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定，MBP在神經(jīng)纖維的絕緣和快速傳導(dǎo)中起重要作用，當(dāng)腦外傷或高血壓腦出血等顱腦損傷疾病出血壓迫周圍微循環(huán)引起髓鞘損害時，由于血腦屏障破壞，血腦屏障的通透性增加，正常存在于腦組織中的MBP釋放入血，引起血液中的MBP水平明顯升高[13]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)屬于烯醇化酶的一種，主要存在于神經(jīng)元及少量的少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，正常情況下體液中含量很低，腦出血后NSE水平升高，NSE可通過已經(jīng)破壞的血腦屏障進(jìn)入血液引起血清NSE升高。血清鐵蛋白(SF)屬于標(biāo)記蛋白，是神經(jīng)膠質(zhì)受損的指標(biāo)，腦出血患者體內(nèi)分泌增多，釋放入血后導(dǎo)致血清水平不斷上升，因此可以作為腦出血引發(fā)的神經(jīng)膠質(zhì)受損的重要標(biāo)志物[14]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）屬于炎癥反應(yīng)時相蛋白，腦出血發(fā)作后急劇升高，白細(xì)胞介素-6(IL-6)則是體內(nèi)重要的炎癥因子，兩者均體現(xiàn)了體內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[15]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后1d血腫清除率高于對照組，術(shù)后2周出血量、血腫周圍水腫量少于對照組，說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血在清除血腫效果優(yōu)于常規(guī)開顱手術(shù)。手術(shù)后7d、15d時，觀察組患者SP水平高于對照組，hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于對照組，說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血可以有效減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。手術(shù)后7d、15d、30d時，觀察組患者神經(jīng)功能評分低于對照組，說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血可以顯著提升患者術(shù)后神經(jīng)功能。本研究優(yōu)勢在于證實了微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血的優(yōu)勢，同時對患者體內(nèi)神經(jīng)因子指標(biāo)進(jìn)行了分析，在分子生物學(xué)角度證實了微創(chuàng)手術(shù)療效，但是本研究屬于回顧性分析，納入患者數(shù)量有限，因此還有待于進(jìn)一步開展多中心、大樣本量深入研究證實。

綜上所述，微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血療效顯著，調(diào)節(jié)患者血清炎癥因子、MBP、SP水平，改善患者神經(jīng)功能。