康月茜，張任飛，張婧，馬瑜珊，李揚(yáng)

(四川省精神衛(wèi)生中心，綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

銅綠假單胞菌在自然界廣泛分布，人體的呼吸道、皮膚黏膜等以及醫(yī)院環(huán)境中，都有其存在。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，其往往成為機(jī)會(huì)致病菌從而導(dǎo)致院內(nèi)的感染，更甚者引起暴發(fā)流行[1]。近年來，隨著抗菌藥物、免疫抑制劑等的使用，銅綠假單胞菌的感染大大的增加，尤其是隨著碳青酶烯類抗菌藥物的使用，耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的檢出率逐漸增加，給臨床的抗感染治療帶來了一定的挑戰(zhàn)[2]。通過對(duì)我院耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的分布及耐藥分析，為臨床合理使用抗菌藥物及醫(yī)院感染的防控提供參考。

1 材料和方法

1．1 菌株來源 2015年1月到2017年12月住院患者送檢的臨床標(biāo)本，主要有痰液、尿液、傷口分泌物等，共培養(yǎng)1150株銅綠假單胞菌，不重復(fù)計(jì)數(shù)同一患者相同部位分離的重復(fù)株。

1．2 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC 27853來源于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1．3 細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定以及藥敏試驗(yàn) 臨床送檢標(biāo)本均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[3]進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)；菌種的鑒定采用Vitek 2 Compact；藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果的判讀參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLIS）標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5．6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 菌株來源情況 2015年到2017年臨床標(biāo)本分離到銅綠假單胞菌1150株，其中耐碳青酶烯銅綠假單胞菌164株，占14%。其中痰液標(biāo)本檢出率最高為90．85%。菌株的來源情況，見表1。

表1 164株耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的標(biāo)本分布

2．2 菌株的科室分布 耐碳青酶烯銅綠假單胞菌主要分布在ICU，占27．44%；其次是呼吸內(nèi)科，24．39%。菌株的科室分布情況，見表2。

表2 164株耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的科室分布

2．3 菌株的耐藥譜 164株耐碳青酶烯銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率較低，為14．5%～30．5%，見表3。

表3 耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的耐藥率（%）

表4 耐與非耐碳青酶烯銅綠假單胞菌耐藥率（%）

2．4耐碳青酶烯銅綠假單胞菌與非耐碳青酶烯銅綠假單胞菌耐藥率的比較 耐碳青酶烯銅綠假單胞菌對(duì)常用的抗菌藥物的耐藥率明顯高于非耐碳青酶烯銅綠假單胞菌，見表4。

3 討論

銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌，它能夠引起創(chuàng)口的感染、尿路的感染甚至敗血癥等。特別一些免疫功能低下的、重癥監(jiān)護(hù)室的患者，往往感染銅綠假單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)，碳青酶烯類的抗菌作用較強(qiáng)，其常作為醫(yī)院感染中經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物之一。隨著近年來，臨床使用碳青霉烯類藥物的增多，耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的檢出逐漸也呈現(xiàn)了一個(gè)上升趨勢(shì)[5]。

本文從2015年1月到2017年12月臨床標(biāo)本分離到的銅綠假單胞菌1150株，其中耐碳青酶烯銅綠假單胞菌164株，占14%。其中痰液標(biāo)本檢出率最高為90．85%，其次為尿液、血液及傷口分泌物。呼吸系統(tǒng)是銅綠假單胞菌極易侵犯的部位，有報(bào)道顯示銅綠假單胞菌的多糖莢膜可能與之相關(guān)。從科室分布來看，本院的耐碳青酶烯銅綠假單胞菌主要分布在ICU、呼吸內(nèi)科，這些科室的患者病情大多比較嚴(yán)重、長(zhǎng)期接受侵襲性的操作、住院時(shí)間大多偏長(zhǎng)、免疫功能普遍較低，這些因素都是銅綠假單胞菌感染的有利條件。同時(shí)也提示了臨床醫(yī)護(hù)人員在日常診療過程中，應(yīng)注意細(xì)節(jié)，加強(qiáng)感染的相關(guān)環(huán)節(jié)的相關(guān)操作，降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。

銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，往往是幾種機(jī)制的協(xié)同作用。主要有外膜通透性的降低、細(xì)菌的主動(dòng)外排、產(chǎn)AmpC酶等，不同的碳青霉烯類藥物其耐藥機(jī)制也不完全相同[6-10]。CR-pae對(duì)常用藥物的耐藥率表現(xiàn)各不相同，本院近三年來，CR-pae對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率有逐年下降的趨勢(shì)，其中對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（14．5%～30．5%），但阿米卡星在痰中的藥物濃度比較低且該藥有一定腎毒性[11-13]，治療時(shí)需要聯(lián)合用藥。對(duì)慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率有逐漸下降的趨勢(shì)，可能與臨床用藥相關(guān)[21-23]。

總之，耐碳青酶烯銅綠假單胞菌多為多重耐藥菌，甚至全耐菌株，這極大的限制了臨床選擇有效的抗生素。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格的掌控抗菌藥物的適應(yīng)癥，特別是碳青酶烯類藥物的使用；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)微生物、臨床藥學(xué)科以及院感科之間的溝通協(xié)作[14-20]，控制與減少耐碳青酶烯銅綠假單胞菌的產(chǎn)生與傳播。并且對(duì)重點(diǎn)科室要實(shí)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，有效控制耐藥菌的產(chǎn)生與蔓延。