閔亮 ，周樹平 ，劉發(fā)娣 ，柯江維 ，周艷 ，熊麗霞

(1．江西省兒童醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330006；2．南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006)

金黃色葡萄球菌是臨床上最常見的病原體之一，也是人類皮膚和鼻前庭的常見定植菌，它能夠同時引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染[1，2]，由于金黃色葡萄球菌含有多種不同類型的毒素和酶，因而它的致病力更強(qiáng)，已成為能引起院內(nèi)感染的重要致病菌[3]。自從耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)被首次發(fā)現(xiàn)，其在全世界范圍內(nèi)的流行不斷增加，如今，MRSA已經(jīng)成為院感監(jiān)控的主要多重耐藥菌之一[4]。根據(jù)汪玥[5]報道數(shù)據(jù)顯示綜合醫(yī)院MRSA的檢出率為 57．6%，兒童患者的檢出率為 29．6%[6]，同為江西地區(qū)的報道中綜合醫(yī)院MRSA的檢出率為56．45%[7]及 63．0%[8]，而江西地區(qū)兒童患者近五年的數(shù)據(jù)還未見報道。本研究主要收集2014年1月-2017年12月江西省兒童醫(yī)院患兒臨床標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌，分析其對臨床常用抗菌藥物的耐藥率情況及標(biāo)本分布情況，旨在為臨床用藥、院感監(jiān)測提供理論依據(jù)，為防止多重耐藥菌的流行擴(kuò)散做好預(yù)警作用。

1 材料與方法

1．1 材料 收集2014年1月到2017年12月臨床送檢各類標(biāo)本中分離出的金黃色葡萄球菌菌株，剔除同一患者的重復(fù)菌株，共收集金黃色葡萄球菌704株。

1．2 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株鑒定和微量肉湯稀釋法藥敏使用BD公司phoenix-100全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行，按照當(dāng)年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)文件規(guī)定需補(bǔ)充藥敏試驗時[9-12]，則采用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行，其中藥敏紙片及培養(yǎng)基均為英國OXOID公司生產(chǎn)。

藥敏結(jié)果判斷參照對應(yīng)年份CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[9-12]，所用質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5．6統(tǒng)計軟件分析藥敏結(jié)果；采用 SPSS24．0軟件對 MRSA組和MSSA組對臨床常用抗菌藥物耐藥率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0．05為兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 金黃色葡萄球菌占當(dāng)年所有陽性菌的構(gòu)成比2014-2017年共分離出金黃色葡萄球菌704株，分別為 2014年172株、2015年 176株、2016年 184株、2017年172株，占相應(yīng)年份陽性菌的檢出比例分 別 為 21．6%(172/798)、16．9% （176/1040)、18．5%（184/994)、21．6%（172/795）。

2．2 金黃色葡萄球菌的標(biāo)本分布 704株金黃色葡萄球菌標(biāo)本中，膿液占第一位，為61．7%，不同年份標(biāo)本具體分布見表1。

2．3 金黃色葡萄球菌的耐藥率 藥敏結(jié)果顯示：2014-2017年所有分離菌株中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、耐利奈唑胺、耐替考拉寧的金黃色葡萄球菌，MRSA對青霉素、克林霉素、紅霉素呈現(xiàn)高耐藥率，耐藥率均大于60%，而對其他藥物的耐藥率則小于20．0%，；MRSA組和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)組數(shù)據(jù)比較，青霉素耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．001)、紅霉素耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001)、克林霉素耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001)。 見表 2。

表1 704株金黃色葡萄球菌在不同標(biāo)本中的分布

2．4 金黃色葡萄球菌的耐藥率變遷 2014-2017年MRSA 的 分 離 率 分 別 為 41．8% 、40．9% 、43．4% 、41．8%。根據(jù)四年來耐藥率趨勢統(tǒng)計：MRSA對青霉素的耐藥率為100%，對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星的耐藥率呈下降趨勢，而對紅霉素及克林霉素的耐藥率呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，見表3；MSSA對青霉素的耐藥率也保持在90%以上，僅對克林霉素的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢，而對其它抗菌藥物的耐藥率并無趨勢性變化，見表4。

3 討論

MRSA因其引起的感染重、治療難度大、傳播性強(qiáng)被稱為“超級細(xì)菌”[13]。根據(jù)美國疾病預(yù)防和控制中心 (CDC)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年80461例MRSA相關(guān)感染病例中，11285例因MRSA所致重癥感染而死亡[14]。MRSA的耐藥性產(chǎn)生源自兩個方面，其中固有性耐藥是由染色體DNA所介導(dǎo)的，它主要是由mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a)所產(chǎn)生的耐藥性；另一種屬于獲得性耐藥，是由于質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所產(chǎn)生的耐藥性[15，16]。

表2 704株金黃色葡萄球菌中MRSA及MSSA對常用藥物耐藥率比較

表3 2014-2017年MRSA對常用抗菌藥物耐藥趨勢變遷（%）

表4 2014-2017年MSSA對常用抗菌藥物耐藥趨勢變遷（%）

根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示[17-20]2014-2017年全國金黃色葡萄球菌的檢出率分別占革蘭陽性菌的 30．7%、32．2%、32．3 %、29．4%居第一位。其中兒童及新生兒金黃色葡萄球菌的占革蘭陽性菌檢出率同樣居為首位[21]。與全國細(xì)菌耐藥檢測報告相比，2014-2017年江西地區(qū)兒童金黃色葡萄球菌所占革蘭陽性菌的分離率均低于同期全國平均水平，這可能是由于地區(qū)之間的差異習(xí)慣不同有關(guān)。

根據(jù)表1可知江西地區(qū)兒童金黃色葡萄球分離標(biāo)本與劉杰[22]、汪玥[5]的研究中以下呼吸道感染的痰液標(biāo)本為主不同，江西地區(qū)兒童金黃色葡萄球菌檢出標(biāo)本以軟組織感染的膿液標(biāo)本排在第一位，可能與不同地區(qū)的醫(yī)院標(biāo)本送檢習(xí)慣有關(guān)。

2014-2017年，江西地區(qū)兒童MRSA檢出率為41．8%、40．9%、43．4%、41．8%。高于全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)[17-20]公布的 36．0%、35．8%、34．4%、32．2%；低于劉杰[22]所報道的 57．4%、50．0%、48．%。 與以上報道中MRSA檢出率有明顯下降趨勢不同，江西地區(qū)兒童MRSA檢出率較高且無明顯下降趨勢。

同為兒童樣本比較，江西地區(qū)MRSA檢出率與北京董方[23]報道的 20．6%、付盼[24]報道的 39．5%、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[21]報道的27．5%～29．5%及Banafshe Dormanesh[25]所報道的伊朗 29．01%相比，江西地區(qū)兒童MRSA檢出率較高，說明江西地區(qū)兒童金黃色葡萄球菌耐藥形勢十分嚴(yán)峻，應(yīng)該引起重視，需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床抗菌藥物使用管理及院感監(jiān)測。

很多研究證實，MRSA對常用抗菌藥物的耐藥率比MSSA高，多數(shù)MRSA具有多重耐藥性[26，27]，本研究所分離的菌株中MRSA組和MSSA組的青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MRSA組耐藥率明顯高于MSSA組；并且MRSA對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均高于60%，，也在一定程度上反應(yīng)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)類酯類、林可霉素類抗菌藥物在兒童患兒的應(yīng)用更為廣泛，而由于兒童的特殊性，很多抗菌藥物不宜使用，這可能是其他類型抗菌藥物耐藥性不高或有下降趨勢的原因。作為MRSA治療的最后防線，糖肽類抗生素如替考拉寧、萬古霉素等的臨床使用率不斷升高，勢必導(dǎo)致其耐藥性的不斷升高，這給MRSA的治療帶來更大的難度。因此，臨床應(yīng)加大對MRSA的防控，以防止其擴(kuò)大流行。