馬俊

摘要：為積極構(gòu)建分工合理的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)分級(jí)診療制度的形成和發(fā)展，基層醫(yī)療建設(shè)成為醫(yī)療改革領(lǐng)域的熱點(diǎn)話(huà)題。以全科醫(yī)生為主干的英國(guó)社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療體系是世界上最好的醫(yī)療體系之一。文章通過(guò)分析英國(guó)全科醫(yī)生制度的現(xiàn)狀及其成功的管理經(jīng)驗(yàn)、具體實(shí)踐，為我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)提供啟示和借鑒。

關(guān)鍵詞：英國(guó);全科醫(yī)生;基層醫(yī)療建設(shè)

一、英國(guó)全科醫(yī)生制度的基本情況

英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)系統(tǒng)（NHS）是世界上最大的公立資金所支持的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，政府基于預(yù)算對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行高度計(jì)劃性的管理。作為衛(wèi)生部直屬的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，NHS每年負(fù)責(zé)10%左右的財(cái)政預(yù)算資金的分配，并為6700多萬(wàn)公民提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。英國(guó)95%的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生提供，80%左右的英國(guó)國(guó)民在社區(qū)的全科醫(yī)生診所即可得到診治，而專(zhuān)科醫(yī)師和醫(yī)院只接受經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人，這種嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度每年耗費(fèi)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不超過(guò)8%。2018年6月，英國(guó)全科醫(yī)生人數(shù)達(dá)4萬(wàn)余人，其中全職的全科醫(yī)生人數(shù)在3萬(wàn)以上，占所有醫(yī)生比例40%左右。他們是自由執(zhí)業(yè)者，自辦或合伙開(kāi)辦診所，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，各全科診所之間遵循優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則。居民與全科醫(yī)生之間有著良好的信任基礎(chǔ)，醫(yī)生對(duì)簽約居民的健康狀況基本上都能做到了如指掌，居民也不會(huì)對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所顧慮。

（一）英國(guó)全科醫(yī)生群體的崛起

全科醫(yī)生是由近代英國(guó)藥劑師發(fā)展而來(lái)。當(dāng)時(shí)英國(guó)醫(yī)生被分為三個(gè)等級(jí)，藥劑師是當(dāng)時(shí)地位最低微，人數(shù)最多的一個(gè)等級(jí)。他們只負(fù)責(zé)制藥配藥，并不允許參與醫(yī)療診治，可以看成是藥品零售商。內(nèi)科醫(yī)生地位最高，但人數(shù)稀少，且主要為貴族富人服務(wù)，因此難以滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求，尤其是窮苦人民的醫(yī)療需求。于是藥劑師申請(qǐng)建立藥劑師協(xié)會(huì)，建立診療室并專(zhuān)注于醫(yī)療服務(wù)。他們不挑剔病人身份，為有需要的患者開(kāi)處方，成為大多數(shù)普通民眾唯一可以依靠的醫(yī)生。隨著英國(guó)一場(chǎng)瘟疫的爆發(fā)，藥劑師行醫(yī)現(xiàn)象日益普遍。因其有效地整合了醫(yī)療診治與配藥售藥，藥劑師開(kāi)始被稱(chēng)作外科醫(yī)生-藥劑師群體或全科醫(yī)生。

到19世紀(jì)初，全科醫(yī)生已經(jīng)承擔(dān)起廣大平民的基礎(chǔ)性醫(yī)療保健工作，成為英國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主導(dǎo)力量。而地位最高的內(nèi)科醫(yī)生逐漸轉(zhuǎn)型為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的顧問(wèn)醫(yī)生，以較高的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)水平承擔(dān)那些罕見(jiàn)、高難度以及危險(xiǎn)疾病的會(huì)診工作。為了打破等級(jí)秩序，重塑醫(yī)療秩序，全科醫(yī)生群體先后組織了多次改革，從此，英國(guó)開(kāi)始承認(rèn)全科醫(yī)生的社會(huì)地位并逐漸進(jìn)入以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)模式中。出身社會(huì)底層的全科醫(yī)生，他們沒(méi)有專(zhuān)為社會(huì)上層人士服務(wù)的優(yōu)勢(shì)心理，反而立足基層，重視家庭診療和貧民救治，這種具備平民化特征的行醫(yī)理念得到了很好的繼承，全科醫(yī)生制度至今成為英國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的一大特色。

（二）全科醫(yī)生自身能力建設(shè)

1952年，英國(guó)成立了一個(gè)獨(dú)立的學(xué)術(shù)團(tuán)體——英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展全科醫(yī)生規(guī)范化管理，全科醫(yī)生培養(yǎng)課程體系與考核標(biāo)準(zhǔn)均由英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定。英國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)包括5年的本科教育（英國(guó)普通專(zhuān)業(yè)大學(xué)本科一般只有3年時(shí)間），2年的基礎(chǔ)培訓(xùn)和3年的全科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。英國(guó)每所醫(yī)學(xué)院每年招收100人左右，且按需求訂單培養(yǎng)。畢業(yè)后進(jìn)入基礎(chǔ)培訓(xùn)階段，學(xué)生不分專(zhuān)業(yè)，于2年內(nèi)輪轉(zhuǎn)于不同科室之間（約60個(gè)科室可供選擇，其中包括全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），為后續(xù)的專(zhuān)業(yè)選擇做好準(zhǔn)備。大約只有50%左右的醫(yī)學(xué)生能進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)。專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)期間，每個(gè)環(huán)節(jié)都有明確的要求和嚴(yán)格的考核辦法，考核包括應(yīng)用知識(shí)考試、臨床技能測(cè)試、工作實(shí)地評(píng)估三項(xiàng)，最終考核通過(guò)率在75%左右（2014年），沒(méi)有通過(guò)的學(xué)生將從頭學(xué)起，且每項(xiàng)測(cè)試價(jià)格高昂?？己撕细窈螅?jīng)英國(guó)皇家全科醫(yī)師會(huì)員注冊(cè)，便可獲得執(zhí)業(yè)資格。全科醫(yī)生培訓(xùn)期間，NHS有專(zhuān)門(mén)的預(yù)算用于對(duì)培訓(xùn)單位和培訓(xùn)人員的補(bǔ)助，保障在陪醫(yī)生的合理收入，正式開(kāi)始執(zhí)業(yè)后，全科醫(yī)師將獲得更為可觀(guān)的收入。

（三）良好的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生由于擁有信息優(yōu)勢(shì)容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，但是在英國(guó)，全科醫(yī)生與患者之間是一種長(zhǎng)期的重復(fù)博弈關(guān)系，這反而促成了更有效的契約關(guān)系。站在醫(yī)生的角度，他們要簽約更多的居民，預(yù)防患病、減少轉(zhuǎn)診次數(shù)，建立自己的聲譽(yù)基礎(chǔ)，從而賺取更多的報(bào)酬。從居民角度來(lái)看，個(gè)人電子健康檔案由全科診所管理，檔案的建立、保管和更新都由全科醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)。因此全科醫(yī)生熟知每個(gè)患者的社會(huì)背景、生活習(xí)慣、既往病史和價(jià)值偏好，能為他們提供最便利、最精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。此外，英國(guó)提倡預(yù)防醫(yī)學(xué)，除了治療疾病，全科醫(yī)生還負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者培養(yǎng)健康的生活方式，例如就合理膳食、運(yùn)動(dòng)和吸煙等問(wèn)題提供合理建議。因此，絕大多數(shù)英國(guó)居民信任、滿(mǎn)意他們的全科醫(yī)生，據(jù)調(diào)查，54%的病人非常滿(mǎn)意，只有4%的患者不太滿(mǎn)意。

二、英國(guó)全科醫(yī)生管理

在英國(guó)全民免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生制度中，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)控完全基于政府計(jì)劃，導(dǎo)致許多問(wèn)題的產(chǎn)生，于是從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制歷經(jīng)了一系列變革。

（一）引入內(nèi)部市場(chǎng)

20世紀(jì)80年代以前，英國(guó)公立醫(yī)院由NHS統(tǒng)一、垂直管理。公立醫(yī)院普遍效率低下，醫(yī)務(wù)人員積極性也不高。面對(duì)NHS預(yù)算的快速增長(zhǎng)，1987年，撒切爾政府開(kāi)始進(jìn)行NHS改革：設(shè)立內(nèi)部市場(chǎng)。公立醫(yī)院成為獨(dú)立法人，地方衛(wèi)生部門(mén)和定點(diǎn)家庭醫(yī)生診所從NHS中央委員會(huì)獲得預(yù)算資金，委托其代表民眾向醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。如此便形成了醫(yī)院作為供方、地方衛(wèi)生部門(mén)和全科診所作為支付方的醫(yī)療服務(wù)交易市場(chǎng)，市場(chǎng)機(jī)制有效提高了資金使用效率，也大大改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）實(shí)行有效的激勵(lì)約束機(jī)制

英國(guó)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供是典型的以私利為主導(dǎo)。政府賦予全科醫(yī)師足夠的自主權(quán)，最大程度遵循多勞多得的薪酬激勵(lì)原則。為了監(jiān)督全科醫(yī)生“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的利益傾向，政府規(guī)定居民每隔一年就可以重新選擇自己的家庭醫(yī)生，對(duì)于不滿(mǎn)意的全科醫(yī)生可將其“淘汰出局”。全科醫(yī)生為了創(chuàng)造更多的預(yù)算結(jié)余，反而大大節(jié)省了醫(yī)療成本，同時(shí)患者也可保證醫(yī)療服務(wù)保持在一個(gè)合理的質(zhì)量水平之上。2017年，英國(guó)全科醫(yī)生年平均收入為11.6萬(wàn)英鎊，與專(zhuān)科醫(yī)生收入水平相當(dāng)甚至超過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生，這也成為全科醫(yī)生職業(yè)的一大優(yōu)勢(shì)，為英國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍提供了相當(dāng)充足的人才儲(chǔ)備。

（三）賦予醫(yī)療控費(fèi)的權(quán)利

英國(guó)的醫(yī)療制度整體向基層衛(wèi)生傾斜。20世紀(jì)初政府頒布《保險(xiǎn)法案》，規(guī)定全科醫(yī)生有從國(guó)家得到基本收入的基本權(quán)利。由此，全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生逐漸達(dá)成職業(yè)共識(shí)，不再互相爭(zhēng)搶病人，嚴(yán)格遵從“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制。在后來(lái)的醫(yī)療改革中，政府賦予全科醫(yī)生更大的權(quán)力——醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)控制權(quán)，全科醫(yī)生有權(quán)決定患者是否需要轉(zhuǎn)診服務(wù)，有權(quán)否定專(zhuān)科醫(yī)生的治療方案，若沒(méi)有全科醫(yī)生開(kāi)出的轉(zhuǎn)診信，病人和醫(yī)院都無(wú)法享受?chē)?guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)?；谌漆t(yī)生自身利益導(dǎo)向和不輕易轉(zhuǎn)診的特點(diǎn)，英國(guó)每年社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)僅消耗8%的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)就能滿(mǎn)足英國(guó)居民90%的就醫(yī)需求。據(jù)了解，英國(guó)以占GDP8%的衛(wèi)生總費(fèi)用的效力與占美國(guó)GDP17.5%的衛(wèi)生費(fèi)用相當(dāng)。

三、對(duì)我國(guó)當(dāng)前基層醫(yī)療建設(shè)的啟示

黨的十九大做出中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代的重大判斷，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革既面臨新機(jī)遇，也面臨新挑戰(zhàn)。分級(jí)診療制度作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的切入點(diǎn)，能夠有效實(shí)現(xiàn)疾病防治關(guān)口前移、就醫(yī)流程科學(xué)有序。通過(guò)分析英國(guó)分級(jí)診療和全科醫(yī)生制度的基本經(jīng)驗(yàn)，筆者深刻感到，基層醫(yī)療建設(shè)是緩解“看病難、看病貴”根本途徑，其緊密聯(lián)系民生，責(zé)任十分重大。

（一）全科醫(yī)生是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的客觀(guān)需求

世界衛(wèi)生組織曾斷言：“任何國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過(guò)良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，注定要付出高昂的代價(jià)?！庇?guó)全科醫(yī)生擁有強(qiáng)大的群眾基礎(chǔ)，受到社會(huì)與患者家庭的廣泛認(rèn)可和尊重，為家庭醫(yī)生的實(shí)施提供了充分的人員保障。我國(guó)基層醫(yī)療人才缺失，服務(wù)質(zhì)量水平低下，而3%的大型綜合醫(yī)院承擔(dān)著將近40%的診療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)體系的第一道關(guān)口，患者需要合適的守門(mén)人來(lái)為自己指點(diǎn)迷津，才不至于在醫(yī)療信息極度不對(duì)稱(chēng)的情況下浪費(fèi)高昂的試錯(cuò)成本。另外，為了有效解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共服務(wù)的公平性和可及性，它的提供主體只能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

近幾年，我國(guó)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正在不遺余力地推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)居民基層就醫(yī)?！昂灦患s”、“約而不履”現(xiàn)象反映了居民對(duì)家庭醫(yī)生制度還存在一定的顧慮，政策實(shí)施也缺乏一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。為了鼓勵(lì)居民和家庭醫(yī)生之間建立基本的信任，我國(guó)全科醫(yī)生臨床技能、溝通能力及連續(xù)性服務(wù)水平等綜合服務(wù)水平還有待提高。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)以及現(xiàn)有全科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，同時(shí)社區(qū)在家庭醫(yī)生制度方面應(yīng)加大宣傳力度，不斷提高簽約居民的獲得感和滿(mǎn)意度，保證簽約服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。

（二）政府對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的定位要精準(zhǔn)

英國(guó)全科醫(yī)生首診制從確立以來(lái)就從未改變，且全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之間分工明確，各司其職，居民嚴(yán)格遵循“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有序醫(yī)療。我國(guó)醫(yī)療資源整體呈現(xiàn)“倒三角”的結(jié)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人財(cái)物嚴(yán)重缺乏，大型醫(yī)院也面臨“看病難、看病貴”的問(wèn)題。只有改變?nèi)漆t(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，明確基層醫(yī)療的主導(dǎo)地位，醫(yī)院才能找到患者分流的出口。

在我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，試圖通過(guò)專(zhuān)家下沉、補(bǔ)充常用藥品、開(kāi)放檢查及檢驗(yàn)便捷通道、開(kāi)放急危重病人轉(zhuǎn)院綠色通道等方式提升基層醫(yī)療單位服務(wù)水平，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。就實(shí)施效果來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體并未從根本上解決群眾無(wú)序就醫(yī)造成的“看病難”的問(wèn)題，醫(yī)聯(lián)體的建立初衷也逐漸偏離原軌道：幾乎所有醫(yī)聯(lián)體都由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主導(dǎo)，反而讓優(yōu)質(zhì)資源往上走，基層還是一如既往的薄弱。因此，政府仍需加強(qiáng)監(jiān)督和管理工作，有效避免“聯(lián)而不通”現(xiàn)象，確保以初級(jí)衛(wèi)生保健為核心的功能定位和歸位。

（三）信息技術(shù)促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力

英國(guó)政府將醫(yī)療衛(wèi)生信息化作為醫(yī)療體制改革中的重要發(fā)展對(duì)象，并致力于為每位公民建立從出生到死亡的電子健康檔案（EHR）并實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一?；颊叩尼t(yī)療記錄可在全科診所、醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行區(qū)域共享，全科診所將患者健康信息上傳至Spine，國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)便可處于實(shí)時(shí)更新?tīng)顟B(tài)，從而實(shí)現(xiàn)信息的全國(guó)共享。我國(guó) “十三五”重點(diǎn)規(guī)劃中，也將信息化手段和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作為提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)水平的重要抓手，并通過(guò)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生管理的信息化途徑，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)。

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)試點(diǎn)工作目前是依托云技術(shù)和平臺(tái)技術(shù)實(shí)現(xiàn)市縣鄉(xiāng)三級(jí)區(qū)域會(huì)診系統(tǒng)的互聯(lián)互通。全國(guó)市、縣級(jí)居民電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)率已達(dá)到60%，但僅有119個(gè)市和365個(gè)縣實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案在區(qū)域內(nèi)的共享交換，大量已建立的電子健康檔案由于種種原因無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)更新，成為“死檔”。因此，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要肩負(fù)起宏觀(guān)調(diào)控、統(tǒng)籌主導(dǎo)的重任，鼓勵(lì)軟件供應(yīng)商積極參與技術(shù)開(kāi)發(fā)和提供支持，提高健康信息數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和可互用性。另外，基層醫(yī)療服務(wù)工作者要做好對(duì)居民的宣傳教育工作，引導(dǎo)居民積極參與電子健康檔案的建設(shè)當(dāng)中。爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)初級(jí)醫(yī)療、健康信息交互完全無(wú)紙化、數(shù)字化和互操作。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）