袁黎強(qiáng)

（常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 213131）

后踝是下脛腓關(guān)節(jié)中的主要組成部分，同時(shí)也是維持人體踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，位于下脛腓聯(lián)合后韌帶止點(diǎn)處。后踝骨折也是臨床中的常見骨折類型，發(fā)生骨折后將導(dǎo)致患者下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性受到破壞，因而臨床中對(duì)于后踝骨折患者多采取內(nèi)固定術(shù)治療，維持患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是取得治療成功的關(guān)鍵。良好的手術(shù)方案應(yīng)該能夠促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)原本解剖結(jié)構(gòu)的有效恢復(fù)，并實(shí)現(xiàn)復(fù)位骨折愈合處的良好固定，確?；颊咝g(shù)后能夠及早開展功能訓(xùn)練，這也是直接關(guān)系患者踝關(guān)節(jié)手術(shù)后能否恢復(fù)正常功能的關(guān)鍵所在[1]。該次研究選取2015年1月—2018年6月為研究時(shí)段，重點(diǎn)分析后踝骨折患者采取后外側(cè)入路T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內(nèi)診治的20例后踝骨折病人為回顧分析對(duì)象，男性13例，女性7例；年齡范圍21～57歲，年齡均值（34.2±0.3）歲；左側(cè)骨折患者9例，右側(cè)骨折患者11例；交通事故致傷者15例，跌落致傷者4例，其他原因致傷者1例；患者Lauge-Hansen骨折分型：旋前外展型患者8例，旋前外旋型患6例，旋后外旋型患者6例；患者骨折至就診時(shí)間2 h～9 d，平均就診時(shí)間（2.4±0.3）d。

1.2 方法

該組20例患者均采取后外側(cè)入路下T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，具體方案如下：患者術(shù)中常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，保持側(cè)臥位，由腓骨后外側(cè)與跟腱前緣兩者之間做一長(zhǎng)10～15 cm的弧形切口，該切口起始于患者腓骨后側(cè)外緣間。對(duì)于皮膚和皮下組織進(jìn)行逐層切開，同時(shí)注意保護(hù)患者腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。首先順著腓骨的長(zhǎng)短肌的肌間隙充分顯露外踝，之后再次顯露腓骨長(zhǎng)短肌以及后踝骨折塊，在直視下進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，于X線透視輔助下確定患者關(guān)節(jié)面保持平整后應(yīng)用T型微型鎖定鋼板在其遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖定螺釘旋入并固定，而近端應(yīng)用加壓螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清理，并實(shí)施逐層縫合，常規(guī)放置引流管?；颊弑３盅雠P位，充分暴露并固定內(nèi)踝，手術(shù)后4周內(nèi)不得負(fù)重，四周之后指導(dǎo)其進(jìn)行功能訓(xùn)練，并于術(shù)后8～10周內(nèi)結(jié)合患者骨折的愈合情況指導(dǎo)其進(jìn)行脫拐訓(xùn)練和全負(fù)重功能訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）參照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者手術(shù)后的后踝功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，0～100 分，優(yōu)（≥90 分），良（75～89 分），中（50～74分），差（＜50分）。 （2）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度背伸和跖屈情況。（3）應(yīng)用NRS數(shù)字疼痛評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后隨訪期間的負(fù)重行走疼痛度進(jìn)行評(píng)估，0～10分，分值與患者的負(fù)重行走疼痛度成正比，分別比較患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的負(fù)重行走疼痛度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中涉及數(shù)據(jù)均利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后AOFAS踝-后足功能評(píng)價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

該組20例患者術(shù)后均獲得6～8個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間（7.1±0.2）個(gè)月；經(jīng)術(shù)后X線片復(fù)查提示20例患者均達(dá)到了骨性愈合，患者的骨折愈合時(shí)間為3.1～7.2 個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（4.6±0.2）個(gè)月；患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸角度為7°～19°，平均背伸角度（12.43±1.22）°，術(shù)后跖屈角度為 25°～48°，平均跖屈角度（33.62±2.17）°；患者術(shù)后均未發(fā)生骨不連、神經(jīng)血管損傷以及骨塊吸收等不良并發(fā)癥。術(shù)后AOFAS踝-后足功能評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)7例，良11例，中2例，差0例，優(yōu)良率為90.00%。

2.2 患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月負(fù)重行走時(shí)NRS疼痛評(píng)分對(duì)比

該組20例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的負(fù)重行走NRS疼痛評(píng)分呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì)，特別是術(shù)后6個(gè)月負(fù)重行走時(shí)的NRS疼痛評(píng)分顯著低于術(shù)后3個(gè)月，并且各隨訪期間的NRS疼痛評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 患者手術(shù)前后NRS數(shù)字疼痛評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 患者手術(shù)前后NRS數(shù)字疼痛評(píng)分對(duì)比（±s，分）

時(shí)間負(fù)重時(shí) 行走時(shí)術(shù)后 3 個(gè)月（n＝20）術(shù)后 6 個(gè)月（n＝20）t值P值4.02±1.31 2.00±0.24 3.061 0.002 4.13±0.95 1.83±0.30 6.792 0.001

3 討論

在后踝骨折患者手術(shù)治療過(guò)程中首先需要確定其手術(shù)適應(yīng)證，通常情況下患者手術(shù)適應(yīng)證主要包括如下幾個(gè)方面：首先是側(cè)位X線片中患者后踝骨折塊均以累及脛距關(guān)節(jié)面約25%～35%，其次患者后踝骨折塊的位移達(dá)到1～2 mm。有研究指出[2]踝關(guān)節(jié)內(nèi)的主要應(yīng)力通常集中于1/4關(guān)節(jié)面之內(nèi)，同時(shí)后側(cè)1/4關(guān)節(jié)面通常并無(wú)負(fù)荷，因此認(rèn)為對(duì)于骨折之后骨塊累及關(guān)節(jié)面超過(guò)25%的患者均應(yīng)該采取后踝骨折內(nèi)固定術(shù)治療。也有研究認(rèn)為[3]當(dāng)骨折塊累計(jì)患者關(guān)節(jié)面超過(guò)10%，若內(nèi)外踝的骨折切開固定治療后患者脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面仍存在不平整情況，則應(yīng)采取后踝骨折內(nèi)固定術(shù)治療。在后外側(cè)入路手術(shù)中通常情況下更適合應(yīng)用在偏向后外側(cè)骨折患者治療中，而偏向后內(nèi)側(cè)骨折患者其跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌充分暴露固定難度均較高，以上患者臨床中通常采取后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，有利于直接暴露患者脛腓骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，并且能夠在直視下對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定，同時(shí)可確保后踝骨折塊固定鋼板螺釘?shù)靡杂行У谋卉浗M織所覆蓋。

在T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面，針對(duì)由于垂直暴力導(dǎo)致的骨折以及后踝骨折塊同時(shí)合并關(guān)節(jié)面粉碎性小骨折塊時(shí)，可采取微型鋼板內(nèi)固定，而針對(duì)骨折塊面積相對(duì)較小且由于旋轉(zhuǎn)暴力所引起的骨折，則可以采取空心螺釘進(jìn)行固定治療。該次研究中20例后踝骨折患者均采用了一塊T型微型鎖定鋼板進(jìn)行修復(fù)骨折塊治療，主要原因在于與螺釘相比鋼板能夠提供更大范圍的接觸面積，并且T型鋼板的遠(yuǎn)端以螺釘進(jìn)行固定，而近端由螺釘固定，能夠形成更為穩(wěn)固的三角形結(jié)構(gòu)，因此可產(chǎn)生更良好的穩(wěn)定支撐作用，特別適用于中老年人骨折患者治療中，此類患者多數(shù)存在骨密度低下以及骨質(zhì)疏松等情況，因而單獨(dú)應(yīng)用螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行固定在手術(shù)后仍需要長(zhǎng)期輔助石膏固定，對(duì)于患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練產(chǎn)生不利影響，而通過(guò)應(yīng)用T型微型鎖定鋼板則能夠有效避免出現(xiàn)以上情況。

在手術(shù)治療過(guò)程中微型鎖定鋼板的具體長(zhǎng)度主要應(yīng)結(jié)合患者骨折塊具體大小來(lái)確定。一般來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)端以2枚鎖定螺釘和近端2枚鎖定螺釘進(jìn)行加壓固定，并且針對(duì)后踝骨折病人應(yīng)用T型微型鎖定鋼板更加適合，有助于提升對(duì)患者軟組織的保護(hù)能力，可降低不必要張力，對(duì)于術(shù)后血運(yùn)具有良好的保護(hù)效果。除此之外后踝骨折患者在手術(shù)后及早開展功能康復(fù)訓(xùn)練意義重大，對(duì)于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)非常重要，因此該次研究中對(duì)20例患者均在手術(shù)后4周開始指導(dǎo)其進(jìn)行拄拐和負(fù)重功能訓(xùn)練，并在術(shù)后8～10周內(nèi)結(jié)合患者的骨折愈合情況，指導(dǎo)其逐步進(jìn)行脫拐以及全負(fù)重的功能訓(xùn)練。

從該次研究結(jié)果來(lái)看，患者通過(guò)采取后外側(cè)入路T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者手術(shù)后踝功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90%，并且手術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的背伸角度以及拓曲角度恢復(fù)良好，并未出現(xiàn)骨不連、神經(jīng)血管損傷和骨吸收等相關(guān)并發(fā)癥。這表明該手術(shù)方案在后踝骨折患者治療中可取得滿意效果，同時(shí)通過(guò)采取后外側(cè)入路的治療方案能夠更好地顯露患者脛腓骨后側(cè)結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者在直視狀態(tài)下對(duì)于受損結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，對(duì)骨塊進(jìn)行整復(fù)，有利于簡(jiǎn)化術(shù)中操作，并降低對(duì)軟組織產(chǎn)生的破壞作用，能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該手術(shù)方案可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者外踝骨折的有效復(fù)位和固定，有助于縮短手術(shù)用時(shí)。除此之外，該手術(shù)方案針對(duì)后踝大骨折塊具有良好的可塑性，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)對(duì)軟組織的充分包裹，具有骨折支撐強(qiáng)度好以及經(jīng)濟(jì)性和安全性等諸多優(yōu)勢(shì)，是臨床中治療后踝骨折患者的理想方案。

綜上所述，在后踝骨折患者治療中采取后外側(cè)入路下T型微型鎖定鋼板固定術(shù)治療具有操作便捷、對(duì)軟組織損傷小以及術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)勢(shì)，有利于促進(jìn)患者外踝骨折的復(fù)位固定，值得臨床應(yīng)用和推廣。