梅光艷，項(xiàng)潔

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221000）

卒中患者在恢復(fù)過程中，最常見功能障礙是平衡及步行功能的問題?；颊咴缙诔兄夭蛔?，平衡功能差及異常的運(yùn)動(dòng)模式是影響步行能力恢復(fù)的主要因素[1]?；颊吣懿毁M(fèi)力地用健腿站立，偏癱腿放松，這是正常行走擺動(dòng)期的先決條件[2]。卒中后大部分患者難以將重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)，是由于卒中后健側(cè)平衡負(fù)重不足，需要雙腿維持平衡且在重心轉(zhuǎn)移過程中易誘發(fā)上下肢聯(lián)合反應(yīng)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練往往比較重視患側(cè)腿負(fù)重能力，忽略了健側(cè)肢體的平衡能力。該研究通過對(duì)于2018年10月—2019年3月期間恢復(fù)期卒中患者給予健側(cè)的負(fù)重及平衡訓(xùn)練，旨在討論卒中康復(fù)治療過程中，首先介入健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，對(duì)于病人平衡功能及平衡的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在該科進(jìn)行康復(fù)治療的30例卒中偏癱患者。年齡18～70歲，其中男性18例，女性12例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的單側(cè)病灶并初次發(fā)病者；（3）病情穩(wěn)定，無明顯認(rèn)知障礙，可接受一般指令；（4）站立平衡Ⅱ級(jí)患者；（5）簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心功能不全的患者；（2）嚴(yán)重認(rèn)知障礙的不能配合的患者（MMSE＜16分）；（3）嚴(yán)重心血管疾?。唬?）存在前庭、小腦等平衡功能障礙的患者。

將患者30例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各15例，兩組患者一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)基本資料的比較（±s）

表1 兩組各項(xiàng)基本資料的比較（±s）

組別男/女平均年齡（歲） 平均病程（月）對(duì)照組（n＝15）觀察組（n＝15）χ2值/t值P值10/5 8/7 0.556 0.456 58.16±5.64 57.98±5.75 0.087 0.932 4.35±1.37 4.41±1.29 0.123 0.903

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療，運(yùn)用神經(jīng)促通技術(shù)、理療、作業(yè)等常規(guī)康復(fù)治療，平衡負(fù)重訓(xùn)練分別按照以下兩種方案進(jìn)行，均30 min，6 d/周，共4周。

對(duì)照組采用常規(guī)的單腿及平衡訓(xùn)練，常規(guī)平衡康復(fù)訓(xùn)練原則：由易到難，重心由低到高，支撐面由大到小，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，由睜眼到閉眼，逐漸增加難度?；紓?cè)單腿負(fù)重原則：（1）零負(fù)重即患肢不承受任何身體的重量，呈完全不受力狀態(tài)；（2）部分負(fù)重即患肢僅承受身體部分受力狀態(tài)；（3）全負(fù)重是指肢體完全承受身體負(fù)重[4]。方法：患側(cè)正前方放組合訓(xùn)練梯凳，從10～40 cm逐漸增加負(fù)重高度及時(shí)間。

觀察組在常規(guī)平衡訓(xùn)練原則上，給予健側(cè)負(fù)重及平衡訓(xùn)練。方法是：（1）健足向前邁一步，緩慢將患足抬起至足跟離地，重心充分移至健側(cè)，且步寬及步長(zhǎng)保證在標(biāo)準(zhǔn)步行參數(shù)內(nèi)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)盡量保持在正常擺動(dòng)前期姿勢(shì)，若無法完成，可給予輔助，逐漸減少輔助；（2）患者患側(cè)放置一梯凳，高度在20～30 cm左右，將患側(cè)足放于梯凳上，保持健側(cè)負(fù)重站立，且站立時(shí)身體無歪斜及傾倒，步寬保持在正常步寬，患側(cè)足、膝關(guān)節(jié)保持中立位，若無法完成，可適量予以輔助。

訓(xùn)練過程中應(yīng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者心率、血壓，避免過度疲勞。

1.3 評(píng)定方法

于治療前及治療后分別采用功能性步行量表（FAC）、Berg 平衡量表（BBS）、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組功能性步行量表（FAC）、Berg平衡量表（BBS）、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)估均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過4周康復(fù)治療，兩組的FAC、BBS、FMA評(píng)估均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組功能恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組功能恢復(fù)情況的比較（±s）

組別FAC（級(jí)）治療前 4周后BBS（分）治療前 4周后FMA（分）治療前 4周后對(duì)照組（n＝15）觀察組（n＝15）t值P值4.52±1.24 4.60±1.21 0.179 0.859 2.56±0.87 1.38±0.64 4.231 0.000 31.02±4.37 31.10±4.28 0.050 0.960 40.58±5.79 48.76±6.51 3.636 0.000 15.62±3.01 15.48±3.15 0.124 0.902 23.89±4.17 30.12±5.68 3.424 0.002

3 討論

卒中患者可出現(xiàn)平衡及步行功能障礙導(dǎo)致其日常生活活動(dòng)能力降低，影響患者步行的安全性，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]。卒中后偏癱患者早期步行時(shí)常出現(xiàn)以下問題：（1）擴(kuò)大支撐面獲得平衡穩(wěn)定；（2）過早的跨步，即稍有重心偏差便馬上跨步；（3）上肢抓物維持平衡?；颊咴噲D站立時(shí)很多病人會(huì)偏向一側(cè)或向后倒，且大部分患者將重心移到健側(cè)，然而因?yàn)榻?cè)負(fù)重及調(diào)整能力相對(duì)于卒中之前明顯減退，又會(huì)繼續(xù)加強(qiáng)以上問題。

正確對(duì)線的負(fù)重站立是減少下肢痙攣的一個(gè)重要因素，而良好的單腿負(fù)重站立、重心轉(zhuǎn)移能力，需要患者具備預(yù)期姿勢(shì)和不斷進(jìn)行的姿勢(shì)調(diào)整能力，卒中后，讓患側(cè)肢體快速有以上能力是比較困難的。

該研究通過對(duì)患者步行訓(xùn)練前給予健側(cè)負(fù)重及平衡訓(xùn)練，一方面讓患者健側(cè)腿在前，患側(cè)緩慢抬起足跟，在正確的對(duì)線情況下負(fù)重，讓患者學(xué)會(huì)放松患側(cè)肢體，保證步行擺動(dòng)前期正確的運(yùn)動(dòng)模式，患者容易邁出患側(cè)腿且步態(tài)良好；一方面通過加強(qiáng)健側(cè)單腿負(fù)重及平衡能力來強(qiáng)化正常單腿站立時(shí)所需要髖膝踝的角度、力量及感覺。通過以上方式強(qiáng)化正確的運(yùn)動(dòng)模式，其原因在于相對(duì)健側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺和中樞神經(jīng)調(diào)控能力良好，但在訓(xùn)練過程中，治療師應(yīng)嚴(yán)格把握健側(cè)肢體的過度使用，當(dāng)健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練至患側(cè)不過度使用且可選擇性用力時(shí)，可逐漸給予患側(cè)常規(guī)的負(fù)重訓(xùn)練。

卒中患者病情穩(wěn)定后，先給予健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，患者的功能性步行量表（FAC）、Berg 平衡量表（BBS）、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)估值較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練明顯提高，顯示早期強(qiáng)化健側(cè)負(fù)重及平衡能力訓(xùn)練對(duì)患者的步行及平衡能力的提高有顯著性的意義，這也給予臨床康復(fù)治療提供一些新的參考思路。