曾海涓 劉文偉 陸林林 肖玉華 蔣裕娟

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：1724189336@qq.com)

低分子肝素是一種新型的抗凝劑，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有生物利用度高、抗凝作用強(qiáng)、血小板減少發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，最常見的不良反應(yīng)為注射部位皮下出血，增加了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重地限制了該藥的臨床應(yīng)用[1]。腹部是皮下組織最豐厚的部位，毛細(xì)血管相對(duì)少，可注射面積大，溫度恒定，藥物吸收快，是皮下注射低分子肝素的首選部位[2]。筆者設(shè)計(jì)低分子肝素腹部皮下注射定位標(biāo)尺應(yīng)用于低分子肝素腹部皮下注射，以期能減少注射部位皮下出血、局部疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，并保證低分子肝素的吸收率和吸收速度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年4月在我院心血管內(nèi)科住院治療且需用低分子肝素注射的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后等需用低分子肝素注射的患者；(2)年齡<90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)肝素或其衍生物過(guò)敏者；(2)活動(dòng)性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷；(3)腦出血；(4)輕、中度腎功能損害(肌酐清除率30～60 mL/min)；(5)難以控制的動(dòng)脈高壓；(6)肝素誘發(fā)血小板減少癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者性別、年齡、疾病種類等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均采用依諾肝素注射液(賽諾菲北京制藥有限公司，批號(hào)：6S15E，規(guī)格：4 000 U，0.4 mL/支)。兩組患者皮下注射方法相同。(1)對(duì)照組：按常規(guī)方法進(jìn)行腹部皮下注射，選取距離臍周5 cm內(nèi)區(qū)域?yàn)樽⑸鋮^(qū)，兩次注射點(diǎn)距離>1 cm，注射者左手捏起患者腹部皮膚，右手在皮皺最高點(diǎn)處垂直進(jìn)針，推注藥物時(shí)間為10 s，注射完畢后停留10 s，然后拔針，不按壓局部[3]。(2)觀察組：采用低分子肝素腹部皮下注射定位標(biāo)尺進(jìn)行定位注射，該標(biāo)尺為圓形標(biāo)尺，標(biāo)尺的中心點(diǎn)在肚臍，標(biāo)尺上方12點(diǎn)(0°)為人體的中線，0°～180°區(qū)為白天注射區(qū)，180°～360°區(qū)為夜間注射區(qū)；中間一圈分左、右兩半?yún)^(qū)，每個(gè)半?yún)^(qū)又分為1～7區(qū)，1～7分別代表周一至周日注射部位，里圈是第一次注射部位，外圈是第二次注射部位(見圖1)。注射前擺標(biāo)尺，根據(jù)數(shù)字、時(shí)間進(jìn)行定位、標(biāo)記，再消毒注射。

圖1 低分子肝素腹部皮下注射定位標(biāo)尺平面圖

1.3 觀察指標(biāo) (1)進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度：采用主訴疼痛程度分級(jí)法[4]評(píng)價(jià)疼痛程度，分別為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。(2)每次注射后12 h，觀察兩組患者皮下出血情況[5-6]：無(wú)皮下出血瘀斑為(-)，皮下出血直徑<5 mm為(+)，皮下出血直徑5～20 mm為(++)，皮下出血直徑>20 mm為(+++)，皮下血腫形成為(++++)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度比較 觀察組患者進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度較對(duì)照組輕微(u=17.844，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者注射部位疼痛程度比較

2.2 兩組患者注射部位皮下出血情況比較 觀察組患者注射部位皮下出血程度較對(duì)照組輕微(Z=10.586，P=0.001)，見表3。

表3 兩組患者注射部位皮下出血情況比較

3 討 論

低分子肝素是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，常用于治療急性冠脈綜合征和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，常規(guī)用法是皮下注射，一般6 d左右達(dá)到臨床穩(wěn)定[7]。低分子肝素皮下注射后局部出血發(fā)生率為28%，表現(xiàn)為皮下出血、血腫、硬結(jié)、疼痛等，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張心理而影響治療依從性[8]。

根據(jù)低分子肝素腹部注射要求，筆者設(shè)計(jì)制作了低分子肝素腹部皮下注射定位標(biāo)尺，該標(biāo)尺為圓形，采用無(wú)色透明薄片材料制作，標(biāo)尺直徑16 cm，在圓形標(biāo)尺上分別標(biāo)注0°、180°、360°；在標(biāo)尺的圓心開一小孔，圓形標(biāo)尺表面刻畫3個(gè)圓圈，即外圈、中圈、里圈，外圈、里圈分別設(shè)有14個(gè)圓點(diǎn)，分左右兩半?yún)^(qū)，中間一圈在對(duì)應(yīng)的圓點(diǎn)處標(biāo)1～7區(qū)，1～7區(qū)分別代表周一至周日注射區(qū)，里圈是第一次注射部位，外圈是第二次注射部位；標(biāo)尺上方12點(diǎn)為0°，0°～180°區(qū)為白天注射區(qū)，180°～360°區(qū)為夜間注射區(qū)。使用時(shí)，將低分子肝素腹部皮下注射定位標(biāo)尺放在患者腹部，中心孔對(duì)準(zhǔn)肚臍，中線與人體中線對(duì)齊，根據(jù)數(shù)字、時(shí)間進(jìn)行定位，然后再消毒、注射。本研究結(jié)果顯示，觀察組注射部位皮下出血情況、進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度均較對(duì)照組輕微(均P<0.05)，提示應(yīng)用該標(biāo)尺定位行皮下注射低分子肝素可減少患者皮下出血及注射部位疼痛程度。該標(biāo)尺的優(yōu)點(diǎn)：(1)每位護(hù)士在注射時(shí)根據(jù)數(shù)字、時(shí)間進(jìn)行定位注射，避免了重復(fù)注射、近位注射；按標(biāo)尺定位，每一注射部位間隔時(shí)間為1周，有利于注射部位的修復(fù)。(2)依諾肝素用量為4 000～6 000 U，定位標(biāo)尺設(shè)計(jì)了兩圈的注射點(diǎn)，可以滿足患者不同注射劑量的需求。(3)標(biāo)尺價(jià)格低，采用透明寫真材料或薄片材料制作，約5元/把。(4)操作簡(jiǎn)單、直觀，可輪換注射部位。

綜上所述，采用低分子肝素腹部注射定位標(biāo)尺進(jìn)行規(guī)律的定位注射，可避免重復(fù)注射及近位注射，達(dá)到每次注射部位的輪換，有效降低注射部位皮下出血發(fā)生率，減輕注射部位疼痛程度。