仇昌智

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,欽州市 535000，電子郵箱：85537892@qq.com)

隨著人們生活水平的提高，冠心病的患病率逐年上升，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)的發(fā)生率也在逐漸增多，這進(jìn)一步增加了冠狀動(dòng)脈介入治療的難度，如何提高冠狀動(dòng)脈CTO的開(kāi)通率成為臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)課題。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CTO的患者在開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈后可改善心功能[1]，生活質(zhì)量得到了提高，但也有一部分患者未從中獲益[2]。本研究探討右冠狀動(dòng)脈CTO中右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型和非右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療后心功能改善情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2013年6月至2017年11月在我院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影介入治療的168例右冠狀動(dòng)脈CTO患者的臨床資料。所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈存在CTO，排除左冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重殘余狹窄[左冠狀動(dòng)脈血流小于心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級(jí)]。患者年齡(56.7±6.4)歲，紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，分別記1到4分。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)將患者分為兩組，左室射血分?jǐn)?shù)≥50%為A組(心功能保留組)52例，左室射血分?jǐn)?shù)<50%為B組(心功能下降組)116例。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)正向或左冠狀動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)逆行途徑開(kāi)通冠狀動(dòng)脈后，TIMI血流均為3級(jí)，治療后依據(jù)中國(guó)心血管病預(yù)防指南(2017年)[3]給予常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療，合并心力衰竭的患者給予相應(yīng)的治療，根據(jù)患者病情給予最佳藥物治療，治療1年后復(fù)查。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) (1)所有患者術(shù)前及術(shù)后1年均完善心電圖、心臟彩超等檢查，收集左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，LVEF%=(LVEDD-LVESD)/LVEDD×100%。(2)術(shù)前及術(shù)后1年抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)LDL-C水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料 A組有36例成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈(A1組)，16例未成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈(A2組)；B組88例成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈(B1組)，28例未成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈(B2組)。術(shù)前4組患者的年齡、性別、LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，見(jiàn)表1。

表1 4組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 A1組及A2組患者心功能指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后1年，兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)、LVEDD、NYHA及LDL-C水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)手術(shù)前后上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A1組及A2組患者心功能指標(biāo)比較(x±s)

組別nNYHA分級(jí)(級(jí))術(shù)前術(shù)后t值P值LDL-C(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值A(chǔ)1組361.9±0.41.9±0.50.6920.4832.83±0.342.82±0.520.7260.465A2組162.0±0.52.1±0.60.7940.4372.82±0.452.79±0.380.8520.385 t值0.9041.1360.7480.868P值0.3170.2860.4310.367

2.3 B1組及B2組患者心功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)、LVEDD、NYHA及LDL-C水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1年，B1組患者左室射血分?jǐn)?shù)高于術(shù)前及B2組，LVEDD、NYHA分級(jí)低于術(shù)前及B2組(均P<0.05)，B2組左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前降低，LVEDD較術(shù)前升高(均P<0.05)，NYHA分級(jí)手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 B1組及B2組患者術(shù)后一年心功能指標(biāo)比較(x±s)

組別nNYHA分級(jí)(級(jí))術(shù)前術(shù)后t值P值LDL-C(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值B1組882.9±0.72.2±0.52.7580.0072.84±0.632.79±0.570.9570.135B2組282.8±0.62.9±0.71.7850.0742.74±0.582.77±0.620.8730.361 t值0.680 5.8240.7450.158P值0.498<0.0010.4580.875

3 討 論

隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的普及，急性心肌梗死患者可以在第一時(shí)間得到救治，但冠狀動(dòng)脈CTO給介入治療增加了難度。目前開(kāi)通冠狀動(dòng)脈CTO的成功率明顯提高，很多患者在CTO開(kāi)通后心功能得到明顯改善，但也有部分患者未從中獲益[4]。邱茹潔等[5]研究發(fā)現(xiàn)，老年冠狀動(dòng)脈CTO患者經(jīng)介入治療后心功能得到明顯改善，而且手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與中年患者比較并無(wú)差異，建議CTO患者接受介入治療。Khariton等[6]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CTO患者無(wú)論左室心功能是否正常，介入治療后其心絞痛癥狀均有所改善，認(rèn)為介入治療對(duì)CTO患者是有益的。但Choo等[2]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以下的冠狀動(dòng)脈CTO患者可從經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中獲益，而年齡大于65歲的患者從藥物治療中獲益更大。

Lee等[7]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CTO患者成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷與長(zhǎng)期死亡的增加相關(guān)，而且腎功能不全、多支架、多處病變和需逆行徑路治療的患者發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷的可能性更高。冠狀動(dòng)脈CTO患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、需要植入支架數(shù)量較多、常需要逆行徑路治療等因素都有可能增加患者的病死率。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTO患者，冠狀動(dòng)脈再通未必比藥物治療獲得更好的長(zhǎng)期效益[8]。

本研究結(jié)果顯示，B組成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈的患者其左室射血分?jǐn)?shù)、LVEDD、NYHA分級(jí)均得到了改善(均P<0.05)，與Jones等[9]的研究結(jié)果相似。但未成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈患者其心功能相關(guān)指標(biāo)未得到改善，提示右冠狀動(dòng)脈CTO患者心功能的下降可能與右心功能的下降相關(guān)，開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈后，右心室的功能得到明顯改善[10]，進(jìn)而改善肺動(dòng)脈灌注，提高肺的氧合功能，從而增加左心血氧分壓，改善左心前負(fù)荷。而A組患者不管右冠狀動(dòng)脈是否成功開(kāi)通，其心功能均未有明顯變化(P>0.05)，與Stojkovic等[11]研究結(jié)果相似。筆者認(rèn)為A組患者雖然右冠狀動(dòng)脈完全閉塞，但右室功能并未明顯下降或下降程度不足以導(dǎo)致左心前負(fù)荷明顯下降，右冠狀動(dòng)脈CTO開(kāi)通與否對(duì)左心功能影響不明顯。故正規(guī)的藥物治療仍然是該類冠心病患者的基礎(chǔ)治療[12]。

綜上所述，對(duì)于心功能下降的CTO患者，成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈后，其心功能得到改善，但心功能保留的CTO患者，是否成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈對(duì)患者的心功能影響不大。我們認(rèn)為心功能下降的CTO患者可以考慮介入治療，而對(duì)心功能保留的患者建議采取藥物治療。但本研究納入病例數(shù)較少，觀察指標(biāo)較為局限，相關(guān)研究結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。