胡宏業(yè) 徐 煒 吳宜龍 沈亞軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽省蕪湖市 241000，電子郵箱：huhy901123@sina.com)

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]，我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率和死亡率均占泌尿系統(tǒng)腫瘤的首位[2]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer,NMIBC)病灶局限于黏膜層和黏膜下層，主要的治療手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)，術(shù)后即刻行膀胱灌注化療，但仍存在較高的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率[3]，因此，膀胱癌術(shù)后患者的預(yù)后問題尤為重要。近年來有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的相關(guān)性炎癥可以影響其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)作為炎癥反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，綜合反映了患者機(jī)體的免疫狀態(tài)，現(xiàn)已被證實(shí)與腎癌、胃癌、肝細(xì)胞癌等多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)[5-7]。本研究探討術(shù)前NLR在行TURBT的NMIBC患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2017年1月在我院就診的72例NMIBC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行TURBT+術(shù)后即刻膀胱灌注化療，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為NMIBC；影像學(xué)檢查均在本院收錄，資料完整。排除血液系統(tǒng)性疾病、心肺功能不全、肝腎功能障礙、自身免疫系統(tǒng)異常性疾病、外科手術(shù)后與精神性疾病患者。因臨床資料不全和失訪3例，最終納入69例。其中男49例，女20例；年齡45～87(59.2±10.3)歲；腫瘤侵襲深度T分期：Ta期41例，T1期28例；腫瘤的病理G分級(jí)：G1級(jí)23例，G2級(jí)28例，G3級(jí)18例。所有患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)檢測(cè)，計(jì)算NLR。根據(jù)術(shù)前NLR將患者分為高NLR組(NLR≥3.0)37例和低NLR組(NLR<3.0)32例。(1)比較兩組患者的年齡、性別、T分期、腫瘤G分級(jí)、腫瘤大小、切緣情況等。(2)通過電話和門診復(fù)查等方式對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪至2018年1月，隨訪期間所有患者均在我院行膀胱鏡、腹部CT或B超等檢查，記錄腫瘤復(fù)發(fā)情況。其中術(shù)后第1年每3個(gè)月1次，第2年起每6個(gè)月1次，每次隨訪均完善上述檢查。觀察并比較兩組患者術(shù)后第1、2、3年的無腫瘤復(fù)發(fā)率，分析影響NMIBC患者預(yù)后的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Cox回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而相對(duì)于低NLR組，高NLR組的腫瘤更大、腫瘤的T分期和病理G分級(jí)更高、術(shù)中切緣陽(yáng)性率更高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者預(yù)后比較 高NLR組患者術(shù)后第3年的無腫瘤復(fù)發(fā)率低于低NLR組患者(P<0.05)，而術(shù)后第1年和第2年兩組無腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3 影響NMIBC患者TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 以NMIBC患者TURBT術(shù)后的預(yù)后為因變量(腫瘤無復(fù)發(fā)=0，腫瘤復(fù)發(fā)=1)，以腫瘤T分期、病理G分級(jí)、腫瘤大小、術(shù)中切緣是否陽(yáng)性、NLR為協(xié)變量(賦值方法見表3)，采用Cox回歸模型對(duì)NMIBC患者TURBT術(shù)后的預(yù)后進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤T1分期、病理G2和G3分級(jí)、NLR≥3.0是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 影響TURBT術(shù)后NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討 論

臨床上由多種原因?qū)е碌幕颊唛L(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管、慢性尿路感染和血吸蟲感染等是誘發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物可以降低膀胱癌的發(fā)生率[8]，腫瘤相關(guān)性炎癥反應(yīng)或可促進(jìn)其增殖、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。T淋巴細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)可發(fā)揮抗腫瘤作用，但其在腫瘤組織中的水平明顯低于正常組織[10]，當(dāng)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答超過負(fù)荷時(shí)，T淋巴細(xì)胞無法發(fā)揮作用，從而使腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)并向其他組織轉(zhuǎn)移。除T淋巴細(xì)胞外，中性粒細(xì)胞也是機(jī)體內(nèi)的主要抗炎細(xì)胞，其主要通過抑制與腫瘤相關(guān)的炎癥細(xì)胞的活性來降低腫瘤的免疫應(yīng)答效應(yīng)。因此，抗炎和促炎機(jī)制與腫瘤的免疫應(yīng)答存在動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)。

研究發(fā)現(xiàn)，食管腺癌患者的預(yù)后與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、住院時(shí)間和NLR水平相關(guān)，NLR是其術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素[11]。王巨昆等[12]研究顯示，高NLR值(NLR≥2.32)是NMIBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高NLR值不僅與肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(特別是T分期較高、病理G分級(jí)較高的腫瘤)的臨床病理特征相關(guān)[13]，還與NMIBC患者的預(yù)后和臨床病理學(xué)特征密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于低NLR組，高NLR組的腫瘤更大、腫瘤的T分期和病理G分級(jí)更高、術(shù)中切緣陽(yáng)性率更高(均P<0.05)；NLR≥3.0、T1分期、病理G2和G3分級(jí)是影響NMIBC患者TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。

目前，越來越多的學(xué)者運(yùn)用NLR值來評(píng)估膀胱癌患者的預(yù)后，認(rèn)為高NLR值與患者不良預(yù)后相關(guān)，從而將NLR值作為評(píng)估TURBT術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。本研究中，高NLR組和低NLR組患者術(shù)后第1年和第2年的無腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而高NLR組患者術(shù)后第3年的無腫瘤復(fù)發(fā)率低于低NLR組患者(P<0.05)。這可能是由于腫瘤細(xì)胞降低機(jī)體T淋巴細(xì)胞水平，相對(duì)提升中性粒細(xì)胞水平而抑制了T細(xì)胞的活性，削弱了機(jī)體自身對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫力，促使腫瘤形成微小轉(zhuǎn)移灶，從而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但是本研究仍存在不足，一方面，本研究為單中心臨床對(duì)照研究，樣本例數(shù)較少，存在混雜因素和選擇偏倚；另一方面，本研究的部分患者存在一些基礎(chǔ)疾病，或因自身健康狀態(tài)不同及圍術(shù)期藥物的使用等影響了NLR值。因此，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善研究以驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，術(shù)前NLR值是NMIBC患者TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，且與臨床病理特征相關(guān)。將術(shù)前NLR值用于評(píng)估TURBT術(shù)后NMIBC患者的預(yù)后，有助于外科醫(yī)生實(shí)施個(gè)體化治療和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，值得臨床推廣。