宋昱穎 李東芳

(1 山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，太原市 030000，電子郵箱:1286351971@qq.com；2 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，太原市 030000)

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)與年齡不相符的記憶力下降，和(或)其他認(rèn)知功能的輕度損害，是處于正常認(rèn)知衰退和早期癡呆之間的一種過(guò)渡狀態(tài)[1]。MCI是癡呆的高危因素，MCI患者向癡呆尤其是阿爾茨海默病進(jìn)展的年轉(zhuǎn)化率為7.5%～16.5%，而正常老年人癡呆的年轉(zhuǎn)化率僅為1%～2%，MCI患者發(fā)展成癡呆的概率是正常老人的10倍[2-5]，故對(duì)MCI進(jìn)行早期篩查具有重要意義。睡眠剝奪指由于各種生理或病理因素所致的機(jī)體睡眠時(shí)間被迫減少，一般指24 h內(nèi)睡眠時(shí)間短于4 h[6]。已有研究證實(shí)，急性剝奪睡眠整夜或數(shù)夜可影響認(rèn)知功能，具體表現(xiàn)為反應(yīng)速度和注意力降低，對(duì)危險(xiǎn)的判斷力及應(yīng)對(duì)力減弱，發(fā)散性思維和語(yǔ)言交流能力下降[7]。而護(hù)士由于職業(yè)的特殊性，需要經(jīng)常輪值夜班，常處于慢性睡眠剝奪狀態(tài)，這勢(shì)必會(huì)對(duì)認(rèn)知功能的認(rèn)知域產(chǎn)生不良影響。但目前有關(guān)慢性睡眠剝奪狀態(tài)對(duì)認(rèn)知功能影響的研究較少。本研究對(duì)退休護(hù)士MCI患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探討其影響因素，并分析慢性睡眠剝奪狀態(tài)與認(rèn)知功能各認(rèn)知域之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入1987年1月至2017年6月期間于某三甲醫(yī)院退休的106名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡55～90歲；(2)長(zhǎng)期居住于本市(居住時(shí)間≥20年)；(3)無(wú)明顯聽(tīng)力、視力障礙；(4)意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)生活自理能力；(2)存在對(duì)認(rèn)知功能有影響的疾??；(3)拒絕參與研究。本研究經(jīng)此醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 (1)采用統(tǒng)一的自制問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面訪談?wù){(diào)查，收集研究對(duì)象的人口學(xué)資料(年齡、居住情況、婚姻狀況、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、心腦血管病史、糖尿病史、高脂血癥史、頭痛史、運(yùn)動(dòng)情況、飲食習(xí)慣)、職業(yè)史及睡眠史(參加工作時(shí)的年齡、總工作年限、開(kāi)始值夜班時(shí)的年齡、值夜班總年限、每月夜班天數(shù)、值夜班時(shí)的睡眠情況、退休年齡等)。(2)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental Status Examination，MMSE)[8]和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[9]對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。MMSE分為5個(gè)條目、30個(gè)項(xiàng)目，總分0～30分，其對(duì)MCI的敏感度僅為18%[10]，單用MMSE無(wú)法診斷癡呆或其亞型；而MoCA對(duì)MCI的敏感度為90%[10]，旨在測(cè)試MCI患者最常見(jiàn)的記憶損害，其包括8項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分值0～30分。以上兩個(gè)量表的分值越低，表明各認(rèn)知域的損害程度越重。(3)根據(jù)MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]將退休護(hù)士分為MCI組和正常組，分析退休護(hù)士發(fā)生MCI的影響因素。MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 患者自覺(jué)記憶減退，或知情者認(rèn)為患者有記憶障礙；② 總體認(rèn)知功能正常；③ 客觀檢查有記憶鞏固功能或有一項(xiàng)其他認(rèn)知功能受損；④ 臨床癡呆評(píng)定量表[11]評(píng)分為0.5分；⑤ 日常生活能力正常；⑥ 不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。(4)根據(jù)睡眠剝奪的定義[6]將研究對(duì)象分為睡眠剝奪組(n=45)和非睡眠剝奪組(n=61)，比較兩組的MMSE和MoCA評(píng)分，分析慢性睡眠剝奪與認(rèn)知功能各認(rèn)知域之間的關(guān)系。本研究在數(shù)據(jù)收集和處理過(guò)程中均堅(jiān)持保密原則。

1.3 質(zhì)量控制 (1)對(duì)所有研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括規(guī)范使用指導(dǎo)語(yǔ)、問(wèn)卷的正確填寫(xiě)等；(2)在同一安靜、舒適、無(wú)干擾的場(chǎng)所，同一時(shí)間段(上午10點(diǎn)和中午之間)進(jìn)行訪談；(3)訪談過(guò)程中由指導(dǎo)老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并對(duì)已填好的問(wèn)卷進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)錯(cuò)填和漏填等情況及時(shí)改正；(4)由2名人員分別獨(dú)立將調(diào)查結(jié)果輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況及MCI發(fā)生率 本研究106名研究對(duì)象均為女性，年齡(64.99±7.05)歲。其中共85例患有MCI，占80.2%。

2.2 影響退休護(hù)士發(fā)生MCI的單因素分析 MCI組與正常組的年齡、文化程度、值夜班年限、每月夜班天數(shù)、白天補(bǔ)覺(jué)時(shí)長(zhǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響退休護(hù)士發(fā)生MCI的單因素分析

2.3 影響退休護(hù)士發(fā)生MCI的多因素分析 將發(fā)生MCI與否作為因變量，將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(賦值情況見(jiàn)表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，值夜班年限和每月夜班天數(shù)是退休護(hù)士發(fā)生MCI的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值表

表3 退休護(hù)士發(fā)生MCI的多因素Logistic回歸分析

2.4 睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組的MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較 睡眠剝奪組的MMSE總分以及定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、完成命令等認(rèn)知域得分均低于非睡眠剝奪組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。睡眠剝奪組的MoCA總分以及視空間和執(zhí)行能力、抽象總結(jié)、延遲回憶、定向力等各認(rèn)知域得分均低于非睡眠剝奪組(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組MMSE及其各認(rèn)知域得分比較[M(P25，P75)，分]

表5 睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組MoCA及其各認(rèn)知域得分比較[M(P25，P75)，分]

3 討 論

研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)的MCI患病率存在差異，其中合肥市為13.55%[13]、西安省為18.20%[14]、唐山市為12.70%[15]，而某軍隊(duì)離退休干部的MCI患病率為26.40%[16]。本研究中退休護(hù)士MCI的發(fā)生率為80.2%，高于上述研究結(jié)果。其原因可能為：(1)本研究對(duì)象均為護(hù)士，輪班制的工作性質(zhì)決定其更易受到因加班、作息不規(guī)律、夜班等導(dǎo)致的睡眠剝奪，且這種狀態(tài)會(huì)一直存在于護(hù)士的職業(yè)生涯中，造成慢性睡眠剝奪。而當(dāng)輪班護(hù)士退休后，由于角色的變化，與外界溝通減少以及腦功能衰退、經(jīng)濟(jì)來(lái)源減少、喪偶等因素，更易發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降。(2)研究對(duì)象均為女性。李明秋等[17]發(fā)現(xiàn)女性認(rèn)知能力的損害程度高于男性，這可能是因?yàn)榕越^經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平大幅下降，導(dǎo)致大腦海馬區(qū)的葡萄糖代謝降低、海馬神經(jīng)元丟失，從而造成認(rèn)知功能障礙。(3)流行病學(xué)資料顯示，年齡是影響認(rèn)知功能障礙患病率的最主要因素[18]。隨年齡升高，認(rèn)知功能障礙的患病率上升[19]，60～<65歲、65～<70歲、70～<75歲、75～<80歲，80～84歲多人群的MCI患病率分別為12.7%、17.1%、23.8%、32.4%、43.7%[20]，而本研究人群的平均年齡為(64.99±7.05)歲，這可能是本研究MCI發(fā)生高的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，值夜班年限、每月夜班天數(shù)是退休護(hù)士發(fā)生MCI的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。Jackson等[7]發(fā)現(xiàn)，即使是輕度睡眠不足，也可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，其原因可能為：睡眠剝奪導(dǎo)致的疲勞或疲勞未充分緩解的狀態(tài)會(huì)加快認(rèn)知功能下降的速度，增加認(rèn)知能功能下降發(fā)生的概率[21]，且疲勞程度與每月值班的天數(shù)呈正相關(guān)[22]。因此，睡眠剝奪會(huì)對(duì)認(rèn)知功能造成影響，而夜班年限越長(zhǎng)、每月夜班天數(shù)越多，睡眠剝奪時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)認(rèn)知功能的影響越嚴(yán)重。

夜班后恢復(fù)性睡眠可能是MCI的保護(hù)性因素。Holmes等[23]發(fā)現(xiàn)，短暫恢復(fù)性睡眠(1～4 h)對(duì)處于睡眠剝奪的機(jī)體有益，在最易入睡的02：00和14：00進(jìn)行恢復(fù)性睡眠，對(duì)人體各項(xiàng)功能的恢復(fù)效果最好。但同時(shí)也有研究表明，短暫恢復(fù)性睡眠只在短期內(nèi)有效，其不能取代正常的夜間睡眠[24]。因此，睡眠剝奪后進(jìn)行恢復(fù)性睡眠，可一定程度上對(duì)抗睡眠剝奪帶來(lái)的負(fù)面影響，解決由工作時(shí)間不固定導(dǎo)致的睡眠剝奪，而短時(shí)間(1～4 h)睡眠是一種有效的解決措施。本研究結(jié)果雖未顯示夜班后恢復(fù)性睡眠是MCI的獨(dú)立影響因素，但正常組夜班后恢復(fù)性睡眠4 h以上者的比例高于MCI組，這或間接提示恢復(fù)性睡眠對(duì)認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。

文化程度是MCI的保護(hù)性因素[25]，其可能機(jī)制為：大腦具有可塑性，積極用腦可提升傳遞信息的細(xì)胞數(shù)，隨著知識(shí)的積累、經(jīng)驗(yàn)的豐富，理解力、語(yǔ)言表達(dá)力、推理判斷力等認(rèn)知功能得到提升，可延緩大腦衰老、減少癡呆的發(fā)生[26]。本研究中，MCI組的文化程度低于正常組(P<0.05)，這提示文化程度可能是MCI的保護(hù)因素，但在多因素分析并未顯示文化程度是MCI的保護(hù)因素，分析其因素可能為：本研究中的調(diào)查對(duì)象來(lái)源單一，工作性質(zhì)、工作內(nèi)容類(lèi)似，在輪班制工作中，經(jīng)驗(yàn)可在一定程度上彌補(bǔ)文化程度帶來(lái)的差異。

既往研究表明，睡眠剝奪會(huì)影響記憶力[27-29]、注意力[26-29]、計(jì)算力[30]、完成命令(即執(zhí)行能力)[31]等認(rèn)知域。本研究結(jié)果顯示，睡眠剝奪組的定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、完成命令評(píng)分更低(均P<0.05)，提示以上認(rèn)知域可能受到睡眠剝奪的影響，與上述研究結(jié)果相似。Killgore等[27]發(fā)現(xiàn)僅連續(xù)數(shù)小時(shí)的睡眠剝奪，就會(huì)出現(xiàn)記憶力、注意力下降等，這可能是由于睡眠可影響學(xué)習(xí)記憶過(guò)程[32]，睡眠時(shí)短時(shí)記憶碎片被激活，進(jìn)行組合，可形成長(zhǎng)時(shí)記憶，所以睡眠不僅有助于所學(xué)內(nèi)容的記憶，也有助于回憶。王富貴等[31]發(fā)現(xiàn)睡眠剝奪可影響執(zhí)行能力，當(dāng)出現(xiàn)睡眠剝奪時(shí)機(jī)體處于低喚醒狀態(tài)，警覺(jué)性較平時(shí)低，隨著睡眠剝奪時(shí)間的積累，機(jī)體的喚醒水平和警覺(jué)性會(huì)進(jìn)一步下降，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)執(zhí)行功能下降。Shu等[30]發(fā)現(xiàn)睡眠剝奪可影響計(jì)算力，計(jì)算功能是人腦的一種復(fù)雜認(rèn)知活動(dòng)，需要多個(gè)代表不同認(rèn)知域的腦功能區(qū)協(xié)同完成，但睡眠剝奪是否是通過(guò)影響其他認(rèn)知域從而間接導(dǎo)致計(jì)算能力下降，仍需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果還顯示，睡眠剝奪組定向力、視空間、抽象總結(jié)能力等認(rèn)知域評(píng)分更低(P<0.05)，但目前有關(guān)其機(jī)制方面的報(bào)道較少，仍需進(jìn)一步研究闡明。

本研究存在一定的局限性：本研究為回顧性調(diào)查，可能存在回憶偏倚；本研究對(duì)象的年齡跨度較大，會(huì)放大個(gè)體間的認(rèn)知差異；本研究的評(píng)價(jià)量表較單一，因此與睡眠相關(guān)的變量難以量化；此外，影響認(rèn)知功能的因素較多，本研究中未能全部納入分析。

綜上所述，退休護(hù)士的MCI發(fā)生率較高，值夜班年限和每月夜班天數(shù)是其獨(dú)立影響因素，年齡、文化程度、白天補(bǔ)覺(jué)時(shí)長(zhǎng)、睡眠剝奪亦可能會(huì)影響認(rèn)知功能或其相關(guān)認(rèn)知域。應(yīng)合理安排護(hù)士的工作時(shí)間，早期篩查MCI，并開(kāi)展關(guān)于睡眠衛(wèi)生和預(yù)防措施的健康教育。