郭振 史秀京 劉金德 韓彥鳳 劉敏 宋勇波 吳曉明

山東省眼科研究所青島眼科醫(yī)院，省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，青島，266000

我國(guó)有世界最大的盲人群體，其中老年性白內(nèi)障是我國(guó)致盲的首位因素，國(guó)際上通常以CSR (Cataract Surgical Rate，白內(nèi)障手術(shù)率，每年每百萬(wàn)人群中所做的白內(nèi)障手術(shù)數(shù))衡量白內(nèi)障盲的防治狀況[1]。中國(guó)防盲治盲網(wǎng)發(fā)布的《2017年中國(guó)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)報(bào)送情況排名》顯示我國(guó)CSR僅為2205，多數(shù)省市CSR低于2000，不僅與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距巨大，與部分經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平落后于我國(guó)的國(guó)家相比(如印度CSR為6000、伊朗CSR為6823)也差距較大[2]。近年來(lái)，各級(jí)政府衛(wèi)生部門(mén)及一些非政府機(jī)構(gòu)(殘疾人聯(lián)合會(huì)、慈善總會(huì)、紅十字會(huì)等)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在各地開(kāi)展白內(nèi)障防盲工作，使我國(guó)的CSR有了一定提升，但由于我國(guó)城鄉(xiāng)差異較大、東中西部發(fā)展水平差異明顯，再加上傳統(tǒng)觀念等因素，導(dǎo)致我國(guó)白內(nèi)障盲人群仍大量存在，農(nóng)村地區(qū)問(wèn)題更為突出[3]。因此探索利用防盲治盲網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療資源，建立成本低、效率高的防盲治盲體系對(duì)我國(guó)的防盲治盲工作有著重要作用，本文旨在回顧研究山東省某三甲眼科醫(yī)院2016-2017年開(kāi)展的白內(nèi)障防盲項(xiàng)目，定量分析10495例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，系統(tǒng)研究比較政府、NGO、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三種主體開(kāi)展的年齡相關(guān)性白內(nèi)障防盲項(xiàng)目，為防盲體系的建立提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣方法，選取山東省某三甲眼科醫(yī)院2016-2017年10495例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，根據(jù)項(xiàng)目類型分為4組，分別為政府項(xiàng)目組(952人)、NGO項(xiàng)目組(373人)、醫(yī)院項(xiàng)目組(5458人)和空白對(duì)照組(未參與防盲項(xiàng)目患者3712人)。

1.2 研究方法

采用定性研究SWOT方法分析不同白內(nèi)障防盲項(xiàng)目政策異同，主要維度有：經(jīng)費(fèi)額度、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、實(shí)施方式、患者審批周期。

采用定量研究方法比較不同白內(nèi)障防盲項(xiàng)目在患者年齡、性別、費(fèi)用總額、自付金額、晶體費(fèi)用、住院天數(shù)、醫(yī)保類別、在治療中是否采用臨床路徑等方面的異同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用M(P25，P75)描述和Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障防盲項(xiàng)目政策不同

各類型防盲項(xiàng)目橫向比較，政府主辦的項(xiàng)目額度最高，但審批周期最長(zhǎng)；醫(yī)院主辦的防盲項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)額度最低，審批周期最短。見(jiàn)表1。

2.2 研究對(duì)象的基本情況

10495名研究對(duì)象中男性4321人(41.4%)、女性6174人(58.8%)；平均年齡72.6歲；平均住院天數(shù)2天；醫(yī)保比例分布：職工醫(yī)保5201人(49.6%)、居民1類醫(yī)保 3310人(31.5%)、居民2類醫(yī)保925人(8.8%)，公費(fèi)醫(yī)療82人(0.8%)、自費(fèi)977人(9.3%)；防盲項(xiàng)目類型分布上，參與政府項(xiàng)目952人(9.1%)，參與NGO項(xiàng)目373人(3.6%)，參與醫(yī)院項(xiàng)目5458人(52%)，未參與防盲項(xiàng)目3712人(35.4%)。

表1 不同類型白內(nèi)障項(xiàng)目政策維度比較

2.3 不同類型項(xiàng)目組患者年齡、住院花費(fèi)差異分析

不同項(xiàng)目組患者在年齡、費(fèi)用總額、自付金額方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中空白對(duì)照組患者年齡最低，費(fèi)用總額、晶體費(fèi)、自付金額最高；在各防盲項(xiàng)目中，政府項(xiàng)目患者的年齡、費(fèi)用總額、晶體費(fèi)最高，醫(yī)院項(xiàng)目患者在費(fèi)用總額、晶體費(fèi)方面最低。見(jiàn)表2。

表2 不同類型項(xiàng)目組患者年齡、手術(shù)花費(fèi)情況比較(M(P25，P75))

2.4 不同項(xiàng)目組患者的臨床路徑、醫(yī)保類別、性別與住院天數(shù)的差異分析

不同項(xiàng)目組患者在是否走臨床路徑、醫(yī)保類別、性別與住院天數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中NGO項(xiàng)目和醫(yī)院項(xiàng)目患者實(shí)施的臨床路徑比例高于政府項(xiàng)目和空白對(duì)照組；參與防盲項(xiàng)目的患者中，職工醫(yī)保和居民1類醫(yī)?；颊弑壤雀?，居民2類患者、公費(fèi)醫(yī)療和自費(fèi)患者占比低；居民2類患者只享受了醫(yī)院項(xiàng)目的減免；在年齡方面，參與各防盲項(xiàng)目的女性患者均高于男性；參與防盲項(xiàng)目的患者住院日為2天及以下的比例高于空白對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 應(yīng)堅(jiān)持政府防盲的主導(dǎo)作用

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程加快以及人民群眾對(duì)眼健康需求的不斷提高，我國(guó)眼病防治工作任務(wù)艱巨，農(nóng)村貧困人口白內(nèi)障致盲的問(wèn)題需引起重視[4]。目前政府防盲項(xiàng)目患者年齡最高，補(bǔ)貼最大，患者無(wú)需承擔(dān)任何費(fèi)用，但每年名額有限，報(bào)名審批周期較長(zhǎng)，輻射范圍有限。NGO項(xiàng)目可享受補(bǔ)貼，名額無(wú)限制，不限定申請(qǐng)時(shí)間，但審批流程繁瑣，受益居民數(shù)量最低；醫(yī)院防盲項(xiàng)目患者減免金額較低，無(wú)繁瑣的審批流程，輻射面廣，受益患者占到白內(nèi)障患者一半以上的比例。雖然醫(yī)院填補(bǔ)了政府、NGO項(xiàng)目對(duì)居民2類居民無(wú)法受益的空白，對(duì)農(nóng)村地區(qū)的防盲工作起到了較好的促進(jìn)作用，但醫(yī)院畢竟是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成本較高，持續(xù)性不強(qiáng)，因此需改變目前以醫(yī)院防盲為主的局面，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)有條件的各級(jí)政府、NGO要積極投入資金，參與各種形式的防盲治盲項(xiàng)目，承擔(dān)起防盲治盲的主體責(zé)任。

表3 不同項(xiàng)目組患者分布表(n=10495) n(%)

3.2 政府應(yīng)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展防盲治盲工作

防盲項(xiàng)目患者中職工醫(yī)保和居民1類醫(yī)保的患者占比高，居民2類患者占比低，防盲項(xiàng)目在服務(wù)覆蓋上存在城鄉(xiāng)差異，這與目前農(nóng)村地區(qū)多無(wú)相關(guān)政府和NGO項(xiàng)目政策有關(guān)。因此在設(shè)計(jì)與制定防盲項(xiàng)目時(shí)政府、NGO項(xiàng)目要側(cè)重農(nóng)村地區(qū)，不斷擴(kuò)大范圍，滿足農(nóng)村居民的治盲需求，擴(kuò)大農(nóng)村地區(qū)的輻射力度。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的防盲治盲項(xiàng)目不受傳統(tǒng)的行政區(qū)劃限制，開(kāi)展范圍大，尤其是對(duì)居民2類醫(yī)保較多的農(nóng)村地區(qū)做到了更好的覆蓋，更具有普惠性[5]。各級(jí)政府應(yīng)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地開(kāi)展防盲項(xiàng)目，增大篩查活動(dòng)向農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的傾斜度，提高防盲治盲項(xiàng)目的知曉度[6]。

3.3 應(yīng)關(guān)注男性群體，提高白內(nèi)障手術(shù)的臨床路徑率

各防盲項(xiàng)目組患者女性患者均高于男性患者，這與男性受傳統(tǒng)觀念的影響?yīng)氉猿惺軌毫鲆暭膊☆A(yù)防的社會(huì)特征一致。在現(xiàn)有的防盲推動(dòng)下，男性患者對(duì)各類防盲治盲項(xiàng)目的參與度大幅低于女性，這表明項(xiàng)目在宣傳、基層篩查中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注男性群體，對(duì)男性患者群體需采取針對(duì)性的宣教措施；防盲項(xiàng)目臨床路徑率、住院日在2天及以下的比例高于空白對(duì)照組患者，這雖然與進(jìn)入項(xiàng)目的患者病情有關(guān)，但也說(shuō)明了未參與項(xiàng)目患者的規(guī)范化診療工作有待加強(qiáng)。在年齡相關(guān)性白內(nèi)障的臨床診療時(shí)，針對(duì)公費(fèi)、自費(fèi)及不參與項(xiàng)目的患者，應(yīng)更多采用臨床路徑，縮短住院時(shí)間，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[7-8]。