曹勍 趙大仁 周明華 譚君梅 杜鑫 徐澤俊 張翻蓉 王剛

1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都，610072；2四川省骨科醫(yī)院，成都，610041；3瀘州市人民醫(yī)院，瀘州，646000；4四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，成都，610199；5四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都，610000；6四川省衛(wèi)生健康委，成都，610000

護(hù)理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，而科學(xué)合理的護(hù)理人力資源配置是保證護(hù)理工作安全、高質(zhì)量發(fā)展的基本條件，也是進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)[1-2]。原四川省衛(wèi)生計(jì)生委于2016年印發(fā)了《四川省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)，為全面了解《方案》實(shí)施以來(lái)護(hù)理人力資源發(fā)展現(xiàn)狀，本研究通過(guò)收集護(hù)理人力資源配置數(shù)據(jù)，對(duì)護(hù)理人力資源公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為優(yōu)化四川省護(hù)理人力資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2015-2016年四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒及2017年四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年報(bào)，部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于2015-2017年四川統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 研究方法

采用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)對(duì)四川省護(hù)理人力資源公平性進(jìn)行分析?；嵯禂?shù)介于0-1之間，越接近0表示衛(wèi)生資源配置公平性越好。各地衛(wèi)生資源占全省衛(wèi)生資源擁有量的比重值越小，說(shuō)明其公平性越好[3-4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)四川省護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀一般資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 四川省護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀

2.1.1護(hù)理人力資源總量。截至2017年底，四川省注冊(cè)護(hù)士20.77萬(wàn)人，較2015年增長(zhǎng)23.09%。全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1∶1.17，較2015年增長(zhǎng)11.43%。其中三級(jí)綜合醫(yī)院1∶1.61，二級(jí)綜合醫(yī)院1∶1.61。全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)床護(hù)比為1∶0.40，其中三級(jí)綜合醫(yī)院1∶0.52，二級(jí)綜合醫(yī)院1∶0.42。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的共49017人，占全省注冊(cè)護(hù)士總量的20.89%，較2015年增長(zhǎng)26.01%。見(jiàn)表1。

2.1.2 護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)。四川省注冊(cè)護(hù)士中男性占2.13%，較2015年增長(zhǎng)0.55%；具有大專(zhuān)以上學(xué)歷者64.83%，較2015年增長(zhǎng)4.05%，博士學(xué)位6人，占0.05%；副高及以上職稱共5098人，占2.23%，較2015年增長(zhǎng)0.35%。見(jiàn)表2。

表2 2017年四川省護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)情況

2.1.3 每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)情況。四川省每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)2.87人。成都市每千人口護(hù)士數(shù)配置水平最高，達(dá)4.71人；而甘孜州每千人口護(hù)士數(shù)配置水平最低，為1.65人。每千人口護(hù)士數(shù)高于四川省平均水平的有成都、自貢、攀枝花、瀘州、雅安5個(gè)市州。見(jiàn)表3。

表1 2015-2017年四川省護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀

表3 2017年四川省每千人口注冊(cè)護(hù)士情況

2.2 護(hù)理人力資源配置公平性分析

2.2.1 基于基尼系數(shù)的護(hù)理人力資源公平性評(píng)價(jià)。四川省2015-2017年護(hù)理人力資源配置按地理分布的基尼系數(shù)均在0.7以上，其中2015年與2017年按人口分布的基尼系數(shù)均小于0.3,而2016年按人口分布的基尼系數(shù)略高于0.3。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中基尼系數(shù)公平性的標(biāo)準(zhǔn)，四川省護(hù)理人力資源配置在人口分布上處于相對(duì)公平狀態(tài)，但按地理分布則處于不公平狀態(tài)，且按人口分布與按地理分布的差距較大，呈現(xiàn)出地理分布的基尼系數(shù)明顯高于人口分布的特點(diǎn)。

2.2.2 基于泰爾指數(shù)的護(hù)理人力資源公平性評(píng)價(jià)。四川省2015-2017年護(hù)理人力資源配置按地理分布的泰爾指數(shù)在0.2541-0.2743之間，改善幅度不明顯。但按人口分布的泰爾指數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)，其中2017年較2015年下降幅度明顯(56.10%)，說(shuō)明護(hù)理人力資源配置按人口分布的公平性得到了較顯著改善，這與基于基尼系數(shù)得到的結(jié)果一致。特別值得關(guān)注的是，《方案》實(shí)施以來(lái)泰爾指數(shù)最低的年份為2017年(0.0234)，數(shù)值低于0.1，說(shuō)明該年度四川省護(hù)理人力資源配置均衡性最好。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 護(hù)理人力資源總量得到改善

四川省護(hù)士人力資源總數(shù)不斷增長(zhǎng)，增幅達(dá)23.09%，說(shuō)明護(hù)理人力資源總量得到改善。這可能與四川省高度重視護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)、發(fā)展密切相關(guān)。一方面，原四川省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《四川省貫徹落實(shí)<全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)>實(shí)施方案》，從政策層面給護(hù)理人力資源發(fā)展提供保障；另一方面，四川省將護(hù)理人力資源配置情況納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中，且二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照相關(guān)規(guī)定為護(hù)士繳納了社會(huì)保險(xiǎn)，基本實(shí)現(xiàn)了編制內(nèi)、外護(hù)士同工同酬，調(diào)高從事高風(fēng)險(xiǎn)工作崗位護(hù)士的績(jī)效系數(shù)，以促進(jìn)護(hù)士隊(duì)伍的不斷壯大。雖然四川省護(hù)理人力資源總體建設(shè)情況得到一定改善，但醫(yī)護(hù)比距原衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則》中1∶2的要求還存在一定差距[5]，故護(hù)理人力資源配置總量還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

表4 四川省2015-2017年護(hù)理人力資源配置公平性評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2 護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)尚需優(yōu)化

四川省護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)還需優(yōu)化，具體表現(xiàn)在性別結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)仍不合理。性別結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為女性居多，占比達(dá)97.87%，而男性護(hù)士比例較低，原因是男性對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同度不高、薪酬及社會(huì)地位不高等因素，使男性選擇護(hù)士職業(yè)的人數(shù)較少[6]。年齡結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為四川省護(hù)士隊(duì)伍整體趨向年輕化，其中小于35歲的注冊(cè)護(hù)士人數(shù)占71.83%，這與全國(guó)護(hù)理隊(duì)伍年輕化發(fā)展趨勢(shì)一致，但可能會(huì)帶來(lái)護(hù)理質(zhì)量與安全風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題[7]。職稱結(jié)構(gòu)方面，初級(jí)職稱仍占比高達(dá)近九成(88.05%)，高級(jí)職稱占比(2.23%)仍然較少。建議衛(wèi)生健康部門(mén)適當(dāng)予以政策傾斜，一方面，進(jìn)一步加大男護(hù)士的配置力度，聚焦新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，凡培訓(xùn)合格者均頒發(fā)統(tǒng)一證書(shū)，且在全省范圍內(nèi)享有就職優(yōu)先權(quán)，切實(shí)保障護(hù)理質(zhì)量和安全；另一方面，與教育部門(mén)協(xié)同推進(jìn)護(hù)理在職學(xué)歷教育[8]，優(yōu)化四川省護(hù)理隊(duì)伍職稱結(jié)構(gòu)。

3.3 注冊(cè)護(hù)士配置不平衡

四川省每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)(2.87人)高于全國(guó)(2.74人)，但仍然低于上海(5.47人)、北京(4.77人)、浙江(3.32人)等省市。各市(州)地區(qū)間每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)仍存在較大差異，特別是每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)集中分布在成都、攀枝花等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高聚集區(qū)，而涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州(以下簡(jiǎn)稱“三州”)因受地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等現(xiàn)實(shí)因素的制約，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的配置難度加大，也導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)的可及性較差，這與張瑞華等的研究結(jié)果一致[9]。建議參考廣東護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，探索制定符合四川省實(shí)際情況的護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，鼓勵(lì)在保證醫(yī)療質(zhì)量、患者安全以及護(hù)理工作的前提下，實(shí)施護(hù)士跨區(qū)域備案執(zhí)業(yè)[10]，同時(shí)完善幫扶機(jī)制，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家下沉、結(jié)對(duì)幫扶、對(duì)口支援、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)等多種形式拓展幫扶渠道，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉。

3.4 護(hù)理人力資源配置人口公平性優(yōu)于地理公平性

無(wú)論基于基尼系數(shù)還是泰爾指數(shù)，四川省護(hù)理人力資源按人口配置的公平性均優(yōu)于按地理配置公平性，與浙江省、陜西省以及廣西壯族自治區(qū)護(hù)理人力資源配置公平性研究結(jié)果一致[11-13]。這可能與三州地區(qū)地廣人稀、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等現(xiàn)實(shí)因素制約密不可分。泰爾指數(shù)研究結(jié)果提示，四川省注冊(cè)護(hù)士按地理配置區(qū)域內(nèi)差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)度較高，而按人口配置則是區(qū)域間差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)度較高，又與浙江省、陜西省略有不同[11-12]。究其原因，按地理配置區(qū)域內(nèi)差異有可能是三州地區(qū)地理環(huán)境所致，而按人口配置區(qū)域間差異則有可能是各市(州)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異所致。建議進(jìn)一步改善三州地區(qū)經(jīng)濟(jì)、交通、衛(wèi)生條件，提高護(hù)理服務(wù)的可及性、公平性。深入開(kāi)展“四川省衛(wèi)生發(fā)展十年民族行動(dòng)計(jì)劃”，加強(qiáng)三州地區(qū)本土護(hù)士的培養(yǎng)，充實(shí)三州地區(qū)護(hù)理人才。