沈曉 甘恩儒 徐一明

武漢大學政治與公共管理學院，武漢，430072

世界衛(wèi)生組織指出，每個人都有獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利，即健康可及性是每個人的權利[1]。新醫(yī)改以來，我國西部地區(qū)衛(wèi)生服務體系顯著改善，但受地域環(huán)境、經(jīng)濟條件等因素的綜合影響，西部地區(qū)整體衛(wèi)生資源布局結構仍不盡合理，嚴重影響了居民衛(wèi)生資源利用的公平性和可及性。為了解當前西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀，本研究運用集聚度這一評價指標，對2012-2016年西部地區(qū)12個省(直轄市、自治區(qū))的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護士、全科醫(yī)生和床位數(shù)的配置情況進行分析，進而為西部地區(qū)衛(wèi)生資源的布局規(guī)劃提供依據(jù)和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，包括西部地區(qū)各省(直轄市、自治區(qū))的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、全科醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)；部分來源于2012-2017年《中國統(tǒng)計年鑒》，包括西部地區(qū)各省(直轄市、自治區(qū))的總人口(常住人口)和地理面積。本研究中的西部地區(qū)包括：內蒙、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、重慶、四川、貴州、云南和西藏12個省(直轄市、自治區(qū))。

1.2 研究方法

采用綜合考慮人口和地理因素的衛(wèi)生資源配置評價指標——集聚度對西部衛(wèi)生資源配置進行分析。

衛(wèi)生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree, HRAD)，是指某一地區(qū)以占全部測評區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源總量的比重[2]。公式如下：

其中，HARDm表示m省(直轄市、自治區(qū))的衛(wèi)生資源集聚度，HAm表示 m省(直轄市、自治區(qū))擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、全科醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)，HR表示西部地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，Am表示m省(直轄市、自治區(qū))的地理面積，A表示西部地區(qū)的地理面積。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)，是指某一地區(qū)以占全部測評區(qū)域1%的地理面積上集聚的人口的比重[3]。公式如下：

其中，PADm表示 m省(直轄市、自治區(qū))的人口集聚度，Pm表示 m省(直轄市、自治區(qū))的人口數(shù)量，P表示西部地區(qū)的人口數(shù)量，Am表示表示m省(直轄市、自治區(qū))的地理面積，A表示西部地區(qū)的地理面積。

一般認為，當衛(wèi)生資源集聚度大于1時，說明衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較高；同時，當衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度之間的差值接近于0時，說明衛(wèi)生資源基本能夠滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求，衛(wèi)生服務可及性較好；當兩者的差值大于0時，表明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的人口而言相對過剩，當兩者的差值小于0時，說明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的人口而言相對不足[4]。

本研究基于資源同質性假設構建衛(wèi)生資源配置評價框架，即不區(qū)分不同個體之間服務質量和服務能力的差異[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2016錄入整理、分析數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置基本情況

2012-2016年，我國西部地區(qū)衛(wèi)生資源總體呈現(xiàn)增長趨勢。截止2016年年底，西部地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達804126人，過去五年年平均增長率為4.2%；注冊護士達937325人，年平均增長率為10%；全科醫(yī)生達42602人，年平均增長率為20%；床位數(shù)達2139772張，年平均增長率為6.6%。從衛(wèi)生資源人均擁有量來看，西部地區(qū)每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為5.72張(同期全國：5.37張)，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為2.15人(同期全國：2.31人)，每千常住人口注冊護士為2.5人(同期全國：2.54人)，每萬常住人口全科醫(yī)生為1.13人(同期全國：1.51人)，醫(yī)護比為1∶1.16(同期全國1∶1.1)，總體而言，西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置平均水平與全國平均水平差異不大。

2.2 西部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度分析

2012-2016年，我國西部地區(qū)各省(直轄市、自治區(qū))執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的集聚度整體變化幅度均較小，表明按地理配置的公平性未有較大改善。其中，集聚度大于1的省份有陜西、甘肅、寧夏、廣西、重慶、四川、貴州和云南，表明這些省份的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士具有較好的地理可及性；集聚度小于1的省份有內蒙、青海、新疆、西藏，表明這些省份的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的地理可及性較差。從省份的地理分布看，西南地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士按地理面積分布的公平性整體上好于西北地區(qū)。

由圖1可知，2012-2016年，除貴州和陜西外，我國西部地區(qū)各省(直轄市、自治區(qū))全科醫(yī)生的集聚度整體變化幅度較小。除內蒙、青海、新疆和西藏外，其余西部各省份的集聚度均大于1，表明這些省份的全科醫(yī)生按地理面積配置具有較好的公平性，而內蒙、青海、新疆和西藏的全科醫(yī)生按地理面積分布的公平性較差。由圖2可知，2012-2016年，我國西部地區(qū)各省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)療機構床位的集聚度整體變化幅度較小。除內蒙、青海、新疆和西藏外，其余西部各省份的集聚度均大于1，表明從醫(yī)療機構床位按地理面積分布的公平性來看，內蒙、青海、新疆和西藏的地理可及性明顯較低。

圖1 2012-2016年我國西部地區(qū)全科醫(yī)生集聚度

圖2 2012-2016年我國西部地區(qū)床位集聚度

2.3 西部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度對比分析

由圖3可知，2012-2016年，除四川外，西部各省(直轄市、自治區(qū))執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源按人口分布的可及性均有不同程度的提升，其中貴州的可及性顯著提升。四川、寧夏、內蒙、陜西和新疆的集聚度差值大于0，表明這些省份的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源相對過剩，能夠較好地滿足居民需求；而甘肅、重慶、廣西、云南和貴州的集聚度差值小于0，說明這些省份的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源較人口需求而言相對不足。由圖4可知，2012-2016年，除陜西、甘肅外，其他各省(直轄市、自治區(qū))注冊護士集聚度與人口集聚度之間的差值呈現(xiàn)出接近于0的趨勢，側面反映出西部大多數(shù)省份集聚的注冊護士資源能夠基本滿足當?shù)孛癖姷男枨?，同時表明資源在這些省份間的分布更加合理；而甘肅聚集的注冊護士資源則較人口需求而言則存在較大的短缺，且近幾年間未有明顯改善。

圖3 2012-2016年我國西部地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師-人口集聚度差

圖4 2012-2016年我國西部地區(qū)注冊護士-人口集聚度差

由圖5可知，2012-2016年，貴州、陜西、重慶、四川、云南和廣西全科醫(yī)生集聚度與人口集聚度的差值整體變化幅度較大，其余省(直轄市、自治區(qū))整體變化幅度很小。其中，貴州和寧夏的聚集度差值雖然小于0但增長趨勢明顯，說明它們所集聚的全科醫(yī)生資源的短缺狀態(tài)有所改善；重慶和陜西的集聚度差值小于0且呈現(xiàn)下降趨勢，表明這一時期兩地所集聚的全科醫(yī)生資源較人口需求而言的缺口進一步擴大；廣西和云南的集聚度差值由大于0轉變?yōu)樾∮?，表明過去幾年兩個省份的全科醫(yī)生人口可及性有所下降。由圖6可知，2012-2016年，除廣西、云南、甘肅和寧夏外，其余省(直轄市、自治區(qū))集聚的醫(yī)療機構床位基本能夠滿足當?shù)鼐用竦男枨?。其中，廣西的醫(yī)療機構床位資源一直處于相對短缺的狀態(tài)，而重慶和貴州的集聚度差值增長顯著，說明重慶和貴州兩個地區(qū)的醫(yī)療機構床位資源狀況改善明顯，人口可及性進一步增強。

圖5 2012-2016年我國西部地區(qū)全科醫(yī)師-人口集聚度差

圖6 2012-2016年我國西部地區(qū)床位-人口集聚度差

3 討論

3.1 西部地區(qū)全科醫(yī)生地理可及性提升明顯

從西部地區(qū)各類衛(wèi)生資源集聚度的變化幅度中可以發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生集聚度波動幅度較大，尤其是陜西、廣西、四川、貴州和云南等地區(qū)，說明2012-2016年間西部地區(qū)的全科醫(yī)生資源相對于其他衛(wèi)生資源而言發(fā)展更加顯著。根據(jù)全科醫(yī)生集聚度與經(jīng)濟集聚度相關分析研究，經(jīng)濟發(fā)展水平對全科醫(yī)生地理分布有正向影響[6]。參考2012-2016年這些地區(qū)的GDP增長速度可以發(fā)現(xiàn)，陜西、廣西等地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展速度波動相對較大但增速較快，這與同階段這些地區(qū)全科醫(yī)生集聚度波動幅度較大的情況基本吻合。此外，新醫(yī)改以來一系列促進全科醫(yī)生發(fā)展的政策對西部地區(qū)全科醫(yī)生集聚度變化無疑也產(chǎn)生了一定影響。

3.2 西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置可及性有所提升但仍有不足

2012-2016年，無論是衛(wèi)生資源集聚度，還是衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值均呈現(xiàn)良好發(fā)展的趨勢，西部地區(qū)衛(wèi)生資源按人口或地理分布的可及性均有不同程度的提升，但多數(shù)省份(直轄市、自治區(qū))的衛(wèi)生人力資源仍不能滿足當?shù)鼐用竦男枨?，尤其是?zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和全科醫(yī)師。究其原因，一方面，國家政策的傾斜、財政投入的增加使西部各省(直轄市、自治區(qū))能夠投入更多的資源去發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，使得衛(wèi)生資源總量不斷增長；另一方面，健康教育的普及，人們健康意識不斷增強，使得衛(wèi)生服務需求日益擴大，因此不可避免地還會存在供給與需求間的矛盾[7]。因此，西部地區(qū)衛(wèi)生資源規(guī)劃應注重衛(wèi)生資源的均衡發(fā)展，針對不同省份的短缺衛(wèi)生資源制定有針對性的策略，將更多的資源投入到需要的地方，避免資源浪費和低效率。

3.3 內蒙、青海、新疆和西藏四地居民就醫(yī)的地理可及性較差

從衛(wèi)生資源集聚度的角度看，無論是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士，還是全科醫(yī)生、醫(yī)療機構床位，內蒙、青海、新疆和西藏的衛(wèi)生資源集聚度均小于1，說明這些地區(qū)居民就醫(yī)的地理可及性較差。究其原因，這些地區(qū)地理環(huán)境復雜，地廣人稀，群眾居住較為分散，因而衛(wèi)生服務的范圍較大，居民利用衛(wèi)生服務的地理可及性較差[8]。因此，政府在規(guī)劃衛(wèi)生資源投入時，對于地廣人稀地區(qū)，應重視資源相對于地理分布的可及性程度，合理布局衛(wèi)生機構，充分考慮醫(yī)療機構的服務半徑，將醫(yī)療機構設置在盡可能方便群眾就醫(yī)的地方[9]。

3.4 重慶、廣西和貴州衛(wèi)生人力資源地理可及性好但人口可及性差

2012-2016年，重慶、廣西和貴州衛(wèi)生資源集聚度水平居西部地區(qū)前列。然而，按人口配置的結果，重慶、廣西和貴州卻處于西部地區(qū)中下游水平，衛(wèi)生人力資源人口可及性較差。究其原因，主要在于地理和人口因素對于資源配置影響的權重存在差異性，在人口密集地區(qū)，一般“人向性”指標影響更大，而在地廣人稀地區(qū)，“地向性”指標影響更大。因此，對于重慶、廣西和貴州而言，在進行資源配置時應根據(jù)本地區(qū)實際情況，綜合考量經(jīng)濟發(fā)展、人口數(shù)量和地理分布等因素，優(yōu)先考慮人口因素對于資源配置的影響[10]。