王良晨 趙新平 蔡敏 張耀光

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))，健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；2 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生信息中心，北京，100044

2012-2016年，我國衛(wèi)生支出年均增速達(dá)12.11%[1]，遠(yuǎn)超過美國、英國等發(fā)達(dá)國家過去20年以來5%左右的衛(wèi)生支出年增長率。在此期間，我國個人衛(wèi)生支出的年平均增幅為11.06%，而美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)的《2017-2026年國家衛(wèi)生支出預(yù)測報告》顯示，未來10年美國個人醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)計(jì)平均增長率為5.5%。家庭醫(yī)生制度在新一輪醫(yī)改中被賦予了重要地位，是新形勢下更好地維護(hù)人民群眾健康，推動有序診療格局形成的重要抓手，并在醫(yī)療費(fèi)用控制方面發(fā)揮作用[2]。本研究從居民的醫(yī)療費(fèi)用著手，比較居民不同簽約狀態(tài)、不同機(jī)構(gòu)首診的自付和年醫(yī)療費(fèi)用，探討家庭醫(yī)生簽約及社區(qū)首診與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，為完善和推進(jìn)家庭醫(yī)生制度提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

研究數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)計(jì)委2017年7月開展的衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測調(diào)查，個案數(shù)據(jù)采用全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的抽樣框架，進(jìn)行多階段隨機(jī)抽樣。①從監(jiān)測點(diǎn)四川、湖北、江蘇、廣東4省各抽取1個地級市的區(qū)和1個縣(或縣級市)，平均每個區(qū)(縣)擬抽取200戶家庭。②根據(jù)居民比例進(jìn)行概率比例規(guī)模(PPS)抽樣，從每個區(qū)(縣)抽取2個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，每個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))隨機(jī)抽取2個村(居委會)。③采用簡單隨機(jī)抽樣法，在每個村抽取 50個家庭進(jìn)行入戶調(diào)查。共調(diào)查居民5224人，提取監(jiān)測周期(1個月)內(nèi)患病就診的居民746人作為對象進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

在受訪者知情同意的原則下，派遣經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員入戶進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容參照第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康詢問調(diào)查表擬定，其中與本研究相關(guān)的內(nèi)容包括人口社會學(xué)特征、簽約狀況和首診機(jī)構(gòu)等。居民醫(yī)療費(fèi)用支出包括年人均費(fèi)用和監(jiān)測期內(nèi)居民首診自付費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.3進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗、處理和統(tǒng)計(jì)分析，對醫(yī)療費(fèi)用的描述采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)和四分位數(shù)，對構(gòu)成比之間的差異比較選擇行乘列表的卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對多個本均數(shù)的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針對不同組別之間的差異采用兩兩比較的Bonferroni法進(jìn)行，以P<0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象人口社會學(xué)狀況

接受調(diào)查的746名居民中，59.52%為女性，40.48%為男性；45歲以上的居民占65.28%，44歲以下的居民占34.72%；70%以上居民為在婚狀態(tài)，高中及以上學(xué)歷者不足25%，在業(yè)和非在業(yè)居民的比例基本持平，擁有醫(yī)保的居民比例在99%以上；從家庭醫(yī)生簽約狀況看，簽約比例為48%，未簽約比例為32%，另有20%的居民不知道是否簽約；從居民首診機(jī)構(gòu)上看，67.96%的居民選擇社區(qū)首診，而選擇二、三級醫(yī)院首診的居民比例僅為30.29%。

2.2 調(diào)查對象的患病和就診情況

基層已覆蓋病種指被調(diào)查居民在監(jiān)測期內(nèi)發(fā)病的，屬于《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療服務(wù)推薦病種的疾病類型。結(jié)果顯示，93.03%的居民患病類型為基層已覆蓋，而基層未覆蓋的病種比例為6.97%。其中上呼吸道感染是占比最高的單一病種，比例為26.41%。見表1。

通過對居民簽約狀況和首診機(jī)構(gòu)級別數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，選擇不同級別機(jī)構(gòu)首診居民在簽約狀況上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。具體來看，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的居民中，超過一半是簽約居民，而未簽約居民的比例僅為1/4左右，剩下約兩成居民不清楚自己是否簽約；選擇二、三級醫(yī)院首診的居民中，未簽約居民比例為43.56%，高于簽約居民的38.67%。見表2。

2.3 不同簽約狀況居民的醫(yī)療費(fèi)用狀況

不同簽約狀況居民在首診自付費(fèi)用上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在年醫(yī)療費(fèi)用上的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)一步通過兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無論是首診自付費(fèi)用還是年醫(yī)療費(fèi)用，簽約與未簽約居民的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 患病種類和基層覆蓋情況

表2 不同簽約狀況居民的首診機(jī)構(gòu)

2.4 不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診居民的醫(yī)療費(fèi)用狀況

選擇不同等級機(jī)構(gòu)首診的居民，在首診自付費(fèi)用和年醫(yī)療費(fèi)用上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步通過兩兩比較發(fā)現(xiàn)，首診自付費(fèi)用在社區(qū)和二、三級醫(yī)院之間，社區(qū)和其他機(jī)構(gòu)之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中選擇二、三級醫(yī)院首診的居民，其首診自付費(fèi)用是選擇在社區(qū)就醫(yī)居民的4倍以上；年醫(yī)療費(fèi)用在社區(qū)和二、三級醫(yī)院之間的差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且選擇二、三級醫(yī)院首診的居民，其年醫(yī)療費(fèi)用是選擇在社區(qū)就醫(yī)居民的2倍左右。見表4。

2.5 不同簽約狀態(tài)下居民在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的費(fèi)用差異

簽約居民選擇不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診所產(chǎn)生的自付費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，社區(qū)首診的費(fèi)用是二、三級醫(yī)院的1/5左右；年醫(yī)療費(fèi)用在不同級別首診機(jī)構(gòu)之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但從數(shù)值上來看，二、三級醫(yī)院的費(fèi)用是社區(qū)的兩倍以上。未簽約居民選擇不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診所產(chǎn)生的自付費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其中，社區(qū)首診的費(fèi)用不到二、三級醫(yī)院的1/3；年醫(yī)療費(fèi)用在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。不知是否簽約的居民，選擇不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診所產(chǎn)生的自付費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其中，社區(qū)首診的費(fèi)用不到二、三級醫(yī)院的1/4；年醫(yī)療費(fèi)用在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診中的差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但從數(shù)值上來看，二、三級醫(yī)院是社區(qū)的2.5倍左右。見表5。

表3 不同簽約狀況居民的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況

表4 不同等級機(jī)構(gòu)首診的居民醫(yī)療費(fèi)用情況

表5 不同簽約狀態(tài)居民在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的差異情況

3 討論

3.1 居民簽約狀況與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系并不明顯

研究發(fā)現(xiàn)，簽約和未簽約居民在首診自付醫(yī)院費(fèi)用和年醫(yī)療費(fèi)用上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即居民的簽約狀況與醫(yī)療費(fèi)用支出無直接相關(guān)性。究其根源，在政策認(rèn)知-實(shí)施簽約-有序診療-結(jié)局變量產(chǎn)生這一鏈條中，簽約是有序診療的前置變量，而醫(yī)療費(fèi)用是結(jié)局變量之一，簽約與否并不會直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的變動，這一結(jié)論與蘆煒、黃蛟靈等的結(jié)論一致[3-4]。另一方面，推動居民與家庭醫(yī)生簽約的直接目的是形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的有序診療體系，其中社區(qū)首診是基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性的一步。選擇社區(qū)首診的受訪居民中，簽約率遠(yuǎn)高于未簽約率，這表明，在家庭醫(yī)生簽約制度的引導(dǎo)下，居民的就診行為正在發(fā)生改變，有序診療格局逐漸形成，這也符合家庭醫(yī)生制度的初衷。

3.2 推行社區(qū)首診是降低居民醫(yī)療費(fèi)用支出的有效措施

2018年9月21日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，兩個標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了本次調(diào)查中90%以上居民所患的病種，且超過75%的患病居民自感病情較輕。在病種和病情相似的情況下，居民在二、三級醫(yī)院的首診自付費(fèi)用和年醫(yī)療費(fèi)用分別為社區(qū)的4倍和2倍左右，可見，首診機(jī)構(gòu)的選擇與居民醫(yī)療費(fèi)用的高低關(guān)系密切。具體來看，居民在對常見病、多發(fā)病認(rèn)知不清、盲目追求二、三級醫(yī)院的高醫(yī)療水平，對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不了解、不信任是醫(yī)療費(fèi)用居高不下的重要原因[5-6]。因此，利用家庭醫(yī)生簽約制度這一有效手段來引導(dǎo)居民社區(qū)首診，把常見病、多發(fā)病患者留在基層，不僅可以分流大醫(yī)院的患者數(shù)量，減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力，還可以降低居民的醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕個人和醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫ΓM(jìn)而解決居民“看病貴，看病難”的問題。

3.3 簽約服務(wù)是手段，有序診療是目的，降低費(fèi)用是結(jié)果

實(shí)現(xiàn)有序診療有賴于推行高質(zhì)量的簽約服務(wù)，而高質(zhì)量的簽約服務(wù)體現(xiàn)在兩個方面：第一，供方服務(wù)的高質(zhì)量性；第二，居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的充分認(rèn)知、信任并執(zhí)行契約內(nèi)容。一方面，過于關(guān)注簽約率，而忽略提供真正有價值的簽約服務(wù)是導(dǎo)致居民下沉就醫(yī)不力的重要原因[7]；另一方面，缺乏有效的宣傳手段和規(guī)范統(tǒng)一的就醫(yī)流程，使居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度不高。簽而不約、約而不診的現(xiàn)象廣泛存在[8-10]，不僅使家庭醫(yī)生工作效率大打折扣，更是違背了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的初衷。結(jié)果顯示，20%的居民不知道自己是否簽約，說明居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏認(rèn)知和信任。

醫(yī)療費(fèi)用的降低是衛(wèi)生服務(wù)改革的結(jié)局和產(chǎn)出之一，需要建立在深化居民認(rèn)知、提升簽約質(zhì)量、推進(jìn)有序診療體系協(xié)調(diào)運(yùn)行的基礎(chǔ)上。而目前，居民對家庭醫(yī)生認(rèn)知度不高、信任缺乏，簽約服務(wù)尚未做實(shí)，轉(zhuǎn)診機(jī)制有待完善，以家庭醫(yī)生為抓手實(shí)現(xiàn)全民健康、降低醫(yī)療費(fèi)用仍任重而道遠(yuǎn)。

致謝：感謝國家衛(wèi)健委衛(wèi)生信息中心和各省國家居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測點(diǎn)工作人員對本次調(diào)查的支持。