苗春霞 孫泓 姜金星 李寒寒 卓朗 許建強(qiáng) 鄭娟 趙世鴻

徐州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策與健康管理研究中心，徐州，221004

分級(jí)診療制度旨在引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和居民合理就醫(yī)，但居民已習(xí)慣自由擇醫(yī)，其就醫(yī)行為是否能夠受政策引導(dǎo)直接影響制度的實(shí)施效果。伴隨公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)，城市流動(dòng)人口增加以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“基層”)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級(jí)診療措施實(shí)施，社區(qū)已經(jīng)成為我國(guó)分級(jí)診療制度的重要陣地。本研究以徐州城市居民為研究對(duì)象，了解城市居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可情況，探討影響因素，并提出針對(duì)性建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣方法，選取徐州市無(wú)認(rèn)知障礙的成年常住居民作為調(diào)查對(duì)象，按經(jīng)濟(jì)水平抽取徐州市3個(gè)行政區(qū)，應(yīng)用隨機(jī)號(hào)碼表法，對(duì)3個(gè)行政區(qū)中所有社區(qū)進(jìn)行編號(hào)，利用搖碼器在每個(gè)行政區(qū)中隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)選取125位居民為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問卷750份，有效回收710份，有效回收率94.7%。

1.2 研究方法

根據(jù)研究需要自行設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式問卷，經(jīng)過專家討論和預(yù)調(diào)查修訂成稿。調(diào)查員經(jīng)培訓(xùn)合格后到社區(qū)進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要是：①徐州城市居民基本情況；②居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可情況，包括是否認(rèn)可實(shí)施分級(jí)診療制度，對(duì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的看法等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙錄入，使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比方式表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本次調(diào)查共710位居民，其中男性365名(51.4%)，女性345名(48.6%)；從年齡看，60-69歲者占比最高(23.0%)，其次為50-59歲者(19.4%)、40-49歲者(19.2%)和30-39歲者(18.3%)，70歲及以上者最少(9.5%)；從文化程度看，主要為初中，共227人(32.0%)，其次為高中/中專(24.8%)、小學(xué)及文盲(21.8%)、大專及以上(21.4%)；從月均收入看，最多為1000-2999元(43.8%)，其次是3000-4999元(36.5%)，5000元及以上(12.7%)；從自評(píng)健康狀況看，332人(46.8%)自評(píng)較好，41.3%的人一般，12.0%的人較差；患慢病者235名(33.1%)。

2.2 徐州城市居民對(duì)分級(jí)診療制度的評(píng)價(jià)

710名城市居民中，468人(65.9%)認(rèn)可分級(jí)診療制度的實(shí)施。對(duì)于促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的看法，65.1%的居民認(rèn)為應(yīng)增強(qiáng)基層能力，47.5%認(rèn)為需規(guī)范轉(zhuǎn)診制度，46.3%認(rèn)為應(yīng)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例，41.0%認(rèn)為需加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息交流，39.9%認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行基層首診，34.4%認(rèn)為需加大政府政策支持，23.5%認(rèn)為需平衡各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益，減少重復(fù)醫(yī)療等。

365人(51.4%)贊成實(shí)施基層首診。知曉分級(jí)診療制度居民的贊成率(57.9%)高于不知曉者(45.2%;χ2=11.507，P=0.001)。認(rèn)可分級(jí)診療制度的居民中，69.7%贊成基層首診，高于不認(rèn)可居民(16.1%；χ2=183.064，P<0.001)。

383人支持實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，支持率為53.9%。知曉分級(jí)診療制度居民的支持率(57.9%)高于不知曉者(50.1%；χ2=4.280，P=0.039)。贊成基層首診的居民中，63.0%的人支持雙向轉(zhuǎn)診，高于不贊成居民(44.3%；χ2=24.873，P<0.001)。從轉(zhuǎn)診經(jīng)歷看，下轉(zhuǎn)居民支持率為28.1%，雙向轉(zhuǎn)診居民為48.2%，上轉(zhuǎn)居民為50.9%，不曾轉(zhuǎn)診居民為57.4%，不同轉(zhuǎn)診經(jīng)歷居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支持率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.409，P=0.006)。

2.3 影響徐州城市居民認(rèn)可分級(jí)診療制度的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，男性和女性對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可率分別為68.8%、62.9%；慢病患者認(rèn)可率為68.1%，非慢病患者認(rèn)可率為64.8%；近兩周患病者、未患病者的認(rèn)可率為65.0%和66.3%；生病就醫(yī)者和未就醫(yī)者的認(rèn)可率為66.7%和59.7%。經(jīng)檢驗(yàn)，性別、婚姻狀況、到二三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離、慢性病患病、醫(yī)療費(fèi)用、近兩周是否患病、生病是否就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、知曉分級(jí)診療制度等因素對(duì)認(rèn)可情況無(wú)影響(P>0.05)。

χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，居民對(duì)分級(jí)診療制度是否認(rèn)可在年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、自評(píng)健康狀況、健康體檢、基層就醫(yī)經(jīng)歷、醫(yī)保能否促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表1。

表1 徐州城市居民認(rèn)可分級(jí)診療制度的單因素分析

2.4 影響徐州市城市居民分級(jí)診療制度認(rèn)可情況的多因素分析

以是否認(rèn)可分級(jí)診療制度的實(shí)施為因變量(0=不認(rèn)可，1=認(rèn)可)，單因素分析結(jié)果有意義的變量為自變量，按照α=0.05的水準(zhǔn)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，多分類變量設(shè)置啞變量，均以第一項(xiàng)為參考作比較。結(jié)果顯示，自評(píng)健康狀況差、有健康體檢、有基層就醫(yī)經(jīng)歷的居民更認(rèn)可分級(jí)診療制度，年齡大、月收入高、否定醫(yī)保促進(jìn)制度實(shí)施的居民不認(rèn)可分級(jí)診療制度，見表2。

表2 徐州城市居民認(rèn)可分級(jí)診療制度的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著政府對(duì)合理就醫(yī)秩序的重視，分級(jí)診療制度得到推行，但居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可程度會(huì)影響其就醫(yī)行為，進(jìn)而影響分級(jí)診療制度的實(shí)施效果。結(jié)果顯示徐州城市居民分級(jí)診療制度認(rèn)可率為65.9%，高于四川省南充市門診患者38.8%[1]，遂寧市醫(yī)院患者58.4%[2]，低于黑龍江省居民73.53%[3]，廣州市城市居民83.1%[4]，浙江省紹興市居民95.7%[5]，徐州城市居民分級(jí)診療制度的支持率低于預(yù)期。

3.1 分級(jí)診療制度的優(yōu)越性已逐步被認(rèn)可

分級(jí)診療制度引導(dǎo)居民首選基層就醫(yī)，根據(jù)治療的需要進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，以合理利用各級(jí)衛(wèi)生資源，推進(jìn)科學(xué)有序的就醫(yī)格局形成。結(jié)果顯示，該制度已經(jīng)逐步得到認(rèn)可，主要體現(xiàn)為：①城市居民已意識(shí)到分級(jí)診療制度的實(shí)施能有效降低醫(yī)療費(fèi)用，較年輕、月收入低的居民支付能力弱，健康狀況差的居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)較頻繁，他們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用更敏感，因此，分級(jí)診療制度更受他們親睞。②分級(jí)診療加大了基層投入，推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，有健康體檢經(jīng)歷、有基層就醫(yī)經(jīng)歷的城市居民親身體驗(yàn)了基層設(shè)施的增加、基層就醫(yī)的便捷和服務(wù)質(zhì)量的提升，對(duì)基層服務(wù)能力的信心穩(wěn)步提高，因此更贊成基層首診，也逐步認(rèn)可分級(jí)診療制度。

3.2 提升基層服務(wù)能力是提高認(rèn)可度的重點(diǎn)

雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)是基層首診[6]，基層服務(wù)能力成為居民認(rèn)可該制度的關(guān)注重點(diǎn)。基層服務(wù)能力提升，使居民獲得快捷、高性價(jià)比的衛(wèi)生服務(wù)，可以提高居民對(duì)制度的認(rèn)可；而基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足，則會(huì)導(dǎo)致成居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任[7]，將直接影響分級(jí)診療政策落地[8]，因此，基層服務(wù)能力的提升依然是重要任務(wù)。結(jié)果顯示，盡管65.9%的居民認(rèn)可該制度，但也有65.1%的居民認(rèn)為應(yīng)增強(qiáng)基層服務(wù)能力，即許多認(rèn)可制度的居民同時(shí)又認(rèn)為基層服務(wù)能力有待提高。分級(jí)診療制度必須以基層為基礎(chǔ)，若基層服務(wù)能力不足，居民缺乏基層就醫(yī)的動(dòng)力[9]，醫(yī)院也不會(huì)輕易讓患者向下轉(zhuǎn)診，分級(jí)診療制度則無(wú)法有效落實(shí)，引導(dǎo)居民基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。反之，基層服務(wù)能力強(qiáng)、就醫(yī)便捷便宜，居民自然選擇基層就醫(yī)。因此，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、加強(qiáng)基層衛(wèi)生人力的配置、提高基層衛(wèi)生人力的醫(yī)療水平、完備基層藥物的種類和數(shù)量，全面提升基層服務(wù)能力是制度有效實(shí)施的基礎(chǔ)，是提高制度認(rèn)可度的重中之重。

3.3 影響制度認(rèn)可度的關(guān)鍵是配套措施的銜接和政策實(shí)施力度

3.3.1 配套措施的完善和支撐。分級(jí)診療制度的落實(shí)是一項(xiàng)宏偉的系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生行政部門推行、醫(yī)方支持、患方的有效引導(dǎo)、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合等多方行動(dòng)，發(fā)揮好相應(yīng)政策的配合作用[10]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的支持率低，其中下轉(zhuǎn)居民支持率最低(28.1%)，上轉(zhuǎn)居民支持率(50.9%)也低于不曾轉(zhuǎn)診居民(57.4%)。轉(zhuǎn)診手續(xù)、轉(zhuǎn)診流程、報(bào)銷手續(xù)、重復(fù)檢查等影響了分級(jí)診療制度的實(shí)施。47.5%的居民認(rèn)為需規(guī)范管理轉(zhuǎn)診制度，46.3%的居民認(rèn)為應(yīng)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例，41.0%的居民認(rèn)為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間需加強(qiáng)信息交流，23.5%的居民認(rèn)為需平衡各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)利益，減少重復(fù)醫(yī)療等。因此，宏觀的政策下需要有微觀的實(shí)施細(xì)則、地方性補(bǔ)充措施等，也需要對(duì)不同利益方進(jìn)行引導(dǎo)和激勵(lì)等，如調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例、配置和激勵(lì)基層衛(wèi)生人力資源、保障基層醫(yī)藥的配備、共享醫(yī)療信息平臺(tái)、激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)、再造轉(zhuǎn)診流程等，這些配套措施的完善和支撐有助于降低分級(jí)診療制度實(shí)施的阻力。

3.3.2 加大政策實(shí)施力度。完善配套措施的同時(shí)還需要加大宣傳力度和政策的實(shí)施力度。結(jié)果顯示，知曉分級(jí)診療制度者更贊成基層首診(57.9%)和雙向轉(zhuǎn)診(57.9%)，但知曉率較低[11]；39.9%的居民認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)基層首診的執(zhí)行力度，34.4%認(rèn)為政府需加強(qiáng)政策支持力度?？梢?，分級(jí)診療制度還需要加大宣教和實(shí)施力度，推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。①形成政策的引導(dǎo)力，使居民了解制度；②提升居民對(duì)政策的信心，為政策實(shí)施建言獻(xiàn)策；③倒逼基層衛(wèi)生人力的配備，訓(xùn)練和提升其服務(wù)質(zhì)量；④引導(dǎo)居民形成科學(xué)的就醫(yī)理念，合理就醫(yī)；⑤發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施中的不流暢環(huán)節(jié)，及時(shí)采取措施，有助于政策的有效推進(jìn)；⑥形成衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方合力，推動(dòng)制度的完善。