馬晴 王高玲

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，210023

衛(wèi)生總費(fèi)用反映一個國家在一定階段內(nèi)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資金總和，是衡量國家衛(wèi)生籌資水準(zhǔn)與利用程度的有效指標(biāo)，對衛(wèi)生總費(fèi)用的監(jiān)測有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源的帕累托最優(yōu)[1-4]。已有的衛(wèi)生費(fèi)用監(jiān)測研究多采用時間序列指標(biāo)分析法，定量分析衛(wèi)生費(fèi)用的縱向發(fā)展情況，而研究橫向空間因素對衛(wèi)生費(fèi)用影響的文獻(xiàn)較少，且分析手段有限[5-8]。針對上述情況，本研究采取空間自相關(guān)技術(shù)，定量分析2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的空間分布特征?？臻g自相關(guān)技術(shù)以空間關(guān)聯(lián)測度為核心，通過對事物或現(xiàn)象空間分布格局的描述與可視化分析，發(fā)現(xiàn)空間集聚模式與空間異常值[9]。該技術(shù)擅于挖掘空間潛在信息，常用于定量探究地理空間現(xiàn)象，可有效揭示衛(wèi)生總費(fèi)用的空間規(guī)律。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2017年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。選取2015年我國31個省、市、自治區(qū)(除香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)外)的衛(wèi)生總費(fèi)用情況為研究對象，主要條目包括衛(wèi)生總費(fèi)用合計、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出以及個人衛(wèi)生支出。

1.2 研究方法

基于空間計量學(xué)基礎(chǔ)理論，通過Geoda 10.5，運(yùn)用空間自相關(guān)技術(shù)，探索2015年我國31個省、市、自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的空間分布規(guī)律?；静襟E為：①對各變量作正態(tài)處理；②基于鄰接規(guī)則，構(gòu)建空間權(quán)重矩陣；③通過空間自相關(guān)檢驗，獲得Global Moran’s I (GMI) 指數(shù)與 Local Moran’s I (LMI) 指數(shù)。GMI指數(shù)與LMI指數(shù)分別代表全局空間自相關(guān)指數(shù)與局部空間自相關(guān)指數(shù)，指數(shù)值越高，各相鄰單位空間自相關(guān)性越強(qiáng)，反之亦然。

2 結(jié)果

2.1 全局空間自相關(guān)分析

經(jīng)對數(shù)處理，對各變量進(jìn)行全局空間自相關(guān)檢測，結(jié)果見表1。2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用存在全局空間關(guān)聯(lián)性，政府衛(wèi)生總費(fèi)用的全局自相關(guān)指數(shù)(GMI)為0.224839，社會項支出為0.239297，個人項支出為0.201960，合計項支出為0.229333，均屬正相關(guān)范疇，且通過了置信度為95%的顯著性檢驗。這意味著我國衛(wèi)生總費(fèi)用總體上存在低值與低值、高值與高值聚集的空間自相關(guān)趨勢，因此對變量作進(jìn)一步局部檢驗。

表1 基于正態(tài)分布的各變量全局自相關(guān)情況

注：變量均經(jīng)過正態(tài)(log)變換；*為結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 局部空間自相關(guān)分析

由圖1可知，局部空間關(guān)聯(lián)性檢驗所得的Moran散點(diǎn)與全局檢測結(jié)果相符，主要表現(xiàn)為各區(qū)域衛(wèi)生總費(fèi)用的代表散點(diǎn)大量集中于第一及第三象限，即呈高支出地域包圍高支出地域，低支出地域包圍低支出地域的空間正相關(guān)特性。另少數(shù)位于第二和第四象限的地區(qū)散點(diǎn)，則通過LISA圖(圖2)進(jìn)一步展示其具體空間特征。

我國各類衛(wèi)生總費(fèi)用聚集情況的具體省市信息見表2。

2015年我國政府衛(wèi)生總費(fèi)用在山東省、安徽省、江西省以及福建省存在高高聚集現(xiàn)象，在新疆自治區(qū)存在低低聚集現(xiàn)象，無高低或低高聚集現(xiàn)象，反映目前我國政府衛(wèi)生投入呈現(xiàn)由東部偏高地區(qū)向西部偏低地區(qū)逐步遞減的空間特征。

2015年我國社會衛(wèi)生總費(fèi)用在山東省、江蘇省、安徽省以及上海市存在高高聚集現(xiàn)象，在江西省存在低高聚集現(xiàn)象，在新疆自治區(qū)以及四川省存在高低聚集現(xiàn)象，無低低聚集現(xiàn)象，反映當(dāng)前我國社會衛(wèi)生資本在東部地區(qū)以及西部地區(qū)的四川省、新疆自治區(qū)相對活躍的空間狀況。

2015年我國個人衛(wèi)生總費(fèi)用在山東省、河南省、安徽省以及上海市存在高高聚集現(xiàn)象，在新疆自治區(qū)、青海省存在低低聚集現(xiàn)象，在江西省存在低高聚集現(xiàn)象，在四川省存在高低聚集現(xiàn)象。反映我國中東部地區(qū)個人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)普遍較重，但江西省的個人負(fù)擔(dān)相對較輕，西部地區(qū)四川省的個人醫(yī)療費(fèi)用相對較高，但新疆自治區(qū)和青海省的個人衛(wèi)生費(fèi)用相對較少的空間現(xiàn)狀。

圖1 衛(wèi)生總費(fèi)用Moran散點(diǎn)

圖2 衛(wèi)生總費(fèi)用LISA聚集

表2 衛(wèi)生總費(fèi)用局部空間聚集情況

2015年度我國合計項衛(wèi)生總費(fèi)用，在山東省、安徽省、江蘇省以及上海市存在高高聚集現(xiàn)象，在新疆自治區(qū)存在低低聚集現(xiàn)象，在江西省存在低高聚集現(xiàn)象，在四川省存在高低聚集現(xiàn)象。反映目前我國衛(wèi)生總費(fèi)用存在東部地區(qū)偏高，西部地區(qū)偏低，且江西省的衛(wèi)生總費(fèi)用低于中東部地區(qū)大部分省市，四川省的衛(wèi)生總費(fèi)用高于西部地區(qū)其他省市的空間情況。

3 討論

3.1 空間自相關(guān)技術(shù)的適用性分析

空間自相關(guān)技術(shù)測度空間結(jié)構(gòu)的有效性，被廣泛應(yīng)用于地理數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)字圖像處理、區(qū)域經(jīng)濟(jì)與環(huán)境能源等研究領(lǐng)域[9]。伴隨醫(yī)學(xué)地理學(xué)科的興起，空間自相關(guān)技術(shù)逐步與流行病學(xué)結(jié)合，用于測度疾病的擴(kuò)散格局[10]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域已有研究表明，空間自相關(guān)技術(shù)在配置公共衛(wèi)生資源、分析衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)以及區(qū)別差異化方面具有可行性和有效性[11-13]。但目前鑒于技術(shù)可及性與資料可得性，相關(guān)研究仍然較少?；诖耍狙芯繉⑿l(wèi)生總費(fèi)用作為研究主體，從政府、社會、個人、合計項等多維度測度我國衛(wèi)生總費(fèi)用的總體情況與各項目分類的空間布局，豐富衛(wèi)生總費(fèi)用的測度方法，拓寬空間自相關(guān)技術(shù)的研究主體。但空間自相關(guān)技術(shù)僅能提供相對意義的空間趨勢，無法測出費(fèi)用空間的絕對分布，適用于費(fèi)用趨勢的總體評估，且僅可在其他因素穩(wěn)定的情況下測度空間因素對費(fèi)用的影響。

3.2 政府衛(wèi)生總費(fèi)用存在東西部差異

由政府衛(wèi)生總費(fèi)用的空間分布可知，目前政府衛(wèi)生總費(fèi)用存在空間集聚性質(zhì)上的差異。主要表現(xiàn)在以山東省、安徽省、江西省與福建省為主的中東部政府衛(wèi)生總費(fèi)用高地圈與以新疆自治區(qū)為主的西部政府衛(wèi)生總費(fèi)用低地圈。區(qū)域間政府衛(wèi)生總費(fèi)用不平衡的結(jié)果與郭峰、張毓輝等的研究結(jié)果基本一致[14-15]。地方政府衛(wèi)生費(fèi)用總量與地方財政水平密切相關(guān)，而地方財政水平又與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相互關(guān)聯(lián)[16]。中國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，2015年山東省、安徽省、江西省與福建省的地區(qū)生產(chǎn)總值分別為6.3萬億元、2.2萬億元、1.7萬億元、2.6萬億元，均遠(yuǎn)高于新疆自治區(qū)的0.9萬億元。中東部地區(qū)地方財政實力遠(yuǎn)高于西部地區(qū)，區(qū)域間差異明顯。因此，政府衛(wèi)生總費(fèi)用也相應(yīng)地存在明顯的東西部差異。

3.3 社會衛(wèi)生總費(fèi)用局部地區(qū)出現(xiàn)空間異質(zhì)

由社會衛(wèi)生總費(fèi)用的空間分布可知，社會衛(wèi)生總費(fèi)用在中東部的山東省、江蘇省、安徽省、上海市，西南部的四川省以及西部的新疆地區(qū)相對較多， 而在中部的江西省相對較少。其中，江西、四川以及新疆是空間異質(zhì)地區(qū)。已有研究表明，影響社會衛(wèi)生總費(fèi)用的主要因素有社會保險基金支出、非公立醫(yī)院數(shù)量以及社會捐贈[17]。鑒于數(shù)據(jù)資料的可及性，本研究僅選取非公立醫(yī)院數(shù)量的分布密度因素對社會衛(wèi)生總費(fèi)用空間異質(zhì)地區(qū)的原因進(jìn)行分析。通過分析中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，從非公立醫(yī)院數(shù)量的分布密度來看，2015年江西省每萬平方公里的非公立醫(yī)院數(shù)量為13.18個，遠(yuǎn)低于上海市268.3個、山東省70.4個、江蘇省98.6個及安徽省44.91個，呈現(xiàn)出空間異質(zhì)的特點(diǎn)；相反，四川省每萬平方公里的非公立醫(yī)院數(shù)量為24.8個，新疆自治區(qū)為2.64個，明顯高于其周邊省市，例如青海省的0.98個，呈現(xiàn)出空間異質(zhì)的特點(diǎn)。由此，空間異質(zhì)的存在得到了對應(yīng)的解釋。

3.4 個人衛(wèi)生總費(fèi)用總體呈東高西低趨勢

個人衛(wèi)生總費(fèi)用的空間分析顯示，當(dāng)前我國個人衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)出東高西低，且局部地區(qū)出現(xiàn)“熱點(diǎn)”與“冷點(diǎn)”的現(xiàn)象。研究顯示，醫(yī)院入院人數(shù)、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)、65歲及以上人口比例、人均 GDP等均對個人衛(wèi)生支出占比與衛(wèi)生總費(fèi)用產(chǎn)生影響[18-19]。通過分析中國統(tǒng)計年鑒與衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2015年上述指標(biāo)在我國東部地區(qū)的平均水平(醫(yī)院入院4.23億人次、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)0.96萬元、65歲及以上人口比例11.38%、人均GDP 6.08萬元)均明顯高于西部地區(qū)(醫(yī)院入院0.63億人次、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)0.71萬元、65歲及以上人口比例7.12%、人均GDP 4.07萬元)，使個人衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)東高西低的總體趨勢。同時，以上海市和江西省的相關(guān)數(shù)據(jù)為例，對比得出2015年江西省在患者人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、老齡化程度與經(jīng)濟(jì)水平方面均落后于上海市，成為中東部地區(qū)的“冷點(diǎn)”。相反，四川省在以上各方面均領(lǐng)先于其周邊省份，成為“熱點(diǎn)”地區(qū)。這解釋了個人衛(wèi)生總費(fèi)用的局部異質(zhì)現(xiàn)象。

綜上，我國衛(wèi)生總費(fèi)用存在區(qū)域不平衡狀況。建議縮小東西部收入差距，提高居民健康素養(yǎng)，加強(qiáng)衛(wèi)生醫(yī)療資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，完善政府衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付制度與社會保障體系，改善衛(wèi)生總費(fèi)用的地區(qū)不均衡狀態(tài)。