余冬平，魏國文

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，南昌 330008)

踝部骨折是比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占成人骨折的6.8%，每年發(fā)病率約為187/10萬人。由于外力的大小、作用方向、足踝所處的姿勢各不相同，往往造成骨折的類型亦不相同，因此伴發(fā)的韌帶損傷程度也有區(qū)別。在目前的常規(guī)臨床診療中，骨科醫(yī)師往往偏重于骨折的復(fù)位固定，容易忽視韌帶損傷的診斷和治療，是造成治療后(術(shù)后)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的重要原因。MRI在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的臨床診斷應(yīng)用已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同，是韌帶損傷早期診斷的主要手段[1]，而踝部骨折的臨床診斷中，X線片、CT占據(jù)了主導(dǎo)地位，MRI不會(huì)作為常規(guī)檢查手段，從而可能會(huì)產(chǎn)生漏診現(xiàn)象，從而影響到踝部骨折的臨床治療效果。

目前國內(nèi)外關(guān)于踝部骨折伴發(fā)韌帶損傷的臨床研究較少，尤其是根據(jù)踝部損傷類型及損傷能量不同進(jìn)行分析的就更少。本研究根據(jù)踝部骨折損傷不同類型分組，通過MRI了解損傷后踝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔積液積血情況，對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中探查或關(guān)節(jié)鏡探查了解韌帶損傷程度及發(fā)生率，旨在探討磁共振在踝部骨折伴發(fā)韌帶損傷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年1月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者138例為研究對象，男75例，女63例；年齡15～76歲，平均40.6歲。因高能量損傷(交通傷、體育運(yùn)動(dòng)、墜落)，間接暴力等外因所致入院，其中左踝骨折86例、右踝骨折52例，內(nèi)踝骨折49例、外踝骨折33例、內(nèi)外踝骨折32例、三踝骨折24例。臨床表現(xiàn)為踝部腫脹明顯，瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙等。按Ashurst和Bromer分型：內(nèi)收型32例、外展型47例、外旋型33例、垂直型26例。

1.2 檢查方法

采用GE公司Achieva3.0 T磁共振，運(yùn)用踝關(guān)節(jié)線圈行T1WI、T2WI及質(zhì)子加權(quán)(PDWI)序列的矢狀、冠狀及軸位掃描，根據(jù)圖像分析患者關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔積液積血等情況，與骨折內(nèi)固定術(shù)中韌帶探查和(或)踝關(guān)節(jié)鏡下韌帶修補(bǔ)術(shù)中所見進(jìn)行對比分析，同時(shí)結(jié)合CT、X線片評估患者術(shù)后并發(fā)癥。韌帶損傷MRI分度標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度為韌帶完整，形態(tài)正常，僅見圍繞及皮下水腫；Ⅱ度為韌帶部分撕裂，顯示為韌帶變粗，內(nèi)見水腫信號或見部分纖維束不連續(xù)；Ⅲ度為韌帶完全斷裂，即韌帶形態(tài)消失或連續(xù)性中斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷與術(shù)中或關(guān)節(jié)鏡下探查結(jié)果比較

138例踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)前MRI診斷合并韌帶損傷83例，術(shù)中或關(guān)節(jié)鏡下探查確診韌帶損傷69例，MRI診斷準(zhǔn)確率為83.13%(69/83)，見表1。術(shù)前MRI診斷韌帶損傷部位99例，術(shù)中或關(guān)節(jié)鏡下探查確診74例，準(zhǔn)確率為74.75%(74/99)，見表2。術(shù)前MRI診斷韌帶損傷程度Ⅰ度52例、Ⅱ度32例、Ⅲ度15例，術(shù)中或關(guān)節(jié)鏡下探查確診Ⅰ度43例、Ⅱ度20例、Ⅲ度11例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷MRI診斷確診率分別為82.69%、62.50%、82.69%。

表1 踝關(guān)節(jié)不同類型骨折合并韌帶損傷MRI診斷與術(shù)中或關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果比較 例

表2 韌帶損傷部位MRI診斷與術(shù)中或關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果比較 例

MRI診斷外側(cè)副韌帶損傷41例患者：距腓前韌帶損傷確診19例，距腓后韌帶損傷確診13例，跟腓韌損傷確診3例，誤診6例。外側(cè)副韌帶損傷MRI主要表現(xiàn)為距腓前韌韌帶形態(tài)增粗、部分連續(xù)性中斷、連續(xù)層面觀察韌帶消失(見封四圖1A)。

MRI診斷內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷32例患者：三角韌帶淺層損傷確診15例，誤診5例(其中1例為正常腱鞘內(nèi)的少量積液，2例為脛距關(guān)節(jié)脫位后韌帶解剖走行變化導(dǎo)致常規(guī)掃描后對圖像的誤判)；深層確診8例，誤診4例。內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷MRI主要表現(xiàn)為冠狀位三角韌帶深淺層解剖層次模糊、韌帶腫脹，連續(xù)層面觀察三角韌帶淺層與距骨圍成的間隙顯示空虛，有T2WI高信號及出血信號取代，局部斷端回縮，內(nèi)踝與距骨間隙明顯增寬(見封四圖1B)。

MRI診斷下脛腓聯(lián)合韌帶損傷26例患者：脛腓前韌帶損傷確診8例(見封四圖1C)，誤診6例(術(shù)后分析腓骨下端骨折移位使同層面脛腓前后韌帶顯示比較困難，周圍大片出血混雜信號造成斷裂假象，見封四圖1D)；脛腓后韌帶損傷確診4例(見封四圖1E)，誤診4例(術(shù)后分析脛腓后韌帶損傷與脛距后韌帶顯示對比差，分辨困難，見封四圖1F)；前韌帶合并后韌帶損傷確診4例。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷MRI主要表現(xiàn)為橫斷位同層面脛腓前韌帶與脛腓后韌帶對比顯示連續(xù)性中斷，斷端扭曲或呈波浪狀改變，局部腓骨下端骨折并分離錯(cuò)移位(見封四圖1G)。

MRI診斷合并韌帶損傷83例踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)后確診關(guān)節(jié)軟骨損傷48例，準(zhǔn)確率為57.83%(48/83)；關(guān)節(jié)腔積液積血77例，準(zhǔn)確率為92.77%(77/83)。

2.2 MRI診斷合并韌帶損傷83例踝關(guān)節(jié)骨折患者預(yù)后情況

MRI診斷合并韌帶損傷83例踝關(guān)節(jié)骨折患者均行手術(shù)治療，預(yù)后優(yōu)51例(61.45%)，其中外踝前后移位值<2 mm 14例，內(nèi)踝前后重疊移位值<2 mm 10例，后踝移位值<2 mm 9例，內(nèi)踝穴間隙正常9例，下脛腓分離2.5～4 mm 9例；預(yù)后良25例(30.12%)；預(yù)后差7例(8.43%)。MRI診斷預(yù)估患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例(10.84%)，與隨訪12個(gè)月后的實(shí)際發(fā)生率13.25%(11/83)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.802，P=0.350)。術(shù)后切口感染3例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷直接關(guān)系到踝關(guān)節(jié)功能，是骨折治療中的重要問題之一。踝關(guān)節(jié)韌帶包括外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶及脛腓韌帶。外側(cè)副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶以及距腓后韌帶三部分組成，以距腓前韌帶斷裂最為常見。KIDO等[2]研究80例踝關(guān)節(jié)骨折病例中，距腓前韌帶損傷占49.7%，跟腓韌帶損傷占33.3%。本組距腓前韌帶損傷通過橫斷位、冠狀位掃描19例確診，占外側(cè)韌帶損傷54.29%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)分淺、深兩層，淺層又稱跟脛韌帶，深層包含距脛前韌帶、脛舟韌帶及距脛后韌帶。MRI是一種準(zhǔn)確、靈敏的檢查三角韌帶損傷的工具，同時(shí)也是踝關(guān)節(jié)周圍韌帶和肌腱調(diào)查評價(jià)的主要工具，甚至在某些情況下也可以用作最終的工具[3]。JEONG等[4]在評估MRI對踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的應(yīng)用價(jià)值研究中發(fā)現(xiàn)，86.11%的患者可以通過MRI明確三角韌帶損傷的部位與程度，與關(guān)節(jié)鏡下觀察的結(jié)果相似。本組資料結(jié)果顯示，術(shù)前MRI認(rèn)為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者，手術(shù)探查或關(guān)節(jié)鏡證實(shí)大部分內(nèi)側(cè)三角韌帶確有損傷，但三角韌帶解剖走行較為復(fù)雜，很難在同一斷面上顯示其淺層與深層，實(shí)際工作中常只能區(qū)分三角韌帶的深淺層，本組病例32例術(shù)后確診23例，準(zhǔn)確率為71.88%。這表明踝關(guān)節(jié)骨折早期MR掃描可以判定韌帶損傷是Ⅱ度還是Ⅲ度，對于無法配合應(yīng)力試驗(yàn)的病例，可作為一個(gè)主要診療手段，但這仍然與主治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)息息相關(guān)。

下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶和骨間膜的遠(yuǎn)端部分。HOHMANN等[5]研究表明下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體損傷的漏診和治療不當(dāng)是造成慢性踝關(guān)節(jié)疼痛及進(jìn)行性踝關(guān)節(jié)退變的主要原因。GROTERLINDEN等[6]研究表明體格檢查和X線是診斷下脛腓聯(lián)合損傷的常用方法，但如何判斷下脛腓聯(lián)合損傷程度和穩(wěn)定性尚無統(tǒng)一看法，爭議較大；而MRI具有很高的準(zhǔn)確性與敏感性。

根據(jù)AO-Dani-Weber分型B、C型骨折為不穩(wěn)定型骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定為首選治療方法，而大約10%～45%的患者伴隨下脛腓聯(lián)合損傷或者不穩(wěn)定，從而術(shù)中評估其不穩(wěn)定是一種常規(guī)的手段[7]。REGIER等[8]利用MRI對100例踝關(guān)節(jié)移位骨折的患者進(jìn)行檢查，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中探查下脛腓聯(lián)合損傷、穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷符合比率達(dá)63.4%，經(jīng)中長期隨訪發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率達(dá)11.2%。本研究使用3.0TMRI掃描儀在行踝關(guān)節(jié)掃描時(shí)使用OSag 3DFIESTA動(dòng)態(tài)序列，下脛腓聯(lián)合附屬韌帶可在不同平面不同角度下薄層動(dòng)態(tài)成像，影像學(xué)家行動(dòng)態(tài)觀察，假陽性率可降至最低，準(zhǔn)確率為61.54%，優(yōu)于低場強(qiáng)MRI，與多數(shù)報(bào)道相符合。

RAY等[9]研究表明踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)韌帶損傷或不穩(wěn)定行切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，容易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死，延遲愈合；而小切口微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合外固定方式，可將切口皮膚壞死、感染風(fēng)險(xiǎn)降低到最低，但仍然與繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)病率相關(guān)。本組病例發(fā)生術(shù)后切口感染的共3例，占7.9%，與術(shù)中操作及固定方法選擇的不合理有關(guān)。

Ashurst和Bromer分型、分度方法純屬描述性,不能很好地反映踝關(guān)節(jié)損傷的情況,也不能很好地反映下脛腓聯(lián)合的損傷程度,較難估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療。而有資料[7]表明Lauge-Hansen(LH)分型和AO-OTA(Danis-Weber)分型是更加有效的術(shù)前評估方法，能幫助醫(yī)師制定出詳細(xì)、周密的治療方案，為獲得術(shù)后最佳的療效打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。結(jié)合MRI檢查，LH或Danis-Weber分型、分度準(zhǔn)確度明顯提高，所以現(xiàn)在許多學(xué)者推薦常規(guī)使用，為臨床正確治療提供依據(jù)。本試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上存在偏差，可在后期逐步完善。

YUEN等[10]研究表明CT三維成像技術(shù)有助于對關(guān)節(jié)損傷和術(shù)后修復(fù)情況的全面認(rèn)識，而結(jié)合MRI檢查能提供踝部各關(guān)節(jié)面及軟組織結(jié)構(gòu)的情況，大大提高復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位診斷的準(zhǔn)確率，也可預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但過多的金屬植入物及其與韌帶間距離較近等因素均影響韌帶及關(guān)節(jié)面的觀察，3.0T高強(qiáng)度磁共振尤其明顯，與實(shí)際發(fā)生率存在一定差距。