王榮 榮柳

(武漢大學(xué) 1人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2健康學(xué)院)

截至2014 年，中國農(nóng)村人口老齡化已經(jīng)達(dá)到15.4%，高于全國平均水平13.26%〔1，2〕。農(nóng)村生活水平較低，醫(yī)療條件差，且老年人腿腳不便，普遍存在就醫(yī)難問題。為了改善農(nóng)村老人就醫(yī)現(xiàn)狀，提高其健康狀況，湖北省人民醫(yī)院在松滋市建立了湖北省首個四級醫(yī)聯(lián)體，形成“省-市-縣-鄉(xiāng)”醫(yī)療直通車。本研究旨在了解湖北省某市農(nóng)村老人健康狀況及護(hù)理需求。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 2017年10～12月采用方便抽樣的方法，在松滋市抽取10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取約75名老人作為調(diào)查對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，自我意識清醒，無語言溝通障礙，能配合完成調(diào)查。有卷問卷680份，男320人(47.06%)，女360人(52.94%)。年齡65～93〔平均(72.23±6.03)〕歲，體重指數(shù)(BMI) 12.73～52.03〔平均(22.02±4.17)〕kg/m2，就醫(yī)距離0～110〔平均(5.56±11.30)〕km。

1.2調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷通過研究組成員查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行小組討論自行設(shè)計而成，包括性別、年齡、婚姻狀況、子女情況、文化程度、主要收入來源、月收入狀況、退休前工作、醫(yī)療支付方式、慢性病患病種類等人口學(xué)特征資料。②老年人健康狀況調(diào)查問卷(SF-36):SF-36采用美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所〔3〕編制、國內(nèi)學(xué)者〔4〕翻譯的中文版。共包含36個條目，其中第二個條目為健康變化(HT)情況指標(biāo)，其余35個條目分為8個維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)。這8個維度可概括為生理健康(PSS)和心理健康(MSS)兩部分，前4個維度為PSS，后 4個維度為MSS。由于每個健康維度包括的條目數(shù)不同，不利于比較，要對原始維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，每個維度終得分為0～100分，得分越高健康狀況越好〔5〕。HT表示健康狀況的自覺變化，不參與評分。研究證明在農(nóng)村老人應(yīng)用中，SF-36各維度的Cronbach α系數(shù)為0.80～0.84，整體Cronbach α系數(shù)為0.81，分半信度為0.806〔6〕。根據(jù)SF-36的總分分級截斷點，老年人的健康狀況可劃分為：良好>117.0分、中等72.1～117.0分、差≤72.0分〔7〕。③護(hù)理需求調(diào)查問卷〔8〕分為疾病預(yù)防和健康促進(jìn)兩個維度，每個維度包括10個詳細(xì)的條目，每個條目按不需要、不太需要、無所謂、需要、很需要分為5個等級，并分別賦予1～5分。每個方面的得分=該方面的總得分之和∕該方面的條目數(shù)(10)，護(hù)理需求總得分=所有條目得分之和∕總條目數(shù)(20)，得分越高，護(hù)理需求越高。該問卷疾病預(yù)防維度的Cronbach α系數(shù)為0.798，健康促進(jìn)維度的Cronbach α系數(shù)為0.665，總護(hù)理需求的Cronbach α系數(shù)為0.837。

1.3調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員對研究對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前講明此次調(diào)查的目的和意義，在獲得調(diào)查對象的知情同意后，采用面對面訪談方式現(xiàn)場作答，問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷753份，收回有效問卷680份(90.31%)。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗，方差分析，Kruskal-WailisH檢驗及用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1農(nóng)村老人患病情況 老人慢性病的患病率為89.71%，其中患兩種及以上慢性病占46.32%，患病率前5的慢性病依次為高血壓(44.00%)、骨質(zhì)疏松(19.85%)、冠心病(18.03%)、慢性支氣管炎(14.39%)、糖尿病(9.60%)。

2.2農(nóng)村老人的健康狀況及影響因素

2.2.1農(nóng)村老人健康現(xiàn)狀 20.9%的老人健康狀況處于中等水平，79.1%的老人健康狀況較差。男性老人的8個維度得分和PSS、MSS及SF-36總得分均顯著高于女性老人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

維度男(n=320)女(n=360)t值P值總計PF76.31±23.8362.74±24.807.256<0.00169.13±25.26RP38.52±42.4422.71±35.405.237<0.00130.15±39.64BP62.57±27.9252.09±24.375.186<0.00157.02±26.60GH50.55±15.7246.82±16.333.016 0.00348.57±16.14VT62.38±21.6355.42±20.624.292<0.00158.69±21.37SF75.52±24.7965.31±24.975.342<0.00170.11±25.38RE51.56±45.2333.80±42.555.257<0.00142.16±44.69MH70.85±18.8165.72±21.093.329 0.00168.14±20.20PSS56.98±20.4846.09±17.867.350<0.00151.22±19.89MSS65.08±22.1455.06±20.656.102<0.00159.77±21.93SF-36總分61.03±19.6350.57±17.327.324<0.00155.49±19.16

2.2.2不同人口學(xué)特征的農(nóng)村老人健康狀況得分比較 不同性別、BMI、文化程度、月收入、退休前工作、有無慢性病、就醫(yī)地點、就醫(yī)距離的農(nóng)村老人健康狀況得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.2.3健康狀況影響因素 以健康狀況得分為因變量，將表2中單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值：性別(男=0，女=1)、年齡(65～74歲=0，≥75歲=1)、BMI(<18.5 kg/m2=0，18.5～24.9 kg/m2=1，25.0～27.9 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3)、民族(漢族=0，土家族=1)、婚姻狀況(已婚=0，未婚=1，離異/喪偶=2)、有無子女(無=0，有=1)、居住陪伴情況(與子女一起=0，與老伴一起=1，與子女、老伴一起=2，獨居=3)、文化程度(高中及以上=0，初中=1，小學(xué)及以下=2)、主要收入來源(子女或其他親人=0，退休金=1，低保=2，做農(nóng)活=3)、月收入(<1 000元=1，1 000～3 000元=2，>3 000元=3)、退休前工作(農(nóng)民=0，其他腦力工作=1)、醫(yī)療支付方式(農(nóng)村合作醫(yī)療保險=0，自費=1)、慢性病(無=0，有=1)、就醫(yī)地點(村衛(wèi)生所=0，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=1，縣市級醫(yī)院=2，省級醫(yī)院及其他=3)、就醫(yī)距離(<1 km=0，1～10 km=1，>10 km=2)。分析結(jié)果顯示，性別、退休前工作、有無慢性病、就醫(yī)距離是影響農(nóng)村老人健康狀況的因素，見表3。

表2 不同人口學(xué)特征的農(nóng)村老人健康狀況得分比較分)

表3 農(nóng)村老人健康狀況影響因素的多元線性回歸分析

F=12.388，P<0.001；R2=0.129，調(diào)整R2=0.118

2.3農(nóng)村老人護(hù)理需求

2.3.1農(nóng)村老人的護(hù)理需求情況 老人護(hù)理需求總體得分為(3.22±0.93)分，疾病預(yù)防和健康促進(jìn)維度的需求得分分別為(3.27±0.96)分和(3.17±0.98)分，護(hù)理需求得分最高的5個條目是：健康咨詢熱線電話、健康檔案、緊急救護(hù)服務(wù)、定期健康檢查和安全用藥指導(dǎo)，得分依次為(3.78±1.09)分、(3.70±1.15)分、(3.68±1.27)分、(3.54±1.28)分和(3.42±1.36)分。

2.3.2不同健康狀況老人的護(hù)理需求 健康狀況越差者疾病預(yù)防需求、健康促進(jìn)需求及總體護(hù)理需求得分越高(P<0.05)。見表4。

表4 不同健康狀況老人對護(hù)理需求的比較分析分)

2.3.3農(nóng)村老人護(hù)理需求的影響因素 以護(hù)理需求總得分為因變量，以表5中15個人口學(xué)因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示BMI、婚姻狀況、慢性病、就醫(yī)距離是護(hù)理需求的影響因素。見表6。

表5 不同人口學(xué)特征的農(nóng)村老人護(hù)理需求得分比較分)

續(xù)表5 不同人口學(xué)特征的農(nóng)村老人護(hù)理需求得分比較分)

F=2.091，P=0.009；R2=0.045，調(diào)整R2=0.024

3 討 論

本調(diào)查說明松滋市農(nóng)村老人健康狀況不容樂觀，應(yīng)重點關(guān)注女性老人的健康狀況。本調(diào)查與有關(guān)研究〔7〕結(jié)果不一致。張玉晶〔8〕調(diào)查顯示護(hù)理需求總分為 (4.06±0.43)分，疾病預(yù)防得分為(4.03±0.48)分，健康促進(jìn)得分為(4.08±0.44)分。農(nóng)村老人護(hù)理需求水平不高，與農(nóng)村醫(yī)療條件落后、老人健康狀況差的現(xiàn)狀相“矛盾”?？紤]到農(nóng)村老人健康意識淡薄、觀念比較保守，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宣傳不到位及老人對社區(qū)護(hù)理服務(wù)的重要性認(rèn)識不夠，許多老人會忽略自己的護(hù)理需求，認(rèn)為大部分護(hù)理服務(wù)都不需要，并且不愿意麻煩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)，擔(dān)心收費問題而對許多護(hù)理服務(wù)存在遲疑態(tài)度。調(diào)查結(jié)果顯示，健康狀況越差者對護(hù)理需求越高，以健康咨詢熱線電話、健康檔案、緊急救護(hù)服務(wù)、定期健康檢查和安全用藥指導(dǎo)的需求最高。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性、重體力工作、患慢性病、就醫(yī)距離遠(yuǎn)是影響老人健康狀況的危險因素。這可能與女性生理有關(guān)，女性一般在家做家務(wù)，常久坐，易肥胖〔9〕，教育水平低，獲取醫(yī)學(xué)健康知識少〔10〕，生理健康水平較男性差；并且農(nóng)村女性地位普遍低于男性，傳統(tǒng)觀念和家庭教育影響了農(nóng)村女性老年人心理健康；農(nóng)民多干重體力活，工作辛苦，常常因為勞累而疾病纏身，且自身知識水平較低，對疾病的預(yù)防和感知意識差，認(rèn)知和調(diào)節(jié)情緒能力也不如腦力工作者〔11〕；患慢性病導(dǎo)致老人的健康水平下降，就醫(yī)距離遠(yuǎn)又不利于病情的及時發(fā)現(xiàn)與控制，進(jìn)而延誤病情，影響健康狀況。

本研究結(jié)果還顯示，健康狀況差、未婚/離異/喪偶、患慢性病、就醫(yī)距離遠(yuǎn)的老人護(hù)理需求高。這可能是因為健康狀況較差者，自我護(hù)理能力降低，需要得到別人的幫助，如果沒有配偶在身邊照料或就醫(yī)距離遠(yuǎn)，對各種上門護(hù)理服務(wù)需求就會增加，對護(hù)理人員的依賴性也會增加；患有慢性病的老年人健康狀況更差，因此護(hù)理需求更高。

對策及建議：①改善醫(yī)療服務(wù)體系，加快四級醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。積極響應(yīng)國務(wù)院辦公廳于2017年4月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，開展醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，滿足基層群眾健康需求〔12〕。遵循分級診療的醫(yī)改要求，借助武漢大學(xué)人民醫(yī)院大型公立醫(yī)院的龍頭作用及輻射力，從人才培養(yǎng)、?？品龀?、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診入手，提高松滋市農(nóng)村醫(yī)療資源水平，構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系，為農(nóng)村老年人提供優(yōu)質(zhì)、快捷、便利的醫(yī)療服務(wù)，有效改善就醫(yī)難問題，提高農(nóng)村老年人健康狀況。②明確農(nóng)村護(hù)理需求重點，提供準(zhǔn)確護(hù)理服務(wù)。松滋市農(nóng)村老人慢性病患病率高于全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查水平的77.71%〔13〕。農(nóng)村老人的慢性病預(yù)防意識淡薄，應(yīng)加強(qiáng)慢性病預(yù)防知識宣講，定期組織村民體檢，提高老年人疾病預(yù)防意識，并加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)慢性病檔案管理，及時監(jiān)測老年人病情變化〔14〕。重點關(guān)注女性老人的健康狀況，耐心講解相關(guān)健康知識，多加溝通開導(dǎo)。加大力度宣傳農(nóng)村社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，普及健康知識，改善農(nóng)村老人的健康意識及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知，實現(xiàn)健康咨詢熱線電話全面覆蓋，在社區(qū)醫(yī)院設(shè)立緊急救護(hù)設(shè)備，完善緊急救護(hù)服務(wù)，借助四級醫(yī)聯(lián)體平臺，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源送達(dá)農(nóng)村，學(xué)習(xí)城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具體措施，惠及農(nóng)村老人。還可提供送醫(yī)送藥的上門醫(yī)療服務(wù)，開展健康知識講座，指導(dǎo)安全用藥，講授生活中可用到的自救互救知識。③培訓(xùn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)人員，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在四級醫(yī)聯(lián)體下，充分發(fā)揮省級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源及專家力量，開展基層醫(yī)療人才培養(yǎng)計劃，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、專家巡講等形式〔12〕，培養(yǎng)優(yōu)秀的基層醫(yī)療人才，提高農(nóng)村社區(qū)家庭醫(yī)生和護(hù)理人員的醫(yī)療技術(shù)水平，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平。