李欣 范國鋒 陸健輝 胡金蓮

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

帕金森病(PD)是一種常見運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，以老年人多見，據(jù)報(bào)道60歲以上每10萬人中約1 000人患病，70～79歲達(dá)到高峰〔1〕。PD的病位主要在黑質(zhì)，以黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、丟失為病理特征，引起典型的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀。PD還可出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀，其中并發(fā)認(rèn)知功能障礙率高達(dá)80%，約30%的患者最終發(fā)展為PD癡呆〔2〕。研究認(rèn)為PD發(fā)病與多種病因引起的多巴胺能神經(jīng)元的變性、壞死及路易小體病理改變等有關(guān)，是一種腦損傷性疾病〔3〕。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)主要存在于神經(jīng)組織中，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦損傷的特異性、敏感性標(biāo)志物，可以反映人體腦損傷和神經(jīng)元受損的嚴(yán)重程度，也是評(píng)價(jià)腦損傷繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的有效指標(biāo)〔4,5〕。目前針對(duì)老年P(guān)D患者血清NSE水平與其認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究鮮見報(bào)道。本研究檢測PD患者血清中NSE含量，并探討其與PD認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年1月至2018年7月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院PD患者55例(PD組)，男33例，女22例；年齡60～75歲，平均(66.76±7.52)歲；受教育年限6.77～18.44年，平均(12.67±2.82)年；體重指數(shù)(BMI)20.66～35.59 kg/m2，平均(27.03±3.63)kg/m2；病程11個(gè)月至15年，平均(2.94±0.34)年；改良Hoehn-Yohr(H-Y)分級(jí)〔6〕:Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中早期(H-Y分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))30例，中晚期(H-Y分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上)25例；合并輕度認(rèn)知功能損害33例，無輕度認(rèn)知功能損害22例。PD診斷根據(jù)《PD的診斷》〔6〕擬定，并經(jīng)2位高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷。(1)符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn):①運(yùn)動(dòng)減少。②至少具備以下一項(xiàng):姿勢不穩(wěn)，肌肉僵直，靜止性震顫4～6 Hz。(2)支持診斷PD須具備以下3項(xiàng)及以上:①單側(cè)起?。虎谥饾u進(jìn)展；③靜止性震顫；④左旋多巴干預(yù)后反應(yīng)良好；⑤左旋多巴導(dǎo)致嚴(yán)重異動(dòng)癥；⑥發(fā)病后多為持續(xù)性不對(duì)稱性受累；⑦左旋多巴療效可持續(xù)5年及以上；⑧病程在10年及以上。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次診斷為PD者。②年齡≥60歲，男女均可。③受教育年限超過5年。④入組前未予認(rèn)知功能障礙相關(guān)治療。⑤與患者或患者家屬簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腦血管病、阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②PD癡呆、PD疊加綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃曰蚱渌窠?jīng)退行性疾病者。③有藥物濫用或酗酒史者。④精神病者。⑤心、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙。另收集同期體檢健康者共50例(健康對(duì)照組)，男29例，女21例；60～75歲，平均(67.01±7.89)歲；受教育年限6.93～18.52年，平均(12.75±2.99)年；BMI 20.71～35.41 kg/m2，平均(26.82±3.90)kg/m2。兩組在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。留取PD患者血標(biāo)本及臨床評(píng)估時(shí)為新診斷未治療或至少停藥1 w者。

1.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 研究對(duì)象行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表〔7〕(MoCA)和簡易智精神能量表(MMSE)〔8〕。MoCA包括執(zhí)行、視空間、命名、注意力、延遲回憶、語言表達(dá)、抽象思維、定向力，分值0～30分，<26分為認(rèn)知障礙；MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語言能力，分值 0～30分，MMSE評(píng)分<25為認(rèn)知障礙。上述認(rèn)知功能評(píng)價(jià)均由同1位經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的主治醫(yī)師在患者情緒平穩(wěn)下操作。

1.3血清標(biāo)本采集及指標(biāo)測定 血清采集:抽取所有研究對(duì)象空腹下取靜脈血3 ml左右，室溫靜置約30 min，3 000 r/min離心10 min，提取血清，標(biāo)記后置于-80℃待統(tǒng)一測定。采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清NSE、神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平，NSE試劑盒(上海樊克生物科技有限公司，批號(hào)FK-F12084)，NGF試劑盒(上海樊克生物科技有限公司，批號(hào)FK-F11194)，BDNF試劑盒(上海鈺博生物科技有限公司，批號(hào)KT-11531)，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、逐步多重線性回歸法、Pearson檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血清NSE、NGF、BDNF水平比較 PD組血清NSE水平明顯高于健康對(duì)照組，NGF、BDNF水平明顯低于健康對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 血清NSE、NGF、BDNF水平比較

2.2不同H-Y分級(jí)血清NSE、NGF、BDNF水平比較 中晚期PD組血清NSE明顯高于早期PD組，NGF、BDNF水平明顯低于早期PD組(P<0.001)。見表2。

表2 不同H-Y分級(jí)血清NSE、NGF、BDNF水平比較

2.3有無認(rèn)知功能損害PD患者血清NSE、NGF、BDNF水平比較 有認(rèn)知功能損害PD患者血清NSE水平顯著高于無認(rèn)知功能損害PD患者，血清NGF、BDNF水平顯著低于無認(rèn)知功能損害PD患者(P<0.001)。見表3。

表3 有無認(rèn)知功能損害PD患者血清NSE、NGF、BDNF水平比較

2.4逐步回歸法探討PD患者認(rèn)知功能的影響因素 患者M(jìn)oCA評(píng)分為(23.16±3.27)分，MMSE評(píng)分為(26.85±2.39)分。H-Y Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者M(jìn)oCA評(píng)分(25.45±2.31)分，MMSE評(píng)分(27.59±1.94)分，H-Y Ⅲ～Ⅳ級(jí)MoCA評(píng)分(22.75±2.53)分，MMS評(píng)分(25.93±2.04)分。用逐步多重線性回歸法在回歸方程中引入年齡、病程、H-Y分級(jí)、受教育年限、血清NSE、NGF、BDNF水平有可能影響認(rèn)知功能的因素，其中H-Y分級(jí)、受教育年限、血清NSE、NGF、BDNF水平與認(rèn)知功能評(píng)分(MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分)存在顯著相關(guān)性被選入方程。其中MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分與受教育年限、血清NGF、BDNF水平呈正相關(guān)，與H-Y分級(jí)、NSE呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與年齡、病程水平無顯著相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)絕對(duì)值由大至小的順序?yàn)槭芙逃晗?、血清BDNF、NGF、NSE水平及H-Y分級(jí)。見表4。

表4 PD患者認(rèn)知功能的影響因素逐步回歸分析

2.5血清NSE水平與NGF、BDNF水平相關(guān)性 PD患者血清NSE水平與NGF、BDNF水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.509、-0.531，均P<0.001)。

3 討 論

認(rèn)知功能障礙是PD最常見致殘性非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，確定與PD認(rèn)知功能障礙相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)癡呆高危人群的早期識(shí)別及給予相應(yīng)臨床干預(yù)極為有益。目前大量PD合并認(rèn)知功能障礙的鑒定標(biāo)志物已被報(bào)道，包含遺傳學(xué)、生物化學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等，但PD認(rèn)知功能障礙不管在臨床還是病理學(xué)角度均存在異質(zhì)性，提高PD合并認(rèn)知功能障礙的靈敏度和特異性需不同生物標(biāo)志物聯(lián)合診斷〔9〕。因此，探討PD認(rèn)知功能障礙患者的生物學(xué)標(biāo)志物仍是當(dāng)前臨床面臨的重點(diǎn)課題。PD認(rèn)知功能障礙可累及不同認(rèn)知領(lǐng)域，患者表現(xiàn)出不同形式的認(rèn)知功能障礙〔10,11〕。MoCA和MMSE評(píng)分從不同方面評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙，故本研究中同時(shí)采用該兩種評(píng)分量表評(píng)價(jià)PD認(rèn)知功能障礙。

研究表明PD認(rèn)知功能下降與腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元受損有關(guān)，多巴胺能神經(jīng)元損傷會(huì)引起紋狀體多巴胺去神經(jīng)支配或多巴胺能神經(jīng)不能執(zhí)行正常功能，繼發(fā)性導(dǎo)致顳葉皮層、丘腦、海馬、中腦等部位神經(jīng)遞質(zhì)合成和分泌減少，加重PD認(rèn)知損害嚴(yán)重程度〔12〕。NSE是存在于神經(jīng)細(xì)胞中的糖醇解代謝酶，腦組織損傷時(shí)NSE 由細(xì)胞釋放入血，引起血中NSE 水平增加，可間接反映神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度〔13〕。本研究結(jié)果顯示:PD組患者血清NSE水平明顯高于健康對(duì)照組，中晚期PD組患者血清NSE明顯高于對(duì)照組早期PD組，可能是PD患者腦內(nèi)神經(jīng)元受損，大量NSE被釋放至血中所致，提示血清中NSE水平上升與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。研究表明NSE水平也是臨床判斷腦損傷患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的有效指標(biāo)，但NSE與PD認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系仍不清楚〔14,15〕。劉宇明等〔16〕研究顯示認(rèn)知障礙患者血清NSE水平顯著升高，與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。本研究中，有認(rèn)知功能損害PD患者血清NSE水平顯著高于無認(rèn)知功能損害PD患者，提示NSE水平與PD認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。

BDNF、NGF均為神經(jīng)營養(yǎng)因子成分，是腦內(nèi)神經(jīng)元的發(fā)生、發(fā)育所依賴的營養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)各種原因所致腦損傷有修復(fù)作用，兩者缺乏可直接或間接導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙〔17,18〕。劉佳等〔19〕研究證實(shí)PD認(rèn)知功能障礙患者BDNF水平顯著降低，是影響老年P(guān)D 患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通過調(diào)控NGF、BDNF及其受體的表達(dá)，對(duì)PD神經(jīng)損傷發(fā)揮保護(hù)作用〔20〕。海馬是BDNF、NGF合成的重要場所，海馬直接參與信息的貯存和回憶、學(xué)習(xí)記憶功能，海馬中BDNF、NGF缺乏將導(dǎo)致動(dòng)物學(xué)習(xí)和記憶功能缺陷，直接影響認(rèn)知功能〔21〕。本研究提示血清NGF、BDNF水平除了與PD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)外，與PD認(rèn)知功能障礙的發(fā)生也聯(lián)系密切。

逐步多重線性回歸分析結(jié)果表明血清NSE濃度越高及NGF、BDNF濃度較低的PD患者可能合并認(rèn)知功能障礙。從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)絕對(duì)值大小來看，受教育年限對(duì)認(rèn)知功能影響最大，再者依次為血清BDNF、NGF、NSE水平、H-Y分級(jí)，故血清NSE、NGF、BDNF水平可能是影響PD患者認(rèn)知功能的重要因素，血清NSE水平可能是臨床早期預(yù)測PD認(rèn)知功能障礙的有效指標(biāo)。進(jìn)一步的Pearson檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，PD認(rèn)知功能障礙患者血清NSE水平與NGF、BDNF水平均呈負(fù)相關(guān)，但PD合并認(rèn)知功能障礙患者NSE與NGF、BDNF之間的機(jī)制關(guān)系目前尚不清楚。

綜上所述，血清高NSE濃度可能為PD認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素之一，臨床檢測該指標(biāo)可能有助于PD合并認(rèn)知功能障礙的防治。本研究不足在于納入的樣本量偏小，故上述結(jié)果仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證。