朱春雷 趙維彥 邱旭東 張海鷗 蔡子成 何娜

(1北華大學(xué)附屬醫(yī)院手外科，吉林 吉林 132011；2北華大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

頸肩部疼痛是中老年人常見癥狀之一〔1〕，引發(fā)頸肩部疼痛的疾病較多，多為神經(jīng)損害所致，雖然彩超、CT及磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查已被臨床應(yīng)用，但是影像學(xué)所見與臨床癥狀不相一致者相當(dāng)多見，若要明確診斷卻十分困難，神經(jīng)電生理檢查是不可替代的檢測方法，胸長神經(jīng)-前鋸肌的電生理檢測及分析對上肢及頸部神經(jīng)損害具有重要鑒別診斷價值〔2〕，目前臨床檢測胸長神經(jīng)-前鋸肌的進針方法主要有兩種，一種傳統(tǒng)方法為：受試者俯臥，上臂自然懸垂在檢查床邊緣，針電極進針部位在緊挨肩胛下角外側(cè)緣，穿過皮膚皮下組織部分背闊肌至前鋸肌，進行檢測〔3〕；另一種改良方法為：受試仰臥位，針電極與第5，6肋骨表面與腋中線交叉點略靠腋前線側(cè)進針，但對采用兩種方法的所得到的運動單位動作電位潛伏期、時限及波幅的比較并未見到相關(guān)的報道，究竟哪一種方法更加安全、數(shù)值更可靠并無定論。本研究主要對比兩種方法的可靠性及易行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2018年12月的門診健康中老年志愿者60名，均無周圍神經(jīng)與肌肉疾病。其中男30名，女30名；年齡40～73歲，平均(55.3±5.6)歲。受試者均知情同意。

1.2檢查方法 應(yīng)用丹麥麥迪——Keypoint肌電誘發(fā)電位儀，在室溫25℃，皮膚保持在30℃，接地電極置于肩峰，刺激陰極置于胸鎖乳突肌附著點的外側(cè)緣，采用順向運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定法，刺激強度按引出復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)最大波幅后，重復(fù)3次，直至波形、波幅不再變化〔4〕。方法1：受試者俯臥，上臂自然懸垂在檢查床邊緣，針電極進針部位在緊挨肩胛下角外側(cè)緣，刺激頸部，引出復(fù)合肌肉動作電位，囑患者所檢側(cè)上臂向下抗阻力下壓收集募集反應(yīng)〔3〕。方法2：仰臥位，針電極與第5，6肋骨表面與腋中線交叉點處，略靠腋前線側(cè)進針，刺激頸部，引出復(fù)合肌肉動作電位，囑受試者屈肘雙手抱頭枕部，屈膝關(guān)節(jié)，檢測一次肘關(guān)節(jié)給予外上阻力，囑檢測者肘關(guān)節(jié)做上體前屈并向?qū)?cè)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，收集募集反應(yīng)，檢內(nèi)容包括胸長神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位潛伏期、波幅及肌肉收縮時的運動單位的募集相。采用兩種方法對60名中老年志愿者檢測胸長神經(jīng)-前鋸肌的電生理活動，均成功引出CMAP，得到可靠的數(shù)值。比較兩種方法潛伏期、波幅、時限。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

進針部位在腋中線第5，6肋間記錄所得潛伏期、時限、波幅均略低于肩胛骨外側(cè)緣部位，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同檢查方法所測前鋸肌肌電圖各參數(shù)正常值比較

3 討 論

中老年頸肩部疼痛患病人數(shù)逐年增加，要想得到良好的治療效果，需要針對病情特點為患者提供及時、準確的診斷結(jié)果〔5〕。神經(jīng)走形區(qū)域的壓迫及損傷是導(dǎo)致疼痛的主要原因之一〔6〕，神經(jīng)電生理技術(shù)即可以確定疼痛是肌源性損害或神經(jīng)源性損害，也可以通過對神經(jīng)各束支發(fā)出部位的不同對損傷的神經(jīng)進行定位診斷〔7〕。胸長神經(jīng)起源于C5～7神經(jīng)根，起源于C5神經(jīng)根的胸長神經(jīng)支大多和肩胛背神經(jīng)在C5的起始處合干，占70%左右，一起穿入中斜角肌(在C5起點)的腱性纖維組織斜行向下，出中斜角肌后，和肩胛背神經(jīng)分開，繼續(xù)下行與C6發(fā)出的胸長神經(jīng)支合干，在鎖骨水平與C7發(fā)出的胸長神經(jīng)支合干，然后于腋窩內(nèi)側(cè)壁的前鋸肌表面下行〔8〕，未經(jīng)過前中斜角肌間隙、胸鎖間隙及胸小肌間隙而支配前鋸肌。臂叢神經(jīng)由頸5、頸6 、頸7、頸8及胸1組成，分別組成上、中、下干后穿前中斜角肌間隙、胸鎖間隙及胸小肌間隙支配上肢、肩部感覺及運動，因此可見胸長神經(jīng)-前鋸肌的電生理分析在頸肩部及上肢的神經(jīng)損害的定位診斷中十分重要〔9〕。

前鋸肌是一塊四邊形的寬大扁肌，位于胸壁的外側(cè)面。支配前鋸肌的神經(jīng)來自胸長神經(jīng)，胸長神經(jīng)從前鋸肌的上端入肌，入肌后沿肌前面中間向肌下部走行，肌內(nèi)神經(jīng)整體呈樹枝樣分布〔10〕。羅益竹等〔11〕研究報道胸長神經(jīng)在前鋸肌中的神經(jīng)分布，在前鋸肌上部和中部分 別發(fā)出4～6和7～9支分支，在下部發(fā)出分支較少，僅2～3支。肩胛下角主要是前鋸肌下部的附著區(qū)域，其淺面又有背闊肌覆，因此選擇第5，6肋表面的進針部位，此處主要是由前鋸肌的中部組成，前鋸肌表面無其他肌肉覆蓋，檢測時將示、中指分別置于腋中線第5，6肋間后，將針電極刺入第5肋表面即可，操作十分簡單、可靠，更容易得到準確可靠的結(jié)果。而以肩胛骨外側(cè)緣進針部位，為前鋸肌止點處，肌肉組織較少，表面皮膚及皮下脂肪組織較厚，前鋸肌表面又被部分背闊肌覆蓋，因此進針較深，難以把握，少數(shù)肥胖病人可能無法將針電極刺穿背闊肌到達前鋸肌，而得到偽結(jié)果。

前鋸肌肌電圖采集是電生理分析的重要部分，對前鋸肌骨骼肌研究發(fā)現(xiàn)，前鋸肌的上、中、下三部分肌纖維由上往下逐漸增長，各部分功能不同，上部的肌纖維是傾向于力量型設(shè)計，主要作用是提供肌力牽拉肩胛骨向前緊貼胸廓和維持肩胛骨穩(wěn)定；中部的肌纖維也傾向于力量型設(shè)計，主要作用與上部肌纖維相似〔12〕；下部的肌纖維傾向于速度型設(shè)計，主要作用是使肩胛骨下角外，助臂上舉〔13〕，根據(jù)前鋸肌的解剖特點，傳統(tǒng)方法上臂向下抗阻力下壓的方法很難收集募集反應(yīng)，在實踐操作中屈肘雙手抱頭枕部，屈膝關(guān)節(jié)，檢測一次肘關(guān)節(jié)給予外上阻力，囑檢測者肘關(guān)節(jié)對抗阻力做上體前屈并向?qū)?cè)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，使肩胛骨外翹，達到前鋸肌收縮的最佳效果，更易誘發(fā)運動電位收集募集反應(yīng)。為此改變傳統(tǒng)所檢側(cè)上臂向下抗阻力下壓收集募集反應(yīng)，采用仰臥位屈膝雙手抱頭枕部，檢測一次肘關(guān)節(jié)抗阻力做上體前屈并向?qū)?cè)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，得到非常滿意的效果。

中老年頸肩部疼痛多為神經(jīng)損害所致，目前國內(nèi)外應(yīng)用電生理分析診斷是不可替代的檢查方法〔14〕。胸長神經(jīng)-前鋸肌的電生理檢測在鑒別頸部與上肢神經(jīng)損害中具有十分重要的診斷價值〔15〕，在實踐操作中采用傳統(tǒng)肩胛下角外側(cè)緣進針的過程中，常出現(xiàn)定位困難，需要反復(fù)驗證后進針，操作較費時且困難，且在此部位前鋸肌位于背闊肌深面，因此進針較淺可能導(dǎo)致得到偽結(jié)果，進針較深常常無法引出CMAP，被迫調(diào)高刺激強度引起容積傳導(dǎo)〔16〕，波形出現(xiàn)變形偽跡現(xiàn)象，而且患者經(jīng)常抱怨疼痛不適，為此根據(jù)前鋸肌的解剖特點選擇在第5～6肋骨表面與腋中線交點略靠向腋前線的部位進針具有操作簡單，所檢測的前鋸肌無其他肌肉覆蓋，所得結(jié)果更加真實可靠，本實驗通過60例中老年樣本對胸長神經(jīng)-前鋸肌采用不同的兩種方法檢測，并通過統(tǒng)計學(xué)分析證明，兩種方法得出的結(jié)果無差異，因此證實了將胸長神經(jīng)-前鋸肌的電生理檢測方法繼承和改良為在第5～6肋骨表面與腋中線交點略靠向腋前線的部位進針的方法可靠、實用，為從事臨床電生理檢測的同道們特供可靠的理論與數(shù)據(jù)支持。