陳廷玉 蔡霖 王春風(fēng) 王宇

(六盤水市人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553001)

全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是繼髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在骨外科中開展最為普遍的術(shù)式之一，且隨著人口老年化的發(fā)展，老年人膝關(guān)節(jié)病變所致的TKA術(shù)比例將大幅升高，社會需求亦將呈指數(shù)上升。據(jù)一項調(diào)查報道顯示〔1〕，2030年美國需行TKA的患者預(yù)計將高達57萬，同比2005年增長174%。由于手術(shù)的特殊性，術(shù)中常需要切開臀部肌群，磨挫、擴髓，再加之老年人各臟器功能儲備差，機體抵抗力和恢復(fù)力均顯著降低，以致患者長時間臥床從而造成下肢血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，將進一步增加深靜脈血栓形成(DVT)風(fēng)險，且易引起DVT繼發(fā)的急性肺栓塞而危及生命安全。近年來，氨甲環(huán)酸(TXA)廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域且止血效果滿意〔2，3〕，但在圍術(shù)期，患者血凝狀態(tài)處于抗凝和促凝的動態(tài)平衡中，理論上應(yīng)用TXA可能會導(dǎo)致血栓溶解減少及全身纖溶酶系統(tǒng)活性相對不足，在一定程度上提高DVT發(fā)生的風(fēng)險，國內(nèi)外學(xué)者對其應(yīng)用的安全性仍有爭議。本研究探討老年人TKA圍術(shù)期使用TXA對術(shù)后DVT發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧2016年11月至2018年1月于六盤水市人民醫(yī)院接受TKA治療的135例老年患者臨床資料，選入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)患病，擬行單側(cè)TKA術(shù)；②雙下肢深靜脈B超未見異常；③膝關(guān)節(jié)屈曲畸形不超過30°，內(nèi)翻不超過20°；④既往未發(fā)生過DVT和肺栓塞(包括肌間靜脈血栓)、腦栓塞和腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確為TXA過敏者；②合并嚴重心肝腎等衰竭或肺功能障礙者；③血栓形成高?；颊?，包括房顫、心臟起搏器和支架植入術(shù)后；④術(shù)前正在使用抗凝藥物治療伴有出血性疾病者；⑤過度肥胖及骨質(zhì)疏松嚴重者。根據(jù)給藥方式的不同將選入病例分為靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA的患者34例(A組)，靜脈注射TXA的患者34例(B組)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA的患者34例(C組)，未使用TXA的患者33例(D組)。4組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別(n)男女平均年齡(歲)病程(年)病灶位置(n)左膝右膝致病原因(n)骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎A組34191571.83±0.708.49±1.5923111987B組34211371.78±0.938.12±1.6124101897C組34221272.50±1.028.34±1.7722121888D組33201371.92±10.718.23±1.6521121797F或χ2/P值0.26/0.750.54/0.590.82/0.300.50/0.530.19/0.80

1.2方法 所有患者完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌，均由同一組醫(yī)師進行TKA，靜點頭孢唑啉(樂普藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H41022070)，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，股骨髁截骨前止血帶充氣，壓力為280 mmHg，采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，未予髕骨置換而行修整髕骨關(guān)節(jié)面。術(shù)中所用假體為LINK-GEMINI或Stryker scorpio NRG人工關(guān)節(jié)，術(shù)后縫合關(guān)節(jié)囊并放置引流管?？p皮結(jié)束后，A組：于術(shù)前30 min將TXA(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H43020890)15 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液直接靜脈滴注，術(shù)畢縫合創(chuàng)面后將TXA 1.5 g+0.9%氯化鈉溶液30 ml進行膝關(guān)節(jié)腔注射；B組：于術(shù)前30 min將TXA 15 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液直接靜脈滴注；C組：術(shù)畢縫合創(chuàng)面后將TXA 1.5 g+0.9%氯化鈉溶液30 ml進行膝關(guān)節(jié)腔注射；D組：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 ml生理鹽水。參照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，術(shù)后6 h予利伐沙班片(Bayer Pharma AG；國藥準(zhǔn)字H20140132)口服，以防止下肢 DVT形成，劑量為10 mg/次，1次/d，至術(shù)后14 d，并給予下肢充氣裝置物理預(yù)防；術(shù)前30 min及間隔12 h后各使用1.5 g頭孢呋辛酯片(深圳致君制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20010095)，以預(yù)防感染；術(shù)后48 h常規(guī)拔除傷口引流管，并記錄引流量。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前與術(shù)后6 h，采集4組清晨空腹靜脈血3 ml，置于含3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝劑的真空采血管，以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min離心6 min，分離血漿，采用購自貝爾生物科技股份有限公司的iChem-530全自動生化分析儀測定活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血功能指標(biāo)水平；②分別于術(shù)前與術(shù)后6 h，抽取4組晨起空腹外周靜脈血2 ml，置于含乙二胺四乙酸二鉀鹽(EDTAK)抗凝劑的真空管中，輕輕充分混勻，采用電阻抗法檢測血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板計數(shù)(PLT)等血小板參數(shù)水平；③于術(shù)后7 d通過雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確是否有DVT形成，檢查由1名經(jīng)驗豐富具有副高以上職稱的醫(yī)師單獨完成；術(shù)后2個月內(nèi)通過門診及電話詢問判斷是否發(fā)生癥狀性DVT，記錄DVT的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.14組凝血功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前及術(shù)后7 d，4組D-D、PT、FIB、APTT組間無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后6 h，A、B、C、D 組PT、APTT均較術(shù)前顯著降低，D-D、FIB水平顯著升高，且PT、APTT依次減少，D-D、FIB水平依次升高，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別nD-D (μg/ml)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dPT(s)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dA組341.19±0.291.63±0.401)1.34±0.5112.47±1.0411.96±0.891)12.24±0.98B組341.14±0.312.15±0.531)1.40±0.4912.42±1.0111.48±0.831)12.12±0.95C組341.12±0.342.52±0.641)1.37±0.5412.44±1.0710.81±0.821)12.13±0.96D組331.20±0.332.93±0.701)1.44±0.4112.43±1.0610.32±0.751)12.05±0.91F/P值0.33/0.743.96/0.000.88/0.200.28/0.784.09/0.000.23/0.77組別nFIB(g/L)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dAPTT(s)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dA組344.21±0.645.13±0.901)4.51±0.7034.21±1.7432.27±2.131)33.96±1.79B組344.28±0.635.62±0.921)4.56±0.7234.70±1.7831.05±2.151)33.91±1.74C組344.36±0.696.04±1.031)4.61±0.7435.01±1.7129.97±2.081)33.83±1.75D組334.27±0.636.54±1.081)4.70±0.7834.96±1.8728.31±2.011)33.80±1.78F/P值0.31/0.765.40/0.000.34/0.680.09/0.933.45/0.000.78/0.28

與術(shù)前比較:1)P<0.05，下表同

2.24組血小板參數(shù)水平比較 4組術(shù)前PDW、PCT、PLT、MPV比較，組間無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后6 h，A、B、C、D組PDW、PCT、MPV水平均較術(shù)前顯著升高，PLT顯著降低，PDW、PCT、MPV依次增加，PLT依次減少，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.34組DVT發(fā)生率比較 4組患者術(shù)后7 d行下肢血管多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)DVT形成，但A組出現(xiàn)肌間靜脈血栓4例(11.76%)，B組4例(11.76%)，C組5例(14.71%)，D組3例(9.09%)，4組肌間靜脈血栓發(fā)生率比較無顯著差異(χ2=0.30，P=0.73)。術(shù)后2個月內(nèi)4組均未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT病例。

組別nPDW (%)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dPCT (%)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dA組3416.13±1.7017.23±1.901)16.44±1.910.17±0.030.22±0.031)0.20±0.04B組3416.14±1.6117.95±2.031)16.50±1.890.18±0.040.27±0.041)0.22±0.05C組3416.12±1.6418.72±2.141)16.57±1.940.17±0.040.31±0.061)0.23±0.06D組3316.20±1.7319.49±2.291)16.54±1.810.19±0.050.36±0.071)0.25±0.05F/P值0.28/0.786.18/0.000.23/0.810.19/0.855.30/0.000.82/0.20組別nPLT(×109/L)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dMPV(fl)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后7 dA組34180.28±9.69170.54±9.181)177.51±9.707.78±1.839.27±2.131)8.16±1.79B組34181.16±9.63159.04±9.031)175.56±9.727.70±1.789.95±2.451)8.21±1.74C組34181.36±9.69153.62±8.921)173.61±9.747.71±1.7110.67±2.581)8.23±1.75D組33182.27±9.63145.41±8.081)172.70±9.787.66±1.8711.65±2.751)8.30±1.78F/P值0.80/0.383.93/0.001.09/0.140.30/0.762.96/0.000.47/0.61

3 討 論

TKA 術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)骨折及晚期關(guān)節(jié)炎最主要的手術(shù)之一，其可有效緩解晚期膝關(guān)節(jié)疾病所帶來的疼痛，遠期獲益多，已被廣泛開展〔4〕。但是不可避免的手術(shù)創(chuàng)傷會激活體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的大量釋放，加之患者多為普遍合并內(nèi)科疾病的老年人，術(shù)后常需長期臥床，以致下肢活動減少，易誘發(fā)凝血機制活化，血液在深靜脈腔內(nèi)發(fā)生異常凝結(jié)并引起靜脈回流受阻，從而造成下肢靜脈血流緩慢、血管壁損傷及血管高凝狀態(tài)，增加DVT形成的風(fēng)險。TXA可減少TKA圍術(shù)期失血量已被越來越多的骨科醫(yī)師接受，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實〔5〕，其主要是通過阻斷賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，致使血小板的凝聚抑制劑凝固因子分解而起到止血作用。Wei等〔6〕通過一項2 720例的Meta分析指出，TXA的使用并不會增加DVT或肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險。本研究也證實了使用TXA患者術(shù)后DVT的發(fā)生率與不使用TXA患者比較，組間無顯著性差異。

目前TXA的給藥途徑形式繁多，如創(chuàng)面局部噴灑、關(guān)節(jié)腔灌注、局部組織注射及全身靜脈滴注等。部分學(xué)者傾向采用局部用藥，認為關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用TXA可顯著減少患者的出血且不增加血栓發(fā)生的風(fēng)險。Wong等〔7〕研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后術(shù)野局部噴灑TXA，可顯著減少術(shù)后出血。王紹錢等〔8〕通過回顧性分析TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA可顯著減少術(shù)后失血量及輸血率，且不增加DVT的發(fā)生率。然而亦有學(xué)者傾向于靜脈用藥，關(guān)于靜脈應(yīng)用與局部給藥的比較，North等〔9〕通過一項隨機雙盲對照試驗發(fā)現(xiàn)，TKA中局部應(yīng)用TXA和靜脈應(yīng)用均能明顯減少術(shù)后出血量，但相較于前者，后者在降低輸血率方面更為顯著。近年來亦有學(xué)者提倡采用靜脈聯(lián)合局部用藥，張立等〔10〕對比分析了靜脈給藥組、關(guān)節(jié)內(nèi)局部給藥組、靜脈聯(lián)合局部給藥用藥組、空白對照組4組失血指標(biāo)及輸血情況，發(fā)現(xiàn)TXA靜脈聯(lián)合局部給藥方式對控制關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血安全有效。Jain等〔11〕通過系統(tǒng)評價得出，相較于單純靜脈用藥組，靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射用藥總失血量、輸血率、血紅蛋白下降程度明顯偏低。本研究系統(tǒng)地對比分析了這幾種用藥方式對老年TKA患者凝血功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA對老年TKA患者圍術(shù)期的凝血功能影響更小；進一步對患者術(shù)后7d的凝血功能進行觀察發(fā)現(xiàn)，4組患者凝血功能基本恢復(fù)正常，考慮與術(shù)后予以防止下肢 DVT 形成相關(guān)治療有關(guān)。

既往研究顯示〔12〕，骨科創(chuàng)傷尤其是骨折損傷可導(dǎo)致部分關(guān)節(jié)組織壞死，這就刺激了從骨髓造血組織中的巨核細胞再生而來的血小板大量釋放激活因子，使血小板活性增強，促使骨折形成血栓。MPV與血小板激活或血小板新合成有關(guān)，可反映一定的血小板聚集、黏附、釋放等功能。PLT是反映血小板生成與衰亡的指標(biāo)。這兩者的改變能充分反映外周血小板新合成和大量消耗之間的動態(tài)平衡。PDW含量增多表明血小板大小懸殊，而含量減少表明血小板的均一性高。為進一步了解不同用藥方式對老年TKA患者血液保護作用，本研究對上述指標(biāo)進行檢測，發(fā)現(xiàn)靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA可有效抑制血小板活性過度激活，改善血小板平衡系統(tǒng)，有利于微血栓病理變化的恢復(fù)。但由于本次研究例數(shù)較少，該結(jié)果還需多中心、大樣本的后續(xù)研究加以證實，以確保其準(zhǔn)確性與可行性。