董艷芳 呂樹(shù)泉 王曉蘊(yùn) 韓中千 蘇秀海 王元松 宋慧麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

糖尿病腎病為臨床常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，患病率為20%～30%，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一〔1〕。糖尿病腎病具有復(fù)雜的代謝紊亂，可分為早期、臨床期、終末期，當(dāng)病情發(fā)展為終末期時(shí)，透析或腎移植等治療效果均次于其他腎臟疾病〔2〕。西藥是臨床治療糖尿病腎病的常用手段，雖能改善病情，但難以達(dá)到預(yù)期療效〔3〕。中醫(yī)藥根據(jù)糖尿病腎病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，予以辨證論治，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，從專方專藥、中西醫(yī)結(jié)合等角度治療，取得了較好的療效。本研究探討中西醫(yī)結(jié)合分期分型辨證治療老年糖尿病腎病的療效。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病〔4〕：血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。(2)糖尿病腎病〔5〕：6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次測(cè)定尿微量白蛋白>30 mg/24 h，①早期：尿微量白蛋白30～300 mg/24 h或尿白蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min，尿蛋白定量<0.5 g/d，伴有輕度水腫、血壓升高等；②臨床期：尿微量白蛋白>300 mg/24 h或UAER持續(xù)>200 μg/min，尿蛋白定量≥0.5 g/d，出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)、水腫、血壓升高等；③終末期：血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)增高，伴有低蛋白血癥、嚴(yán)重的高血壓、水腫等。

1.1.2中醫(yī)辨證分型〔6〕①早期，屬氣陰兩虛(夾瘀)證，主癥：自汗、盜汗，心悸氣短，倦怠乏力，頭暈耳鳴；次癥：心煩失眠，面色耽白，口渴喜飲，遺精早泄；舌脈：花剝苔或少苔，舌淡紅，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力；具備上述≥2項(xiàng)主癥、≥1項(xiàng)次癥，參考舌脈，即可確診為氣陰兩虛(夾瘀)證。②臨床期，屬脾腎兩虛(夾瘀)證，主癥：夜尿增多，口渴喜飲，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；次癥：氣短懶言，肌若魚(yú)鱗，面色萎黃，納差乏力；舌脈：舌苔薄白，脈細(xì)澀，舌暗淡或有瘀斑；具備上述主癥2項(xiàng)、次癥≥1項(xiàng)，參考舌脈，即可確診為脾腎兩虛(夾瘀)證。③終末期，屬陰陽(yáng)兩虛(夾瘀)證，主癥：形寒肢冷，倦怠乏力，腰膝酸軟；次癥：自汗易感，頭暈眼花，大便泄瀉，肢體浮腫；兼癥：肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗；舌脈：舌質(zhì)淡，有疲點(diǎn)較紫暗，苔白，癖斑，細(xì)澀或脈沉；符合上述主癥、次癥各2項(xiàng)、兼癥1項(xiàng)，并參考舌脈，即可確診為陰陽(yáng)兩虛(夾瘀)證。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書(shū)；③年齡≥60歲；④經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①血鉀>6.5 mmol/L；②精神異常，依從性差；③嚴(yán)重心、腦、肝等并發(fā)癥；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤凝血功能障礙。

1.3研究對(duì)象 選擇2015年1月至2017年8月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的老年糖尿病腎病患者216例，根據(jù)治療方式不同分為兩組，每組108例。治療組男68例，女40例；年齡60～78歲，平均(65.36±4.48)歲；病程2～20年，平均(13.51±5.32)年；早期、臨床期、終末期各36例。對(duì)照組男66例，女42例；年齡61～77歲，平均(65.37±3.88)歲；病程3～20年，平均(13.52±5.37)年；早期、臨床期、終末期各36例。兩組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4早期治療 給予對(duì)照組口服胰激肽原酶腸溶片(濟(jì)南維爾康生化制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056153)3次/d，240 U/次。在此基礎(chǔ)上，治療組口服三黃益腎膠囊(院內(nèi)制劑，冀藥制字Z20050795)3次/d，5粒/次。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5臨床期治療 給予對(duì)照組雷公藤多甙片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023753)+胰激肽原酶腸溶片治療，雷公藤多甙片：口服，20 mg/次，3次/d；胰激肽原酶腸溶片用藥方式與劑量同早期。在此基礎(chǔ)上，治療組予以健脾固腎化瘀湯治療，藥物組成：黃芪30 g，西洋參10 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，山藥15 g，芡實(shí)15 g，金櫻子15 g，山茱萸12 g，熟地15 g，當(dāng)歸12 g，丹參30 g，五味子12 g，水蛭6 g，酒大黃10 g。加水煎至300 ml，分早、中、晚3次口服，1劑/d。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6終末期治療 對(duì)照組給予西醫(yī)對(duì)癥治療，如調(diào)脂、降糖、降壓等。在此基礎(chǔ)上，治療組予以補(bǔ)腎滌濁湯治療，藥物組成：生地15 g、山萸肉10 g、山藥12 g、茯苓15 g、澤瀉12 g、丹皮9 g、肉桂6 g、制附子15 g、砂仁9 g、大腹皮10 g、大黃10 g、車前子15 g、牛膝15 g、丹參15 g。加水煎至300 ml，分早、中、晚3次口服，1劑/d。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.7觀察指標(biāo) 分別在患者治療前、治療3個(gè)月后采集5 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心3 min，取上清液，檢測(cè)血糖、血脂、腎功能水平。①血糖包括FPG、2 h PG、糖化血紅蛋白(HbA1c)，血脂包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)，均以氧化酶法測(cè)定。儀器：美國(guó)Becton Dickinson(BD)公司的全自動(dòng)血生儀(BACTEC9050)。②用血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M治療前、后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，血壓計(jì)購(gòu)自深圳市天瑞爾科技有限公司。③腎功能：采用羅氏7600生化自動(dòng)分析儀測(cè)定Scr、BUN。④分別于治療前、后采集5 ml晨尿，采用免疫比濁法測(cè)定24 h尿微量白蛋白定量，儀器為日立i2000尿液分析儀。⑤以2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔7〕為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組治療前、后癥狀積分，將主癥及次癥按無(wú)癥狀、輕、中、重分為四個(gè)等級(jí)，相應(yīng)得分為0分、1分、2分、3分，舌脈不計(jì)分。以尼莫地平計(jì)算法計(jì)算：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%=中醫(yī)癥狀積分。⑥記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)癥狀積分與24 h尿微量白蛋白定量 治療前各期兩組中醫(yī)癥狀積分與24 h尿微量白蛋白定量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各期兩組中醫(yī)癥狀積分與24 h尿微量白蛋白定量水平均明顯降低，治療組降低幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血糖 各期治療前兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各期兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平均明顯改善，治療組FPG、2 h PG、HbA1c水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3血脂 各期治療前兩組TC、TG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各期兩組TC、TG水平較治療前均明顯改善，且治療組TC、TG水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別早期治療前治療后t/P值臨床期治療前治療后t/P值終末期治療前治療后t/P值 中醫(yī)癥狀積分(分)對(duì)照組29.54±8.9212.68±3.4018.302/0.00036.18±11.6914.30±6.0323.198/0.00048.37±7.6514.86±3.5949.562/0.000治療組29.55±8.944.67±2.7424.063/0.00036.20±11.705.84±2.7925.437/0.00048.39±7.655.43±2.7352.363/0.000t值0.31872.904-0.48315.641-1.00965.634-P值0.7530.000-0.6320.000-0.3200.000- 24 h尿微量白蛋白定量(mg/24 h)對(duì)照組100.67±34.5445.00± 9.2013.179/0.000800.62±30.53480.77± 9.0489.000/0.0001 250.61±26.01574.69± 6.14200.496/0.000治療組100.66±34.5433.97± 7.1414.603/0.000803.21±34.92360.59± 6.4193.494/0.0001 251.75±28.47566.58± 8.61205.064/0.000t值0.73832.145-0.984274.515-0.66519.692-P值0.4660.000-0.3320.000-0.5100.000-

組別早期治療前治療后t/P值臨床期治療前治療后t/P值終末期治療前治療后t/P值FPG(mmol/L)對(duì)照組12.67±2.196.23±1.8635.453/0.00010.21±2.03 6.59±1.3732.948/0.0009.21±2.806.82±0.837.288/0.000治療組12.68±2.165.54±1.2747.683/0.00010.23±2.045.75±1.2935.371/0.0009.24±2.806.22±0.748.795/0.000t值0.5787.038-0.62762.119-1.16138.962-P值0.5670.000-0.5350.000-0.2530.000- 2 h PG(mmol/L) 對(duì)照組13.12±1.587.61±0.5531.958/0.00011.85±1.019.14±1.15121.893/0.0009.86±1.187.86±1.27131.468/0.000治療組13.12±1.577.41±0.5633.760/0.00011.86±1.037.95±1.09217.281/0.0009.87±1.197.26±1.14156.779/0.000t值0.118118.322-0.430117.336-0.69227.305-P值0.9060.000-0.6700.000-0.4930.000-HbA1c(%)對(duì)照組11.20±2.096.35±1.3941.584/0.00010.46±2.126.97±1.3527.167/0.0009.15±2.126.77±1.7731.413/0.000治療組11.22±2.085.75±1.1645.580/0.00010.46±2.156.38±1.3128.825/0.0009.16±2.135.86±1.5432.717/0.000t值1.07015.912-0.00087.262-0.48623.407-P值0.2920.000-1.0000.000-0.6300.000-

組別早期治療前治療后t/P值臨床期治療前治療后t/P值終末期治療前治療后t/P值TC對(duì)照組7.04±0.724.78±0.5683.565/0.0006.76±0.734.64±0.9557.009/0.0006.09±1.265.32±0.566.602/0.000治療組7.06±0.724.54±0.68132.159/0.0006.77±0.754.21±0.8580.158/0.0006.10±1.275.16±0.8112.028/0.000t值0.82811.832-0.48625.439-0.5553.786-P值0.4130.000-0.6300.000-0.5820.001-TG對(duì)照組3.64±0.673.42±0.7516.269/0.0002.95±0.791.84±0.9443.779/0.0001.47±0.711.35±0.523.736/0.000治療組3.64±0.711.40±0.1624.326/0.0002.96±0.811.52±0.8368.761/0.0001.48±0.731.21±0.455.364/0.000t值0.09620.604-0.49017.210-0.29511.832-P值0.9240.000-0.6270.000-0.7690.000-

2.4血壓 各期治療前兩組DBP、SBP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各期兩組DBP、SBP水平較治療前均明顯降低，且治療組DBP、SBP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別早期治療前治療后t/P值臨床期治療前治療后t/P值終末期治療前治療后t/P值DBP對(duì)照組89.20±4.5375.57±3.6794.866/0.00098.62±6.6381.31±5.8451.291/0.000110.28±7.4089.69±6.29110.738/0.000治療組89.22±4.5373.83±3.82128.601/0.00098.62±6.6576.54±4.4359.615/0.000110.28±7.4378.71±5.84119.231/0.000t值1.11668.627-0.11220.302-0.132147.633-P值0.2720.000-0.9110.000-0.8960.000-SBP對(duì)照組148.06±11.45129.78± 6.6022.625/0.000162.02±12.09136.18± 8.7745.362/0.000178.68±15.82140.26± 8.0329.596/0.000治療組148.07±11.46125.71± 6.8428.997/0.000162.01±12.22122.08± 7.9055.439/0.000178.68±15.84129.61± 6.5331.600/0.000t值0.439104.689-0.24396.996-0.22842.572-P值0.6630.000-0.8090.000-0.8210.000-

2.5腎功能 各期治療前兩組Scr、BUN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各期兩組Scr、BUN水平較治療前均明顯降低，且治療組Scr、BUN水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別早期治療前治療后t/P值臨床期治療前治療后t/P值終末期治療前治療后t/P值Scr(μmol/L)對(duì)照組101.02±34.9494.81±22.923.100/0.004136.56±21.60107.78±19.0136.771/0.000148.68±22.97110.26±19.4164.757/0.000治療組101.05±34.9392.16±18.893.324/0.002136.57±21.6194.85±16.3347.390/0.000148.70±22.9795.62±18.9278.654/0.000t值1.1613.949-0.71928.866-0.837180.440-P值0.2530.000-0.4770.000-0.4080.000-BUN(mmol/L)對(duì)照組8.46±1.886.66±1.5321.320/0.00012.95±2.839.95±3.2146.706/0.00015.89±3.7810.73±3.6230.794/0.000治療組8.47±1.894.91±1.0525.189/0.00012.96±2.859.12±2.5164.567/0.00015.92±3.789.41±2.7336.873/0.000t值0.35721.858-0.2767.015-1.1008.874-P值0.7230.000-0.7840.000-0.2790.000-

2.6不良反應(yīng) 治療期間各組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

糖尿病腎病以水腫、蛋白尿、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)腎病綜合征，終末期伴有腎衰竭，具有極高的致死率〔8〕。胰激肽原酶腸溶片屬絲氨酸蛋白酶類，能促進(jìn)血液中激肽原分泌激肽，使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)；能使腎毛細(xì)血管功能得以恢復(fù)，減少尿蛋白滲漏；還能抑制系膜細(xì)胞增殖，避免微血管基底膜增厚〔9〕。雷公藤多甙片為免疫抑制劑，具有不良反應(yīng)小、價(jià)廉、高效等優(yōu)勢(shì)，雷公藤甲素為其主要成分，能對(duì)白細(xì)胞介素-2及其產(chǎn)生的受體效應(yīng)產(chǎn)生抑制作用；能促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，對(duì)淋巴細(xì)胞的生存周期起到干擾作用；還能降低機(jī)體蛋白質(zhì)水平，延緩腎功能惡化，減少足細(xì)胞核尿微量蛋白凋亡〔10〕。兩者均為西醫(yī)治療糖尿病腎病的常用藥，雖能延緩患者病情發(fā)展，但治療效果欠佳。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)“糖尿病腎病”的病名，但對(duì)糖尿病腎病已有詳盡、具體的描述，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“消渴”、“虛勞”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇?！吨T病源候論》中記載“消渴病久，腎氣受損，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫”?！豆沤皲涷?yàn)》記載“渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小……數(shù)小便者，此為腎消病也”?！妒?jì)總錄》中記載“渴病久，腎氣受損，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫”。糖尿病腎病應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行客觀、整體、全面、動(dòng)態(tài)命名。早期患者無(wú)高血壓癥狀、水腫等臨床表現(xiàn)，癥狀以腰膝酸軟、疲乏無(wú)力為主，經(jīng)臨床檢查僅有尿微量白蛋白異常，其仍屬“消渴”范疇；中期癥狀以高度水腫為主，不伴或伴有進(jìn)行性血壓增高、大量蛋白尿，則可將其歸屬于“膏淋”、“水腫”范疇；如患者存在低蛋白血癥，且伴有腹水、胸水，則歸屬于“痰飲”范疇；如伴有進(jìn)行性消瘦、貧血、器官功能減退、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等，可歸屬于“虛勞”范疇；患者晚期伴有惡心、嘔吐，并發(fā)腎衰竭，少尿甚至無(wú)尿，應(yīng)歸屬于“關(guān)格”范疇。陰虛燥熱為糖尿病腎病的病機(jī)特點(diǎn)，以燥熱為標(biāo)，陰虛為本，多夾瘀，易生變證〔11〕。李俊紅等〔12〕認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，腎為其主要病位，與脾、心、肝、肺等臟腑功能有密切的關(guān)系，可經(jīng)上焦實(shí)熱至下焦虛寒，氣陰兩虛至陰陽(yáng)兩虛，進(jìn)而引起濁毒內(nèi)阻。糖尿病腎病起病較緩，耗傷正氣，以虛證多見(jiàn)，肝脾腎為其病變臟腑。王永和〔13〕認(rèn)為腎是消渴病腎病病位，可危及五臟六腑，本虛標(biāo)實(shí)為其病性，其中脾腎氣虛、肝腎氣陰兩虛、五臟氣血陰陽(yáng)俱虛為本虛；血瘀、氣滯、濁毒、痰濁、濕熱等為標(biāo)實(shí)，將糖尿病腎病的演變規(guī)律和病機(jī)特點(diǎn)歸納為：發(fā)病之初，肝腎為其病位，腎絡(luò)瘀滯，氣陰兩虛；隨著病情進(jìn)展，陰損及陽(yáng)，腎絡(luò)瘀阻，脾腎虛衰；病情進(jìn)展為終末期時(shí)，腎絡(luò)瘀結(jié)，腎用失司，腎體勞衰，濁毒內(nèi)停，損傷五臟，引起氣血陰陽(yáng)衰敗。由此可見(jiàn)，對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行分期分型辨證治療尤為重要。

本研究對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行分期分型治療，分別對(duì)早期氣陰兩虛(夾瘀)證、臨床期脾腎兩虛(夾瘀)證和終末期陰陽(yáng)兩虛(夾瘀)證在西藥治療的基礎(chǔ)上采用三黃益腎膠囊、健脾固腎化瘀湯和補(bǔ)腎滌濁湯治療。其中三黃益腎膠囊為院內(nèi)制劑，主要由西洋參、黃芪、山茱萸、山藥、枸杞子、黃精、芡實(shí)、生地、益母草、金櫻子、當(dāng)歸等中藥制成，其中生地、黃精、黃芪為君藥，具有養(yǎng)肺腎之陰、肺脾腎之氣的作用；山藥、山茱萸、西洋參、枸杞子為臣藥，起到滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰之效；金櫻子、芡實(shí)為佐藥，具有填精固澀的作用，此外，當(dāng)歸和益母草能起到活血化瘀利水的作用。諸藥合用，可起到活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之效，主治氣陰兩虛夾瘀癥狀。健脾固腎化瘀湯方中茯苓、白術(shù)能起到益氣健脾功效，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常；五味子、熟地可起到滋陰補(bǔ)腎之效；水蛭、丹參、酒大黃可發(fā)揮活血化瘀之效。諸藥合用可起到活血化瘀、健脾補(bǔ)腎之功效〔14〕。補(bǔ)腎滌濁湯方中大黃能祛邪排濁毒；丹參能起到活血化瘀之效，降低脂毒、瘀毒，保護(hù)脈絡(luò)；山藥、茯苓、澤瀉能起到利濕、降濁之效；大腹皮行氣導(dǎo)滯，化濕利水；車前子、牛膝，育陰利水，伴濕濁之象則利濕化濁，見(jiàn)濕熱之征則清熱利濕；丹皮能活血化瘀；砂仁理氣；制附子可溫腎壯陽(yáng)；肉桂能溫化痰濁瘀血〔15〕。諸藥合用能起到祛痰化瘀、益氣補(bǔ)腎之效。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合辨證分期分型治療糖尿病腎病能有效降低血壓，調(diào)節(jié)血脂，改善腎功能，減少尿蛋白排泄量，且不會(huì)增加毒副反應(yīng)，安全性較高。本研究仍存在一定的不足，如納入樣本量較少，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪等，故后期仍需加大樣本量深入研究。