張由建 范衛(wèi)東 周華穎

(1河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2河南省通許縣中醫(yī)院)

慢性心力衰竭(CHF)是由于多種心血管疾病發(fā)展，使心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，心排血量降低，肺循環(huán)及體循環(huán)發(fā)生淤血的一種臨床綜合征，是心血管疾病發(fā)展到終末階段的一種表現(xiàn)〔1〕。長期的肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，可造成食欲下降、無法進食等癥狀，隨病程的發(fā)展多數(shù)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡狀態(tài)，且在老年患者中更為多見。長期營養(yǎng)不良，供應(yīng)心肌的能量不足，單純提高心肌動力，其結(jié)果只能是日益加重，預(yù)后不良。CHF發(fā)病機制以內(nèi)皮功能失調(diào)、炎癥反應(yīng)異常、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)失衡等為主〔2〕，炎癥反應(yīng)貫穿CHF疾病發(fā)生、發(fā)展全過程，心肌細(xì)胞死亡后，以心肌纖維細(xì)胞代替，是心力衰竭發(fā)展的主要病理過程〔3〕，導(dǎo)致心肌收縮能力減弱，心功能降低。血清中胰島素樣生長因子(IGF)-1對血管平滑肌增殖具有促進作用，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善心肌細(xì)胞供血供氧，減少局部心肌缺血，抑制心肌細(xì)胞凋亡，修復(fù)壞死心肌細(xì)胞〔4〕，但上述過程均需要機體營養(yǎng)物質(zhì)參與，營養(yǎng)不良可影響炎癥細(xì)胞清除作用或抑制作用降低。監(jiān)測營養(yǎng)不良CHF患者的IGF-1及相關(guān)炎癥因子水平，有助于提高治療效果，改善預(yù)后〔5，6〕。本文擬進一步驗證腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法對CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥指標(biāo)及心功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年1月收治的老年CHF患者134例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確心血管疾病史；②符合紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③有典型左心功能不全癥狀；④心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；⑤營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表(NRS)評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①代謝性疾病及甲狀腺疾病史；②入院前3個月內(nèi)患有急慢性感染性疾??；③伴有先心病或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常疾??；④肝腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；⑤入院前已使用營養(yǎng)調(diào)節(jié)療法治療；⑥入院時診斷或伴有急性心肌梗死、心源性休克等；⑦自身免疫性疾病。采用信封法隨機分為研究組與對照組，每組67例。本研究取得患者或家屬同意，并簽訂知情同意書，并由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n,n=67)

1.2方法 入院后均給予常規(guī)糾正心力衰竭治療，主要包括利尿、擴張血管減輕心臟負(fù)荷；吸氧緩解機體缺氧癥狀；強心加強心肌收縮力等。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，營養(yǎng)劑主要采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(粉劑)(商品名：能全素；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030467；廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司；規(guī)格：320 g/聽)、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(商品名：瑞能；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040722；廠家：華瑞制藥有限公司；規(guī)格125 g/袋)等，根據(jù)患者胃腸耐受情況調(diào)整攝入量，必要時加入其他流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持能量20 kCal/(kg·d)，熱量密度1 kCal/ml，不愿或無法口服者給予鼻飼供給。供給前以50 ml生理鹽水沖洗管道。老年胃腸功能減弱且合并CHF，故延長治療療程為1個月為1個療程。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予限鹽、限水自愿飲食，隨患者意愿自由飲食。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者于治療前及治療1個療程行營養(yǎng)狀態(tài)評分測定，參照營養(yǎng)不良-炎癥評分量表進行〔7〕，最高分10分，得分越高營養(yǎng)不良程度越嚴(yán)重。測定治療前后清晨排便后體重及身高，以計算體重指數(shù)(BMI)，以皮褶厚度測定三頭肌皮褶厚度(TSF)；以軟皮尺測量上臀肌圍(AMC)；抽取空腹肘靜脈血液標(biāo)本送檢，測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)含量及白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總IGF-1含量，以評定治療前后營養(yǎng)狀況及炎癥水平。同時以心臟彩色多普勒超聲測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，計算LVEF、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)，并行6 min步行實驗，以評定心功能情況。各檢測項目均由同組醫(yī)師完成，檢驗項目嚴(yán)格按照說明書操作，以降低人為誤差。治療期間詳細(xì)記錄兩組不良事件或并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前營養(yǎng)狀況評分及相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后各項指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組治療后營養(yǎng)狀況評分顯著低于對照組(P<0.05)，其他各項指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后IGF-1及相關(guān)炎癥因子比較 兩組治療前IGF-1、IL-6、CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均顯著低于同組治療前，且研究組顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3。

組別營養(yǎng)狀況評分(分)治療前治療后BMI(kg/m2)治療前治療后TP(g/L)治療前治療后ALB(g/L)治療前治療后研究組8.75±0.334.24±0.781)20.75±2.4622.94±2.151)60.34±1.6365.45±2.241)34.46±1.3537.95±1.841)對照組8.80±0.246.42±0.511)21.34±2.3718.72±2.051)59.77±2.3461.43±1.201)34.27±1.1633.51±2.371)t值1.00319.1471.41411.6281.63612.9490.87412.113P值0.1590.0000.0800.0000.0520.0000.1920.000組別PA(mg/L)治療前治療后TSF(mm)治療前治療后AMC(mm)治療前治療后研究組180.41±17.41192.53±13.221)7.43±1.258.92±1.341)21.89±1.8524.69±1.271)對照組181.22±16.64186.64±14.521)7.26±1.747.93±1.381)22.11±1.5820.64±1.531)t值0.2752.4550.6494.2130.74016.672P值0.3920.0080.2590.0000.2300.000

與同組治療前比較：1)P<0.05；同表3，表4

組別IGF-1(ng/ml)治療前治療后IL-6(pg/ml)治療前治療后CRP(mg/L)治療前治療后研究組238.76±26.14207.17±37.881)224.28±19.52165.48±18.351)12.10±2.698.34±2.051)對照組241.62±29.25215.21±36.371)220.56±18.67190.48±17.941)12.57±8.139.10±2.381)t/P值0.597/0.2769.173/0.0001.127/0.1317.974/0.0000.440/0.3301.980/0.025

2.3兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組治療前各項心功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后與同組治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后LVEF、CO、SV及6 min步行距離顯著高于對照組(P<0.05)，LVEDD、LVESD顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

組別LVEF(%)治療前治療后LVEDD(mm)治療前治療后LVESD(mm)治療前治療后研究組44.31±4.5854.16±4.251)55.73±5.1951.46±4.571)44.75±5.3438.12±4.381)對照組45.23±4.6948.76±3.621)56.08±4.1553.55±4.211)44.62±5.4840.13±4.93t/P值1.149/0.1267.917/0.0000.431/0.3332.753/0.0030.139/0.4452.495/0.007組別CO(ml/次)治療前治療后SV(ml/次)治療前治療后6 min步行距離(m)治療前治療后研究組3.46±0.575.02±0.721)37.59±5.2145.82±6.731)325.34±56.82398.42±59.221)對照組3.54±0.484.36±0.371)38.44±6.2441.62±5.691)346.83±60.37364.14±58.621)t/P值0.879/0.1916.674/0.0000.856/0.1973.901/0.0002.122/0.0183.367/0.000

2.4兩組治療期間不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療期間均未見死亡患者，其中研究組見食道反流2例，腹脹、腹瀉或腹痛3例，誤吸、電解質(zhì)紊亂各1例，給予調(diào)整營養(yǎng)方案后癥狀消失；對照組食道反流4例，尿潴留2例，不完全性腸梗阻1例，腹脹、腹瀉或腹痛9例，誤吸2例，電解質(zhì)紊亂2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化及生活習(xí)慣的改變，心血管疾病發(fā)病率日益升高，因心血管疾病導(dǎo)致的死亡發(fā)生率也逐年增高，已成為嚴(yán)重的社會問題〔8〕。心血管疾病隨著時間的延長必然形成心肌損傷、心臟解剖結(jié)構(gòu)重塑及相應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常等，最終導(dǎo)致死亡。最新研究顯示，CHF發(fā)展過程中，除心臟解剖結(jié)構(gòu)重塑及相應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常外，心肌能量代謝途徑也可發(fā)生改變〔9，10〕。心肌能量代謝異常又可加速心肌重塑，增加心肌缺血、缺氧進程，導(dǎo)致惡性循環(huán)，使肺循環(huán)及體循環(huán)淤血加重，增加胃腸道負(fù)擔(dān)，引發(fā)厭食、惡心、少食等臨床癥狀，故CHF患者多存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又使心肌能量不足，心肌收縮能力減弱，加重CHF臨床癥狀，故可認(rèn)為CHF患者是多種惡性循環(huán)共同結(jié)果導(dǎo)致〔11，12〕。老年患者各臟器功能均存在不同程度衰退，胃腸也不例外，多存在胃酸分泌功能下降、胃腸蠕動緩慢、排空時間延長、胃動力不足、不同程度消化、吸收功能障礙等特點〔13，14〕。CHF發(fā)生、發(fā)展過程均有炎癥反應(yīng)、機體應(yīng)激反應(yīng)參與，可促使糖皮質(zhì)激素分泌量增加，兒茶酚胺類物質(zhì)合成、釋放加速，使機體處于高分解代謝狀態(tài)，引發(fā)負(fù)氮平衡〔15〕，加速心力衰竭惡化，降低患者免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而炎癥狀態(tài)伴隨CHF全過程，營養(yǎng)不良是否會加速CHF進程，已引起眾多學(xué)者關(guān)注〔16〕。

本研究結(jié)果顯示，CHF患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)可改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)，且對心功能具有改善作用。炎癥因子是引發(fā)心肌損傷的主要原因，心肌損傷產(chǎn)生的連鎖激動可直接影響心臟血流動力學(xué)，甚至參與心室重塑過程，進而導(dǎo)致心功能降低。腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者免疫力，減少炎癥因子產(chǎn)生，促進炎癥因子代謝，減少心肌損傷。老年CHF患者均存在不同程度營養(yǎng)不良，機體處于負(fù)氮平衡及代謝紊亂狀態(tài)，加速CHF進程。腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法可改善負(fù)氮平衡及代謝紊亂狀態(tài)，阻斷惡性循環(huán)，達(dá)到改善CHF進程作用〔17〕。老年人均存在不同程度胃腸功能障礙，患有CHF可導(dǎo)致胃腸淤血，影響正常飲食，甚至導(dǎo)致腸道黏膜脫落，腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法可預(yù)防腸內(nèi)正常菌群過度繁殖、內(nèi)毒素移位等，進而阻斷腸衰竭、毒血癥及敗血癥，避免多器官衰竭發(fā)生，降低治療難度〔18〕。腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善腸道功能，使機體營養(yǎng)供需達(dá)到動態(tài)平衡狀態(tài)，提供心肌收縮所需的能量，輔助達(dá)到改善心肌收縮力的目的。腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過口腔或鼻飼給予，一方面可刺激胃腸道蠕動，促進胃腸道功能恢復(fù)；另一方面較靜脈營養(yǎng)支持而言，不通過靜脈給予液體，不增加肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，避免加重心臟負(fù)擔(dān)〔19〕。腸內(nèi)營養(yǎng)液富含維生素及少量膳食纖維，維生素有改善機體代謝、提高免疫、清除自由基及抗氧化等功能，同樣可達(dá)到抗炎作用。而且膳食纖維有促進消化吸收、促進腸蠕動、改善腸道保護功能。本研究結(jié)果還顯示，合理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低心肌細(xì)胞損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，心力衰竭確診后1年內(nèi)病死率高達(dá)40%左右〔20〕。本研究存在一定缺陷，未對患者進行遠(yuǎn)期隨訪，未對患者遠(yuǎn)期心室重塑等進行研究。

綜上，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低IGF-1、CRP、IL-6水平，提高心功能，達(dá)到提高治療效果的目的。