張金麗 周秀月 周優(yōu)雅

腦卒中有發(fā)病急、病情兇險、進(jìn)展迅速等特點，致殘率和病死率均較高［1］。有研究［2-3］表明，我國腦卒中的復(fù)發(fā)率居世界之最，男女均高達(dá)27%。雖然腦卒中臨床診療水平在不斷提高，但由于損傷高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多數(shù)患者會遺留感覺、認(rèn)知、運動、語言及精神等障礙［4］。此外，發(fā)病前后生理功能的嚴(yán)重反差易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，這不僅影響疾病康復(fù)進(jìn)程，還可引起嚴(yán)重的心理疾?。?］。因此，對腦卒中患者進(jìn)行及時有效的護(hù)理，對改善患者預(yù)后具有重要的意義。集束化護(hù)理干預(yù)是基于循證醫(yī)學(xué)而整合起來的一系列護(hù)理措施，在國外已普遍應(yīng)用于各臨床領(lǐng)域，尤其是急危重癥的護(hù)理［6］。本資料中將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于本院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者的護(hù)理中，對提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，緩解患者焦慮和抑郁情緒起到了較好的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的腦卒中患者96例為觀察對象。2016年9月至2017年2月48例住院患者設(shè)為對照組，采用常規(guī)護(hù)理；2017年3月至8月48例住院患者設(shè)為觀察組，采用集束化護(hù)理。觀察組中男27例，女21例；年齡55～82歲，平均（65.23±11.34）歲。對照組中男25例，女23例；年齡50～80歲，平均（64.37±12.14）歲。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型及病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組均符合《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者；（2）意識清楚，可配合各種檢查、治療及量表測定；（3）征得患者及家屬同意；（4）患者對本研究知情并自愿同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中病史或有癡呆、嚴(yán)重精神疾病病史；（2）各種原因所致不能配合檢查及不能完成治療者。

1.2 護(hù)理方法 對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理包括熱情接待，了解患者基本情況，為患者提供良好診療環(huán)境，遵醫(yī)囑進(jìn)行給藥和監(jiān)護(hù)，觀測并記錄患者生命體征，積極開展宣教，配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)治療等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）組建集束化護(hù)理小組：成員包括神經(jīng)科、康復(fù)治療師、心理咨詢師等專業(yè)人員。首先，對小組人員進(jìn)行業(yè)務(wù)評估；再對患者進(jìn)行生存質(zhì)量和心理狀態(tài)評估，根據(jù)患者情況展開具體分析。（2）選擇適宜時機(jī)護(hù)理：選擇患者精神狀態(tài)較好時機(jī)實施相關(guān)護(hù)理，從而保證得到理想的護(hù)理工作效果以及患者滿意度。根據(jù)相關(guān)研究［7］，上午十點，下午四點和晚上九點是腦卒中患者的最佳護(hù)理時間。本研究觀察組患者護(hù)理時間均在此范圍實施。（3）向患者和其家屬普及相關(guān)知識：內(nèi)容包括腦卒中的發(fā)病機(jī)制以及可能導(dǎo)致的后遺癥，患者康復(fù)過程中的注意事項等，讓患者及家屬在康復(fù)過程中進(jìn)行有意識的鍛煉，從而加快患者康復(fù)進(jìn)程。當(dāng)患者或家屬不能很好理解護(hù)理相關(guān)知識時，及時給予講解和指導(dǎo)。（4）提供針對性的生理功能康復(fù)鍛煉：如患者病情較穩(wěn)定，發(fā)病48h內(nèi)即可開展早期生理功能康復(fù)鍛煉。主要包括舌部按摩、咽部冷刺激、口腔操、屏氣發(fā)聲等鍛煉；并行早期攝食訓(xùn)練，以半流質(zhì)為主，入口量由少漸多；進(jìn)食后重復(fù)空吞咽，促進(jìn)食物下咽，避免食物殘留導(dǎo)致誤咽。對失語和構(gòu)音障礙患者，盡早的對其進(jìn)行語言訓(xùn)練，鼓勵患者進(jìn)行齔牙、撅嘴、叩齒、鼓腮等練習(xí)；利用視頻、一對一示范等手段進(jìn)行早期語言訓(xùn)練；加強理解力訓(xùn)練，單字、單詞開始，逐步過渡到句子和段落，重復(fù)多次練習(xí)。針對運動功能障礙患者，對患側(cè)肢體進(jìn)行早期按摩并配合被動活動，進(jìn)行各關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)等活動。并聯(lián)合艾灸、針灸等中醫(yī)藥康復(fù)和治療以提升康復(fù)效果。（5）實施有效的心理支持和干預(yù)：大多腦卒中患者日常生活需依賴他人照顧，易產(chǎn)生焦慮、抑郁和失落情緒，心理干預(yù)是康復(fù)過程中及其重要的環(huán)節(jié)。心理咨詢師對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估并制定相應(yīng)干預(yù)方案。結(jié)合患者的文化程度和心理健康狀態(tài)，及時對其進(jìn)行適宜的鼓勵、指導(dǎo)以及必要的治療，緩解患者的不良情緒。并邀請部分表達(dá)能力較好且取得良好療效的患者進(jìn)行經(jīng)驗分享，以增加患者對康復(fù)治療的信心。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）心理狀態(tài)評分［8-9］：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評定；（2）生活質(zhì)量［10］：采用諾丁漢健康調(diào)查表（NHP）對護(hù)理后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，包括睡眠、疼痛、精力、軀體和社交活動5個方面，得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者護(hù)理1個月后心理狀態(tài)比較 兩組腦卒中患者根據(jù)既定方案予以相應(yīng)護(hù)理1個月后心理狀態(tài)比較，觀察組患者的HAMA、HAMD、SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.01），表明集束化護(hù)理干預(yù)可改善腦卒中患者心理狀態(tài)。見表1。

表1 腦卒中患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理后1個月心理特征比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者NHP評分比較 兩組腦卒中患者NHP比較，觀察組睡眠、疼痛、精力、軀體和社交活動得分顯著低于對照組（t=3.40～5.96，P＜0.01），表明觀察組生活質(zhì)量顯著改善。見表2。

表2 兩組患者NHP評分比較［分，（x±s）］

3 討論

3.1 腦卒中康復(fù)的特點 腦卒中患者以中老年多見，常具有不同程度意識和運動功能障礙，臥床時間長，肢體活動受限，局部組織長期受壓，因此極易誘發(fā)便秘、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥。大多數(shù)患者伴有吞咽困難，飲食不調(diào)，免疫力下降也是各種并發(fā)癥的重要誘導(dǎo)因素?；颊甙l(fā)病前后生理功能的巨大落差，對治療的迫切期望與康復(fù)過程的緩慢以及擔(dān)心殘疾在生活上和經(jīng)濟(jì)上帶來的巨大負(fù)擔(dān)，易引發(fā)悲觀、焦躁、抑郁等不良情緒，對康復(fù)過程不利。同時，患者家屬面對長期高強度的照顧工作，如不能較快適應(yīng)并作相應(yīng)調(diào)整或?qū)で笾С?，也易引發(fā)心理問題，成為健康隱患，并反作用于患者，對預(yù)后和康復(fù)產(chǎn)生不良影響。

3.2 集束化護(hù)理干預(yù) 集束化護(hù)理由美國健康研究所提出，旨在針對某一問題，通過集合一系列有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施，并在實踐中持續(xù)優(yōu)化，最終對患者結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響，最早應(yīng)用在危重癥醫(yī)療，近年來被逐步推廣應(yīng)用于其他臨床專業(yè)的護(hù)理中，該方法將政策和指南轉(zhuǎn)化為具體的實施方案，將分散的方法系統(tǒng)化，使護(hù)理模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗主義向科學(xué)性、規(guī)范性方向發(fā)展，能有效提高護(hù)理效率，提升護(hù)理質(zhì)量，最終促進(jìn)患者滿意度。

3.3 集束化護(hù)理在本研究中的應(yīng)用體會及效果分析 針對腦卒中患者的康復(fù)特點，本研究制定了集束化護(hù)理策略，成立多學(xué)科專業(yè)人員組成的小組，在合理時間對患者進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，做好康復(fù)知識的普及，幫助患者及家屬正確認(rèn)識疾病和預(yù)后，科學(xué)鍛煉，適時加強心理干預(yù)，為康復(fù)過程創(chuàng)造良好環(huán)境。

本資料結(jié)果表明，集束化護(hù)理干預(yù)可顯著改善腦卒中患者精力、疼痛、睡眠、社交活動、軀體活動（P＜0.01），降低腦卒中并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.01），表明集束化護(hù)理干預(yù)可有效改善患者生理功能，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。集束化護(hù)理干預(yù)1個月后觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組（P＜0.01）；觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.01），表明集束化護(hù)理干預(yù)可顯著改善腦卒中患者的心理狀態(tài)。

集束化護(hù)理干預(yù)小組成員在護(hù)理策略實施前須經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并通過考核，在實施過程中有效監(jiān)督成員工作依從性和執(zhí)行力，是每項措施完整、準(zhǔn)確、持續(xù)實施的保證。集束化護(hù)理干預(yù)在我國應(yīng)用起步相對較晚，目前尚存在較多不足，需不斷完善，以便在臨床工作中更好地推廣和應(yīng)用。