宋彥 應(yīng)弋陽 李炎

骨科住院患者大多需要手術(shù)治療，較多為開放性損傷，且急診手術(shù)較多，因此骨科住院患者手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）在臨床中并不少見，為骨科術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦感染常需要長(zhǎng)期、反復(fù)住院，多次手術(shù)，不但增加患者的治療費(fèi)用與心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。金黃色葡萄球菌（SA）作為骨科手術(shù)部位感染的常見致病菌，其致病力強(qiáng)，傳播速度快，常呈現(xiàn)多重耐藥，給臨床治療帶來較大難題。為了解骨科患者SA感染的情況，作者現(xiàn)對(duì)骨科手術(shù)患者的金黃色葡萄球菌的分離結(jié)果及耐藥性進(jìn)行對(duì)比性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 來自本院骨科2015年1月至2017年12月住院患者手術(shù)部位細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本（創(chuàng)面分泌物、穿刺液、壞死組織等）。其中骨科住院患者手術(shù)部位分離病原菌分別為192、214和313株（剔除重復(fù)菌株）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司VITEK 2微生物全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀（簡(jiǎn)稱VITEK 2）及配套卡片；分離培養(yǎng)基哥倫比亞血瓊脂平板和藥敏培養(yǎng)基MH瓊脂平板為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)；藥敏紙片為英國Oxiod公司生產(chǎn)。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏 常規(guī)培養(yǎng)分純后用VITEK 2和配套革蘭氏陽性卡片進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株的篩選利用VITEK 2自動(dòng)檢測(cè)并經(jīng)頭孢西丁紙片法確認(rèn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI2015標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。三年間細(xì)菌的分離率和耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三年間SA和MRSA分離情況比較 見表1。

表1 三年間SA和MRSA分離情況比較［n（%）］

2.2 三年間SA對(duì)抗菌藥物耐藥率比較 見表2。

表2 三年間SA對(duì)抗菌藥物耐藥率比較［n（%）］

3 討論

SSI是骨科手術(shù)后最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不但會(huì)增加患者的住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者還會(huì)影響患者肢體功能，增加致殘率與病死率。目前已經(jīng)明確，引起骨科SSI有多方面的因素，且較復(fù)雜。其中，SA引起的骨科SSI是臨床最常見的原因。SA廣泛存在于自然界和人體的皮膚、鼻咽、腸道中，是發(fā)生院內(nèi)感染的重要致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，容易經(jīng)破損的皮膚和黏膜侵入人體，同時(shí)也常引起骨科手術(shù)部位的感染和定植。近年來隨著青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，一度造成了SA耐藥率的急劇增高［1］，甚至還出現(xiàn)了耐萬古霉素SA［2-3］，給臨床抗感染的治療帶來了較多困難。

本資料對(duì)醫(yī)院骨科過去三年SA引起的SSI，以及病原菌的檢出和耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示三年間SA的檢出并無明顯差異，但MRSA的構(gòu)成呈下降趨勢(shì)，這也和全國耐藥檢測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)的結(jié)果一致［4］，這可能是由于近年來全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)細(xì)菌耐藥問題日趨重視，隨著手衛(wèi)生、MRSA患者隔離以及抗菌藥物合理化使用等措施的實(shí)施和推廣，MRSA的防控也逐見成效。但骨科SSI 52.5%的MRSA檢出率還是明顯高出35.3%的全國平均水平［4］，究其原因可能與骨科手術(shù)和病原菌的特點(diǎn)相關(guān)。骨科手術(shù)類型較多，如內(nèi)固定、置換術(shù)和人工假肢等的使用會(huì)增加以SA為代表的菌群的反復(fù)感染和定植，從而在抗菌藥物反復(fù)使用的過程中不斷的誘發(fā)其耐藥性產(chǎn)生。此外，三年間SA對(duì)苯唑西林、環(huán)丙沙星、莫西沙星和左氧氟沙星的耐藥率雖呈下降趨勢(shì)，但其耐藥率仍＞50%，因而在懷疑SA引起的SSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性的選擇此類抗菌藥物，仍存在較大的治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。但萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等具有較高敏感性，可以作為嚴(yán)重和反復(fù)感染的選擇用藥。

SA為代表的細(xì)菌易粘附于內(nèi)置物上形成生物膜［5］，因生物膜內(nèi)低氧和低葡萄糖，細(xì)菌在生物膜內(nèi)處于靜止期。體外研究［6］發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)細(xì)菌具有最小殺菌濃度（MBC），MBC在靜止期較對(duì)數(shù)形成期明顯升高。高的靜態(tài)MBC和粘附于表面的細(xì)菌效果不佳，預(yù)示抗菌藥物治療內(nèi)置物相關(guān)感染的失敗。此外，一些細(xì)菌亞群聚居于生物膜深部，此時(shí)細(xì)菌的代謝可降至一定水平，導(dǎo)致抗菌藥物療效甚微。治療內(nèi)置物相關(guān)感染應(yīng)考慮到此類特點(diǎn)。內(nèi)置物周圍感染抗菌藥物治療方法已有報(bào)道［7］。若充分考慮到導(dǎo)致治療失敗的各種因素，使用合適的抗菌藥物，很多內(nèi)置物周圍感染可以在保留內(nèi)置物的情況下治愈。

綜上所述，骨科手術(shù)部位感染的影響因素多且復(fù)雜，以SA為代表細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性有較大差異，應(yīng)該嚴(yán)格按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物，動(dòng)態(tài)觀察細(xì)菌分布及耐藥率的變遷，為臨床治療和經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)。此外，臨床SA具有較高的同源性［5］。因此，應(yīng)該繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行洗手、消毒和隔離等基本制度，以預(yù)防和減少交叉感染的出現(xiàn)。